CATATAN PENDOKUMENTASIAN SOAP
Kunjungan Nifas (KF-3) 2 minggu setelah persalinan
Hari/tanggal : 13 April 2015
S : Ibu mengatakan bernama Ny. S umur 32 tahun. Ibu mengatakan melahirkan
anak ketiga jenis kelamin laki-laki lahir secara spontan pervaginam, BB :
3600 gram.
O : Tanggal persalinan : 29 Maret 2015
Lochea alba
TFU tidak teraba diatas symphisis
Pemeriksaan TTV :
TD : 100/80 mmHg
Pols : 76 x/m
RR : 24 x/m
Temp : 36,7 °C
Payudara :
Putting susu : menonjol
Massa : tidak ada
Pengeluaran : asi matur
A : Diagnosa : Ny. S umur 32 tahun P2 A1 post partum 2 minggu.
1. Data Dasar
a. K/U ibu : baik
b. Lochea alba
c. TFU tidak teraba diatas symphisis
d. TTV
TD : 100/80 mmHg
Pols : 76 x/m
RR : 24 x/m
Temp : 36,7 °C
120
121
e. Payudara
Putting susu : menonjol
Massa : tidak ada
Pengeluaran : asi matur
2. Masalah : tidak ada
3. Kebutuhan : nutrisi dan KIE
P : Perencanaan
1. Beritahu kondisi ibu saat ini
2. Pastikan involusi uterus berjalan dengan normal
3. Nilai adanya tanda-tanda demam, infeksi atau perdarahan abnormal
4. Pastikan ibu untuk mendapatkan cukup makanan, cairan dan istirahat
5. Pastikan ibu menyusui dengan baik dan tidak memperlihatkan tanda-
tanda penyulit
6. Beritahu ibu tentang cara menjaga personal hygine.
7. Berikan konseling pada ibu mengenal asuhan pada bayi, menjaga bayi
tetap hangat dan merawat bayi sehari-hari
Pelaksanaan
1. Memberitahu bu kondisinya saat ini :
K/U ibu : baik
Lochea alba
TFU tidak teraba diatas symphisis
TTV
TD : 100/80 mmHg
Pols : 76 x/m
RR : 24 x/m
Temp : 36,7 °C
Payudara
Putting susu : menonjol
Massa : tidak ada
Pengeluaran : asi matur
122
2. Memastikan involusi uterus berjalan dengan normal
3. Menilai adanya tanda-tanda demam, infeksi atau perdarahan abnormal :
keadaan umum ibu baik dan tidak ada tanda-tanda demam, infeksi atau
perdarahan abnormal. Perdarahan/ pengeluaran pervaginam ibu yaitu
pengeluaran lokhea alba (cairan putih).
4. Memastikan ibu untuk mendapatkan cukup makanan, cairan dan istirahat,
yaitu :
a. Anjurkan ibu untuk memenuhi kebutuhan akan gizi sebagai berikut:
1) Mengkonsumsi makanan tambahan, kurang lebih 500 kalori
tiap hari
2) Makan dengan diet gizi seimbang untuk memenuhi kebutuhan
karbohidrat, protein, lemak, vitamin, dan mineral
3) Minum air minimal sebanyak 8 gelas/hari.
b. Anjurkan ibu untuk beristirahat cukup untuk mencegah kelelahan
yang berlebihan
c. Sarankan ia untuk kembali ke kegiatan-kegiatan rumah tangga biasa
perlahan-lahan, serta untuk tidur siang atau beristirahat selagi bayi
tidur
5. Memastikan ibu menyusui dengan baik dan tidak memperlihatkan tanda-
tanda penyulit :
a. Anjurkan ibu menyusui bayinya secara on demand
b. Memotivasi ibu agar selalu memberikan ASInya tanpa diselingi
makanan tambahan yang lain.
c. Menjelaskan kapada ibu tentang tanda-tanda penyulit seperti :
1) Perdarahan dan pengeluaran abnormal.
2) Sakit daerah perut atau punggung.
3) Bengkak pada ekstremitas.
4) Demam/muntah/sakit pada saat BAK.
5) Sakit kepala terus–menerus/penglihatan kabur/nyeri ulu hati.
6) Perubahan pada payudara : payudara berubah menjadi merah,
panas dan terasa sakit.
7) Kehilangan nafsu makan dalam waktu lama.
123
8) Rasa sakit/nyeri, kemerahan, panas disertai dengan area pada betis
keras.
9) Depresi postpartum : perasaan sedih/tidak mampu mengasuh
bayinya sendiri, perasaan letih, nafas terengah – rengah.
6. Memberitahu ibu tentang cara menjaga personal hygine :
a. Kebersihan mandi 2 x sehari.
b. Saat setelah BAK / BAB mencuci vulva hingga bersih dari depan ke
belakang.
c. Mengganti pembalut bila penuh atau 2 – 3 x sehari.
7. Memberikan konseling pada ibu mengenal asuhan pada bayi, menjaga
bayi tetap hangat dan merawat bayi sehari-hari :
a. Mengganti popok bayi bila basah atau kotor.
b. Keringkan bayi samapi benar-benar bersih dan kering.
c. Pakaikan baju, celana, sarung tangan, sarung kaki dan bungkus bayi
dengan selimut atau kain kering serta pakaikan topi agar tetap hangat.
d. Tempatkan bayi diruangan yang hangat dan bersih.
Evaluasi
1. Kondisi ibu dalam keadaan sehat
2. Involusi uterus ibu berjalan dengan normal, yaitu dengan melihat tinggi
fundus uteri : tidak teraba diatas symphisis.
3. Keadaan ibu baik dan ibu tidak mengalami tanda-tanda demam, infeksi
atau perdarahan abnormal
4. Ibu bersedia untuk makan makanan yang bergizi, memenuhi cairan dan
istirahat yang cukup
5. Ibu telah menyusui dengan baik dan tidak mengalami tanda-tnda penyulit
yang telah dijelaskan.
6. Ibu bersedia untuk menjaga personal hygiene.
7. Ibu mengerti tentang asuhan pada bayi dan bersedia melakukannya.
