REGISTER AKSEPTOR AKTIF
PKM : KELURAHAN :
TAHUN :
Lila Peny BULAN
Identitas No. Seri Kartu Gaki Ane < . Infek
NO Metode KB K4 / Tgl. Mulai
n mia 23,5 Kron si 4T
Akseptor pemakaian 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
cm is
1 2 IUD OW OP Imp Sunt Pil Kdm Lain 4 5 6 7 8 9 10 11
1 1 A 1
1
K
Lila Peny BULAN
Identitas No. Seri Kartu Gaki Ane < . Infek
NO Metode KB K4 / Tgl. Mulai
n mia 23,5 Kron si 4T
Akseptor pemakaian 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
cm is
1 2 IUD OW OP Imp Sunt Pil Kdm Lain 4 5 6 7 8 9 10 11
PETUNJUK PENGISIAN REGISTER AKSEPTOR AKTIF TAHUN 2015
Kolom 1 : Nomor urut
Kolom 2 : baris 1 : nama istri
baris 2 : nama suami
baris 3 : umur istri/jumlah anak
baris 4 : rt/rw
baris 5 : umur anak terkecil
Kolom 3 : baris 1 : diisi dengan angka 1 pada kolom metode kb yang digunakan
baris 2 : tanggal mulai pemakaian
Kolom 4 : nomor seri kartu K4
Kolom 5-10 : diisi 1 di kolom Gakin jika Gakin, diisi 1 di kolom anemia jika anemia, dst.
Kolom 11 : baris 1 : Tgl. Berkunjung / klien Lama atau Baru
contoh : 12 / L
artinya : tanggal 12 berkunjung, klien Lama
baris 2 : diisi pemberian konseling (K)/metode/jumlah alokon
contoh : K/S/1
artinya : klien sudah diberi konseling,klien memilih Suntik,jumlah yang diterima 1 vial
baris 3 : diisi kondisi klien saat kunjungan :
DO : jika klien Drop Out GC : jika klien Ganti Cara
G : jika klien kontrasepsinya Gagal K : jika klien ada Komplikasi
ES : jika klien mengalami efek samping
keterangan :
Efek Samping : DO : Komplikasi :
1. Spotting 1. Ingin hamil 1. Perdarahan
2. Amenore 2. Medis 2. Infeksi / abses
3. Pusing 3. Menopause 3. Fluor albus
4. Mual muntah 4. Mati 4. Perforasi
5. Perubahan BB 5. Cerai 5. Translokasi
6. Nyeri tempat insisi 6. Pindah 6. Hematoma
7. Nyeri perut 7. Tekanan darah meningkat
8. Erosi
contoh : ES / 5
artinya : klien mengalami efek samping perubahan BB
baris 4 : jika dilakukan deteksi (payudara/IVA/papsmer)/hasil pemeriksaan/tindak lanjut
contoh : IVA / + / Rujuk
artinya : klien dilakukan pemeriksaan Iva, hasil IVA (+), dirujuk ke faskes yang lebih lengkap
contoh : Papsmer / kelas 2 / Pengobatan
artinya : klien dilakukan papsmer, hasil kelas 2, tindak lanjutnya pengobatan
contoh : deteksi payudara / normal / sarari
artinya : klien dilakukan deteksi payudara, hasilnya normal, tindak lanjutnya sarari secara rutin
baris 5 : jika dilakukan VCT/hasil VCT
contoh : VCT / NR
artinya : klien dilakukan VCT, hasilnya HIV (-)