Instrumen Manajemen Keperawatan

IV. KAJIAN SITUASI (MATERIAL)

LEMBAR OBSERVASI SARANA DAN PRASARANA

A. Untuk Petugas Kesehatan

Di ruangan Keadaan
No Sarana dan Prasarana Keterangan
Ada Tidak Layak Tidak
1 Nurse Station
2 Meja Dan Kursi
3 Alat Tulis Kerja
4 Tempat Istirahat Perawat
5 Tempat Istirahat Dokter
6 Tempat Untuk Sholat
7 Kamar Ganti
8 Ruang Ganti Perawat
9 Telpon Ruangan
Form Inventaris Alat Tiap
10
Ruangan
11 Ruang Kepala Ruangan
12 Wastafel
13 Loker Perawat
Lemari Dokumentasi
14
Keperawatan

B. Untuk Pasien

Di ruangan Keadaan
No Sarana dan Prasarana Keterangan
Ada Tidak Layak Tidak
1 Luas Kamar
2 Tempat Tidur
3 Bedside Monitor
4 Alat Tenun
5 Identitas Pasien
Master Tabel Pasien di Nurse
6
Station
7 Identitas Pasien Diluar Kamar
8 Standar Infus
9 Kamar Mandi
10 Keranjang Obat
11 Tutup Sampiran Per Pasien
12 Alat Panggil Perawat (Bell)
13 Pispot
14 Kursi Dan Meja Pasien
15 Lemari Pasien
16 Jam Dinding
17 Televisi
18 Ruang Tunggu Keluarga
19 Denah Ruangan
20 Papan Media Informasi
21 Handscrub

C. Alat Medis Kesehatan

Standar Jumlah Kondisi

No Nama Barang Yang Rusak Rusak Keterangan
Depkes RS Baik
Ada Sedang Berat
1 Bedside Monitor
2 Defibrilator
3 Sumber Oksigan
4 Suction Pump
5 Laringoskop
6 Pipa ETT
7 Infus Pump
8 Syringe Pump
9 Alat Transfortasi
10 Bak Injeksi
11 Baki Tindakan
12 Bengkok
13 Gelas Ukur
14 Kom Alkohol Besar
Korentang +
15
Tempat
16 Lampu Sorot
17 Lemari Obat
18 Penlight
19 Pispot Plastik
20 Pispot Stainless
21 Reflex Hamer
22 Regulator Central
23 Standar Infus Pump
24 Standar Infus Roda
Standar Infus
25
Tempat Tidur
26 Stetoskop
27 Talang Keramas
28 Spigmomanometer
29 Gunting Perban
30 Termometer
31 Timbangan Dewasa
32 Tongue Spatel
33 Torniquet
34 Trolley EKG
35 Trolley Emergency
36 Trolley Obat
Trolley Oksigen
37
Kecil
38 Trolley Tindakan
39 Waskom Mandi
40 EKG
41 Glukotest
42 Resusitator Dewasa
43 Trombol Kasa Kecil

D. Alat Tenun

Standar Jumlah Kondisi

No Nama Barang yang Rusak Rusak Keterangan
Depkes RS Baik
ada sedang Berat
1 Seprei
2 Stik Laken
3 Selimut
4 Sarung Bantal
5 Perlak Oskar Besar

E. Alat Mebel, Air, dan Elektronik

Standar Jumlah Kondisi

No Nama Barang yang Rusak Rusak Keterangan
Depkes RS Baik
ada sedang Berat
1 AC
2 Bed manual
3 Dispenser
4 Jam dinding
5 Kulkas
6 Komputer
7 Kursi Lipat
8 Kursi Roda
9 Lemari Alat Tenun
10 Lemari Alkes
11 Lemari Loker
12 Meja Nurse Station
13 Papan Pengumuman
Papan White Board
14
Besar
Papan White Board
15
Kecil
Tempat sampah
16
medis
Tempat Sampah Non
17
Medis
18 Telepone
19 Printer
20 Rak Sepatu
21 Rak Pispot
22 Rak Waskom

