PEMERINTAH KABUPATEN TAKALAR
UPT DINAS KESEHATAN BULUKUNYI
KECAMATAN POLONGBANGKENG SELATAN
Alamat : Ling. Makammu I, KelurahanBulukunyiTelp. (0418) 2327266, Email : pkmbulukunyi@[Link]
DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL
No Audit : Departemen : Poli Gigi Tanggal :
Auditor : Ruang lingkup : Dokumen dan
pelayanan
SESUAI
NO DAFTAR PERTANYAAN KETERANGAN
YA TIDAK
1 Apakah diruangan Poli Gigi terpampang SOP
dengan lengkap dan dapat dibaca dengan mudah
oleh petugas seta dapat diaplikasikan
2 Apakah petugas menuliskan dengan lengkap pada
kartu pasien :
- Keluhan Pasien
- Hasil pemeriksaan
- Diagnosa
- Terapi
- Tanda tangan
3 Apakah Petugas menuliskan setiap pasien yang
datang pada register rawat jalan dengan lengkap.
- Tanggal
- Nama Pasien
- Nama KK
- Umur
- Jenis Kelamin
4 Apakah Petugas menuliskan resep dengan benar
dan lengkap :
- Nama Pasien
- Umur
- Alamat
- Tanggal resep
- Aturan pakai
- Nama petugas dan tanda tangan
5 Apakah Petugas menuliskan Pasien ruyjukan
dengan surat rujukan dengan lengkap
6 Apakah Petugas mencatat Pasien yang dirujuk
pada register rujukan dengan lengkap
7 Apakah diruangan Poli gigi terpajang :
- Daftar inventaris barang
- Struktur Organisasi poli gigi
8 Apakah petugas di Poli Gigi melakukan tindakan
sesuai SOP
Auditee Auditor
( ) ( )
PEMERINTAH KABUPATEN TAKALAR
UPT DINAS KESEHATAN BULUKUNYI
KECAMATAN POLONGBANGKENG SELATAN
Alamat : Ling. Makammu I, KelurahanBulukunyiTelp. (0418) 2327266, Email : pkmbulukunyi@[Link]
DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL
No Audit : Departemen : Poli Umum Tanggal :
Auditor : Ruang lingkup : Dokumen dan
pelayanan
SESUAI
NO DAFTAR PERTANYAAN KETERANGAN
YA TIDAK
1 Apakah diruangan Poli Umum terpampang SOP
dengan lengkap dan dapat dibaca dengan mudah
oleh petugas
2 Apakah petugas menuliskan dengan lengkap pada
kartu pasien :
- Keluhan Pasien
- Hasil pemeriksaan
- Diagnosa
- Terapi
- Tanda tangan
3 Apakah Petugas menuliskan setiap pasien yang
dating pada register rawat jalan dengan lengkap.
- Tanggal
- Nama Pasien
- Nama KK
- Umur
- Jenis Kelamin
4 Apakah Petugas menuliskan resep dengan benar
dan lengkap :
- Nama Pasien
- Umur
- Alamat
- Tanggal resep
- Aturan pakai
- Nama petugas dan tanda tangan
5 Apakah Petugas menuliskan Pasien rujukan
dengan surat rujukan dengan lengkap
6 Apakah Petugas mencatat Pasien yang dirujuk
pada register rujukan dengan lengkap
7 Apakah diruangan Poli Umum terpajang :
- Daftar inventaris barang
- Struktur Organisasi poli Umum
8 Apakah petugas di Poli Umum melakukan
tindakan sesuai SOP
Auditee Auditor
( ) ( )