BAGIAN 1 ASSESMENT

A. Anamnesis

1. Identitas pasien

Nama : Tn. D No Med. Rec : 905356

Umur : 51 tahun Ruang : VIII/Kamar III/Kelas 3
Jenis kelamin : Laki-laki Tanggal masuk : 06 Februari 2016,
rujukan dari RS Sekar Kamulyan
Pekerjaan : Tani Alamat : Dusun Cicadas, RT
02/RW07, Kelurahan/Kecamatan
Gardujaya Panawangan Kabupaten Jawa
Barat, Ciamis
Pendidikan : SD Diagnosa : Obstruksi Jaundice de
Susp Choledocolithiasis (Batu Empedu)
Agama : Islam

2. Riwayat penyakit
Keluhan utama Merasakan nyeri pada seluruh bagian perut
terutama sebelah kanan dan bawah sejak ± 5
hari SMRS
Riwayat penyakit dulu Tidak ada
Riwayat peyakit sekarang Tidak ada
Riwayat penyakit keluarga Tidak ada

3. Riwayat gizi
Aktifitas fisik Setiap hari bekerja di sawah, tidak suka
olahraga
Alergi makanan Tidak ada alergi makanan
Masalah gastrointestinal Sulit mengunyah makanan karena gigi banyak
yang berlubang
Riwayat/pola makan  Riwayat makan sebelum sakit : suka makan
makanan yang digoreng, jarang konsumsi
buah dan sayur
 Kebiasaan makan sebelum masuk RS : >3x
makan
 Makan utama 3x/hari
Selingan 2x/hari
 Makanan pokok :
Nasi 3x/hari @100 gram
 Mie 1x/mgg @1 bgks
Tepung terigu 2x/hari @10
 Lauk hewani :
Telur 1x/mgg @50 gram
Ayam 1x/mgg @40 gram
Ikan 1x/mgg @40 gram
 Lauk nabati :
Tahu 1x/hari @110 gram
Tempe 1x/hari @50 gram
 Sayuran :
Saosin 1x/mgg @100 gr
 Buah :
Pisang 1x/mgg @50gr
Mangga 1x/mgg @90 gr
Papaya 1x/mgg @1190 gr
 Minuman : -
Kesimpulan :

Tn.D dirujuk dari RS Sekar Kamulyan ke RS Gunung Jati Cirebon pada

tanggal 06 Februari 2016. Tn. D berumur 51 tahun dengan diagnosis medis Obstruksi
Jundice de Sp Choledocolithiasis dengan sosial ekonomi menengah ke bawah.
Dengan keluhan yang dirasakan yaitu nyeri perut pada bagian kanan bawah sejak ± 5
hari SMRS. Pola makan Tn.D yaitu 3x makan utama dan 2x selingan.

B. Antropometri
 Estimasi TB berdasarkan panjang depa (Demispan)
TB Laki-laki = (1,40 x panjang depa(cm)) + 57,8
= (1,40 x 81) + 57,8
= 171,2 cm
 Estimasi BB menurut LLA :
LILA
= x (TB-100)
26,3
21,1
= 26,3 x (171,2 - 100)

= 57,12 kg
 Berat Badan Ideal
= TB – 100
 = 171,2 – 100 = 71,2 kg
 Perhitungan status gizi berdasarkan LLA
LLA pengukuran = 21,1 cm
(LLA Pengukuran)
LLA = x100%
LLA standar
21,1
= 32,1 x100%

= 65,73% (Gizi Buruk)

Kesimpulan :
Dari penentuan penentuan status gizi berdasarkan LLA diatas, dapat disimpulkan
bahwa status gizi pasien yaitu buruk.
C. Pemeriksaan Laboratorium
Hasil pemeriksaan data laboratorium pada tanggal 06 Februari 2016 :
Pemeriksaan Nilai normal Hasil Keterangan
HGB 12.0 - 18.0 9,8 Rendah
HCT 37.0 - 54.0 27,3% Rendah
PLT 150 – 400 113 x 10^3 u/L Rendah
Albumin 3,8 - 4,4 d/dL 2,07 g/dL Rendah
Bilirubin-I <0,75 mg/dL 1,66 mg/dL Tinggi
Bilirubin-D <0,25 mg/dL 5,57 mg/dL Tinggi
Bilirubin-T <1 mg/dL 7,17 mg/dL Tinggi
SGOT <37 U/I 101 U/I Tinggi
SGPT <40 U/I 70 U/I Tinggi
Kesimpulan :

Berdasarkan hasil pemeriksaan nilai laboratorium, kadar Bilirubin-I,

Bilirubin-D, dan Bilirubin-T tinggi yang menunjukkan adanya batu empedu.
Sedangkan kadar SGOT dan SGPT yang tinggi menunjukkan adanya gangguan
fungsi hati. Kadar HGB dan HCT yang rendah menunjukkan pasien mengalamai
anemia. Kadar PLT yang rendah menunjukkan adanya infeksi dan kadar albumin
yang rendah menunjukkan adanya atrofi pankreas.