F. Dokumentasi

Standar Kondisi
Jumlah
No Nama Barang Tidak Keterangan
Depkes RS yang ada Sesuai
Sesuai
Formulir Pengkajian
1
Awal
Formulir Rencana
2
Keperawatan
Formulir Catatan
3
Perkembangan Pasien
4 Formulir Observasi
5 Resume Keperawatan
Formulir Catatan
6
Pengobatan
Formulir Medik
7
Lengkap
 Formulir Laboratorium
8
Lengkap
9 Formulir Rontgen
Formulir Permintaan
10
Darah
Formulir Keterangan
11
Kematian
12 Resep

Pertanyaan Tambahan:

1. Apakah peralatan medis yang tersedia, sering dilakukan kalibrasi (pengaturan ulang)?
o Ya
o Tidak
2. Alat-alat apasaja yang biasanya dikalibrasi ?
Sebutkan,
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………..
3. Jika Ya, berapa kali dalam setahun ?
Jelaskan,
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………….
4. Jika tidak, mengapa tidak dilakukan kalibrasi ?
Jelaskan,
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………
 LEMBAR OBSERVASI (CHECK LIST)
STANDAR KELAYAKAN RUANG RAWAT INAP
MENURUT KEMENKES 2012

No. Pernyataan Ya Tidak

1 Lokasi ruang rawat inap terletak di ruang yang tenang,

aman, dan nyaman

2 Letak ruang rawat inap mudah untuk diakses

3 Ruang rawat inap jauh dari tempat pembuangan kotoran,
bising, dan generator

4 Akses pencapaian ke setiap blok/ruangan dapat dicapai

dengan mudah

5 Sirkulasinya dibuat secara linier/lurus (memanjang),

sirkulasi udara baik (udara masuk dan keluar)

6 Kebutuhan ruang rawat inap sesuai dengan kebutuhan

pasien

7 Sinar matahari dapat masuk ke dalam ruangan

8 Alur petugas dan pengunjung dipisah
9 Terdapat ruangan-ruangan dengan ketentuan:
a. Ruang perawatan
- VIP
- Kelas 1
- Kelas 2
- Kelas 3
b. Ruang pos perawat
c. Ruang konsultasi
d. Ruang tindakan
e. Ruang administrasi
f. Ruang dokter
g. Ruang perawat
h. Ruang loker
i. Ruang kepala rawat inap
j. Ruang linen bersih dan kotor
k. Spoelhoek
l. Kamar mandi
m. Pantry
n. Ruang CS
o. Gudang

10 Ruang isolasi atau infeksius dipisah

11 Ruang dengan pasien pasien yang mengalami luka
ganggren, decubitus, nekrotik dipisah

12 Lokasi pos perawat dekat dengan ruangan pasien, sehingga

mudah pengawasan

13 Lantai kuat, rata, dan tidak bergelombang

14 Jenis lantai berupa keramik yang tidak berongga

15 Langit-langit rapat, kuat, dan tidak berdebu (kotor)
16 Pintu masuk ruang rawat inap, pintu ganda dengan ukuran
masing-masing dengan lebar 90 cm dan 40 cm. Pada sisi
pintu dengan lebar 90 cm, dilengkapi dengan kaca jendela
pengintai (observation glass)

17 Pintu masuk ke kamar mandi umum, minimal lebarnya 85

cm

18 Terdapat 1 kamar mandi berukuran lebar 90 cm di setiap

kamar pasien

19 Toilet atau kamar kecil umum memiliki ruang gerak yang

cukup untuk masuk dan keluar pengguna kursi roda.

20 Toilet atau kamar kecil dilengkapi dengan pegangan

rambat (handrail) yang memiliki posisi dan ketinggian
disesuaikan dengan pengguna kursi roda dan penyandang
cacat yang lain.

