PEMERINTAH KOTA SAMARINDA
DINAS KESEHATAN
JALAN MILONO NO. 01 TELP. 0541 – 735660, 743822, Fax. (0541) 737606
SAMARINDA - KALIMANTAN TIMUR
KEGIATAN : BERITA ACARA PEMBAYAR
Nomor :
PENYEDIAAN BIAYA OPERASIONAL PUSKESMAS RAWAT JALAN SUNGAI KAPIH
PEKERJAAN : Tanggal :
Penyediaan Alat Listrik & Elektronik, Peralatan Kebersihan & Bahan
Pembersih, Cinderamata Dokter Kecil, Barang Printer, Barang Mouse,
Barang UPS, Barang Penunjuk Waktu dan Barang Untuk Hadiah Kegiatan
Perlombaan/ Gebyar
LOKASI :
Kota Samarinda
Pada Hari ini Tanggal Bulan Tahun Dua Ribu Tujuh Belas,
kami yang bertanda tangan dibawah ini :
1 Nama : dr. H. Slamet Soebagio, MM
NIP : 19661228 199803 1 005
Jabatan : Kuasa Pengguna Anggaran
Alamat : Jl. Milono No.01 Samarinda
Berdasarkan Surat Keputusan Walikota Samarinda Nomor : 994/063/HK-KS/II/2017 Tanggal 20 Februari 2017,
Tentang Pengangkatan Pengguna Anggaran, Kuasa Pengguna Anggaran, Bendahara Penerima Pembantu dan
Bendahara Pengeluaran pada Dinas Kesehatan Kota Samarinda
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
2 Nama : Indrawati Jaya
Toko : CV. Prega Lestari
Jabatan : Pemilik
Alamat : Jl. Bhayangkara No.58 RT.5 Dadi Mulya, Samarinda
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Perusahaan tersebut diatas, yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.
Dengan ini menyatakan sebagai berikut:
A Berdasarkan :
1. No. dan Tgl DPA-DPPA-SKPD
Nomor : [Link].[Link]
Tanggal : 09 Februari 2017
2. Surat Pesanan/Surat Perintah Kerja (SP/SPK)
a). Nomor : 900/04/Keu-I/30.22/IV/2017
Tanggal : 03 April 2017
b). Nilai SP/SPK : Rp30.636.000,00
c). Uraian Pekerjaan : Penyediaan Alat Listrik & Elektronik, Peralatan Kebersihan & Bahan
Pembersih, Cinderamata Dokter Kecil, Barang Printer, Barang Mouse,
Barang UPS, Barang Penunjuk Waktu dan Barang Untuk Hadiah Kegiatan
Perlombaan/ Gebyar
d). Lokasi : Kota Samarinda
B Pembayaran :
Sesuai dengan ketentuan yang berlaku, maka PIHAK KEDUA berhak menerima pembayaran Termin I dari nilai SPB atau seb
Rp21,143,000.00 dari PIHAK PERTAMA dengan rincian sebagai berikut:
Perhitungan pembayaran
1 Nilai Pekerjaan (BAP) sd saat ini (net) : Rp 21,143,000.00
2 Nilai Pekerjaan (BAP) yang lalu (net) : -
3 Nilai Pekerjaan (BAP) ini (net) : Rp 21,143,000.00
4 Jumlah Pembayaran BAP ini (Netto) Rp 21,143,000.00
PPN 10 % : Rp 1,922,091.00
Jumlah Pembayaran BAP ini : Rp 21,143,000.00
5 Rekapitulasi Pembayaran Kontrak :
Nilai Kontrak Rp 30,636,000.00
Pembayaran BAP ini Rp 21,143,000.00
Total Pembayaran s/d BAP yang lalu Rp 21,143,000.00
Sisa Kontrak Rp 9,493,000.00
6 Terbilang : Tiga Puluh Juta Enam Ratus Tiga Puluh Enam Ribu Rupiah
C. PIHAK KEDUA sepakat atas jumlah pembayaran pada BAP ini dan dibayarkan melalui:
BANK : MANDIRI
NOMOR REKENING : 148-00-09785661
ATAS NAMA : CV. PREGA LESTARI
NPWP : [Link]-725.000
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
CV. Prega Lestari Kuasa Pengguna Anggaran
Indrawati Jaya dr. H. Slamet Soebagio, MM
Direktur NIP. 19661228 199803 1 005
(0541) 737606
BERITA ACARA PEMBAYARAN
ujuh Belas,
0 Februari 2017,
Pembantu dan
PIHAK KEDUA.
rmin I dari nilai SPB atau sebesar
K PERTAMA
ngguna Anggaran
met Soebagio, MM
228 199803 1 005