Data penunjang

USG Tampak dilatasi duktus bilians intrapopatik

D. Pemeriksaan Fisik Klinik
1. Fisik
 Sakit perut disebelah kanan dan bawah
 Tidak nafsu makan
 Lemas
2. Klinik
Pemeriksaan Nilai normal Hasil Keterangan
Tekanan darah 130/90 mmHg 120/70 mmHg Rendah
Nadi 80-100 x/menit 78x/menit Rendah
Suhu 36 – 37oC 37,4oC Tinggi
Kesimpulan :
Berdasarkan hasil pemeriksaan fisik klinik, menunjukkan tekanan darah
rendah. Nadi dibawah batas normal (sedikit rendah) menunjukkan pasien tidak sehat.
Suhu tubuh yang tinggi menunjukkan adanya infeksi.
E. Dietary History
1. Kualitatif
 Tn. D jarang konsumsi sayur dan buah
 Sering konsumsi makanan yang digoreng
 Kebiasaan makan >3x sehari
 Merokok satu bungkus dalam sehari
2. Kuantitatif
a. Kebiasaan makan SMRS
Frekuensi Berat
Bahan L
rata- E (kkal) P (gr) KH (gr)
makanan Hari Minggu (gr)
rata
Nasi 3x 300 300 6.3 0.3 121.8
Mie 1x 200 28.5 2.25 3.36 14.25
Tepung
2x 30
terigu 8.57 0.76 0.11 6.62
Ayam 1x 40 5.7 1.03 1.42 0
Telur 1x 55 7.85 1.004 0.90 0.05
Ikan 1x 50 7.14 1.21 0.32 0
Tahu 1x 110 110 8.58 5.06 1.76
Tempe 1x 50 50 9.15 2 6.35
 Pisang 1x 50 21.42 0.25 0.04 5.52
Mangga 1x 90 25.7 0.10 0.05 3.05
Pepaya 1x 190 27.4 0.13 0 3.34
Jumlah total 894.25 3.25 27.54 13.57
b. Hasil recall 24jam
Waktu Menu Bahan Berat E
P (gr) L (gr) KH (gr)
makanan (kkal)
Makan
Tidak makan
pagi
Bubur Bubur
Siang 50 36 0,6 0,1 8
beras beras
Ayam
Ayam 20 60,4 3,64 5 0
suwir
Minyak 2,5 22,5 0 2,5 0
Tempe Tempe
bumbu kedelai 30 44,7 5,49 1,2 3,81
merah murni
Minyak 2,5 22,5
Makan Bubur Bubur
50 36 0,6 0,1 8
malam beras beras
Tahu
Tahu 25 17 1,95 1,15 0,4
bistik
Minyak 2,5
Telur
Telur 50 81 6,4 5,75 0,35
rebus
Jumlah total 320,1 18,68 15,8 20,56
c. Perbandingan kebiasaan makan SMRS dengan kebutuhan
Energi (kkal) Protein (gr) Lemak (gr) Kh (gr)

Asupan
kebiasaan 894.25 3.25 27.54 13.57
makan SMRS

Kebutuhan 2127,90 79,79 47,28 319,18

% Asupan 42,02% 4,07% 58,24% 4,25%
Berdasarkan hasil perbandingan antara kebiasaan makan SMRS dengan

kebutuhan Tn. D, yaitu :

Zat gizi Hasil perbandingan Kategori

Energy 42,02% Defisit berat

 Protein 4,07% Defisit berat
Lemak 58,24% Defisit berat
Karbohidrat 4,25% Defisit berat
Kesimpulan :
Berdasarkan perbandingan antara SMRS dengan kebutuhan dinyatakan defisit
berat karena asupannya <70%.
d. Perbandingan Recall 24 jam dengan kebutuhan
Energi (kkal) Protein (gr) Lemak (gr) Kh (gr)

Asupan
kebiasaan 320,1 18,68 15,8 20,56
makan SMRS

Kebutuhan 2127,90 79,79 47,28 319,18

% Asupan 15,04% 2,3% 33,41% 6,44%
Berdasarkan hasil perbandingan dengan recall 24 jam dengan kebutuhan Tn.

D, yaitu :

Zat gizi Hasil perbandingan Kategori

Energy 15,04% Defisit berat

Protein 2,3% Defisit berat
Lemak 33,41% Defisit berat
Karbohidrat 6,44% Defisit berat
Kesimpulan :

Berdasarkan perbandingan antara recall 24 jam dengan kebutuhan dinyatakan

defisit berat karena asupannya <70%.