21 Letak kertas tissu, air, kran air atau pancuran (shower) dan
perlengkapan-perlengkapan seperti tempat sabun dan
pengering tangan dipasang sedemikian hingga mudah
digunakan oleh orang yang memiliki keterbatasan
keterbatasan fisik dan bisa dijangkau pengguna kursi roda

22 Bahan dan penyelesaian lantai harus tidak licin. Lantai

tidak boleh menggenangkan air buangan

23 Pada tempat-tempat yang mudah dicapai, seperti pada

daerah pintu masuk, disarankan untuk menyediakan
tombol bunyi darurat (emergency sound button) bila
sewaktu-waktu terjadi sesuatu yang tidak diharapkan.

24 Jendela dapat mengoptimalkan terjadinya pertukaran udara

dari dalam ruangan ke luar ruangan

25 Terdapatnya APAR di ruangan rawat inap

26 Terdapatnya alat pemadam ruangan otomatis jika terjadi
kebakaran di ruang rawat inap
27 Kabel listrik dari peralatan yang dipasang di langit-langit
yang bisa digerakkan, harus dilindungi terhadap belokan
yang berulang-ulang sepanjang track

28 Kotak kontak listrik dipasang + 1,2 m) di atas permukaan

lantai, dan harus dari jenis tahan ledakan

29 Peralatan jinjing (portabel), harus segera diuji dan

dilengkapi dengan sistem yang benar sebelum digunakan

30 Segera menghentikan pemakaian dan melaporkan apabila

ada peralatan listrik yang tidak benar.

31 Vakum, udara tekan medik dan oksigen disalurkan dengan

pemipaan ke ruang Ruang rawat inap. Outlet-outletnya
dipasang pada bed-head pasien. Pada ruang perawatan
minimal dilengkapi 1 (satu) outlet oksigen tiap tempat tidur
pasien, sedangkan pada ruang tindakan dilengkapi minimal
1 (satu) outlet oksigen, 1 (satu) outlet vakum dan 1 (satu)
outlet udara tekan medik pada bed-head

32 Ruang rawat inap mempunyai ventilasi alami dan/atau

ventilasi mekanik/ buatan

33 Ventilasi mekanik/buatan disediakan jika ventilasi alami

tidak dapat memenuhi syarat

34 Pencahayaan buatan yang digunakan untuk pencahayaan

darurat harus dipasang pada bangunan Ruang rawat inap
dengan fungsi tertentu, serta dapat bekerja secara otomatis
dan mempunyai tingkat pencahayaan yang cukup untuk
evakuasi yang aman

35 Pencahayaan umum disediakan dengan lampu yang

dipasang di langit-langit

36 Sistem air bersih direncanakan dan dipasang dengan

mempertimbangkan sumber air bersih dan sistem
distribusinya

37 Fasilitas penampungan diwujudkan dalam bentuk

penyediaan tempat penampungan kotoran dan sampah pada
bangunan ruang rawat inap, yang diperhitungkan
berdasarkan fungsi bangunan, jumlah penghuni, dan
volume kotoran dan sampah
38 Terdapat tempat safety box
39 Terdapat tempat pembuangan sampah medis (jarum,
plebot, limbah farmasi, dan sitotoksik) dan non-medis

40 Saluran pembuangan air lancer

41 Temperatur ruangan sekitar 20oC sampai 26oC
42 Arah bukaan daun pintu dalam suatu ruangan
dipertimbangkan berdasarkan fungsi ruang dan aspek
keselamatan. Terkait dengan sarana keselamatan pada
bangunan rumah sakit, maka pintu ruang perawatan
disarankan membuka keluar, dengan tanpa mengganggu
akses pengguna koridor

43 Ketentuan lebih lanjut mengenai tata cara perencanaan,

pemasangan, dan pemeliharaan lift, mengikuti pedoman
dan standar teknis yang berlaku

45 Rumah sakit menyediakan dan memelihara peralatan

khusus untuk memproteksi seseorang terhadap ancaman
bahaya kebakaran atau asa

46 Terdapat helm untuk keselamatan rumah sakit terhadap

bencana (kebakaran, gempa, bom, penculikan)

47 Fasilitas dan aksesibilitas sebagaimana dimaksud meliputi

toilet, telepon umum, jalur pemandu, rambu dan marka,
pintu, tangga, dan lift bagi penyandang cacat dan lanjut
usia

48 Terdapat adanya petunjuk arah