Kategori tingkat konsumsi menurut (Depkes, 1999) :

Diatas kebutuhan >120%

Normal 90-119%
Defisiensi ringan 80-89%
Defisiensi sedang 70-79%
Defisiensi berat <70%
 BAGIAN 2 DIAGNOSA GIZI

Domain Intake

Asupan energi, protein, lemak, dan karbohidrat inadekuat berkaitan dengan

tidak ada nafsu makan ditandai oleh hasil recall 24 jam untuk energi 15,04%, protein

2,3%, lemak 33,41%, dan karbohidrat 6,44% total kebutuhan.

Asupan serat inadekuat berkaitan dengan tidak suka konsumsi sayur dan buah

ditandai oleh konsumsi buah dan sayur hanya 1 kali dalam seminggu.

Domain Clinis

Perubahan nilai lab terkait gizi ( Bilirubin-I, Bilirubun – D, Bilirubin – T,

SGOT, SGPT, HGB, HCT, PLT dan Albumin) berkaitan dengan adanya peradangan

pada empedu ditandai oleh hasil lab Bilirubin – I (1,66 mg/dl), Bilirubin – D (5,57

mg/dl), Bilirubin – T (7,17 mg/dl), SGOT (101 U/I), SGPT (70 U/I), HGB ( 9,8 g/dl),

HCT (27%), PLT (113 x 10^3 u/L), dan albumin (2,07 g/dL)

Penurunan berat badan yang tidak diharapkan berkaitan dengan peningkatan

kebutuhan zat gizi karena metabolisme yag berlebihan akibat sakit dan kesulitan

mengunyah ditandai oleh status gizi berdasarkan LLA yaitu 65,73% (Gizi Buruk)

Domain Behavior

Pemilihan makanan yang salah berkaitan dengan kurangnya pengetahuan

terkait makanan dan gizi ditandai oleh tidak suka konsumsi sayur dan buah serta suka

konsumsi makanan yang di goreng-goreng.

 BAGIAN 3. INTERVESI GIZI
A. Terapi diet
Jenis diet : Diit Lemak Rendah dan TKTP Eks. Putih Telur

Bentuk makanan : Lunak

Cara pemberian : Oral

Frekuensi makan : 3 kali makan utama dan 2 kali selingan

B. Tujuan intervensi

 Memberikan makanan tinggi energi dan tinggi protein serta zat gizi yang

sesuai dkebutuhan untuk mencegah dan mengurangi kerusakan jaringan tubuh

 Menghindari makanan yang banyak mengandung gas

 Mengatasi malabsorbsi lemak

 Mengupayakan status gizi pasien segera kembali normal untuk mempercepat

proses penyembuhan dan meningkatkan daya tahan tubuh

 Menjaga keseimbangan elektrolit atau cairan

 Memperbaiki pola dan kebiasan makan

 Mencegah terjadinya komplikasi penyakit

 Mencapai nilai kadar albumin mendekati normal

 Mencapai nilai tekanan darah normal

 Meningkatkan pengetahuan tentang makanan dan gizi terkait pemilihan

makanan yang sesuai

C. Prinsip dan syarat diet

 Energi diberikan sesuai kebutuhan yaitu 2127,90 kkal

 Protein tinggi, yaitu 79,79 gram

  Karbohidrat tinggi yaitu 319,18 gram

 Lemak cukup, yaitu 47,28 gram

 Memberikan makanan yang mengandung tinggi albumin

 Makanan dalam bentuk mudah dicerna dan menghindari makanan yang

mengandung gas yang menyebabkan kembung

 Rendah serat

D. Perhitungan kebutuhan gizi

Rumus BMR (Basal Metabolism Rate)

 BMR untuk laki-laki = 1,0 x 24 jam x 71,2 = 1708,8 kkal

 Koreksi tidur = 10% x 7 jam x 71,2 = 49,8 kkal +

= 1758,6 kkal

 Aktivitas = 10% x 1758,6 = 175,86 kkal +

1934,46 kkal

 SDA = 10% x 1934,46 = 193,44 +

= 2127, 90 kkal

 Kebutuhan protein = 15% x 2127,90 : 4

= 79,79 gram

 Kebutuhan lemak = 20% x 2127,90 : 9

= 47,28 gram

 Kebutuhan karbohidrat = 60% x 2127,90 : 4

= 319,18 gram
 BAGIAN 4. MONITORING DAN EVALUASI

Anamnesis Target
Antropometri Mencapai BB/status gizi normal

Biokimia Mencapai kadar bilirubin, SGOT, SGPT, HGB,

HCT, PLT, dan albumin mendekati normal

Fisik dan klinik  Keluhan berkurang

 Mencapai nilai normal tekanan darah

Asupan zat gizi  Meningkatkan asupan makan minimal 90% dari

kebutuhan