Tolitoli, ............................

Nomor :
Lampiran :
Hal : Pemohonan Kredit Kepada Yth.
Pegawai Berpenghasilan Bapak Pimpinan Cabang
Tetap (Golbertap) PT. Bank Rakyat Indonesia ( Persero) Tbk
Di -
TOLI-TOLI

Dengan hormat,
Kami yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Dra. Hj. Nurseha, M.Si
Alamat : Kel. Buol
Pangkat / Pekerjaan : IV/a / PNS
Nama Suami : Hi. Yunus Sading, SE, M.Si
Pekerjaan : PNS
Nama Ibu Kandung : Hj. Fatma Lamaka

Dengan ini mengajukan permohonan permintaan kredit kepada PT. BANK RAKYAT
INDONESIA (Persero) Tbk. Cabang Tolitoli.
- Jumlah permintaan : Rp. 200.000.000
( Dua Ratus Juta Rupiah )
- Jangka Waktu : 120 Bulan
- Keperluan : Untuk Pembangunan Rumah

Sebagai bahan pertimbangan permohonan kredit dimaksud bersama ini kami

lampirkan syarat kelengkapan sbb :
1. Foto copy Indentitas (KTP) suami istri yang masi berlaku dan foto copy Kartu
Keluarga (KK)
2. Pas foto suami / istri (4x6).
3. Asli Petikan SK Pengangkatan Calon Pegawai ( 80 % ) dan SK 100%
4. Asli Petikan SK Pangkat/Gol Jabatan Terakhir.
5. Asli Taspen / ASABRI.
6. Asli Kartu Pegawai ( KARPEG )
7. Surat Pernyataan Bendahara/Juru Bayar dan Pemohon Kredit
8. Surat Pernyataan / Kesanggupan diketahui oleh atasan
 9. Daftar rincian gaji terakhir yang disahkan kepala kantor/atasan ( lampirkan Copy
Daftar Gaji )
10. Surat Kuasa untuk memotong gaji ( SKPG ) yang disahkan / Diketahui oleh atasan
11. Surat Pernyataan Bendahara / Juru Bayar yang disahkan oleh Kepala Kantor
12. Sertifikat Tanah
13. Izin Mendirikan Bangunan ( IMB )

Demikian Permohonan ini kami bersedia memenuhi persaratan-persyaratan lain yang

berlaku di BRI, atas pertimbangan Bapak kami ucapkan terima kasih.

Yang bermohon,

Dra. Hj. Nurseha, M.Si

PT. Bank Rakyat Indonesia ( Persero ) Tbk.

SURAT KUASA DEBET REKENING

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Dra. Hj. Nurseha, M.Si

Identitas ( KTP) : 7271016810660002

Pekerjaan / Jabatan : PNS / Kepala BKD Kab. Buol

Nama Instansi : Badan Kepegawaian Daerah Kabupaten Buol

Alamat/Tempat Tinggal : Kelurahan Buol

Untuk selanjutnya disebut Pemberi Kuasa, dengan ini memberi kuasa dengan hak subtitusi yang tidak
dapat dicabut kembali baik oleh karena ketentuan undang-undang yang mengakhiri pemberian kuasa
sebagaimana ditentukan dalam pasal 1813 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata maupun oleh sebab-
sebab apapun juga, kepada :

PT. BANK RAKYAT INDONESIA ( PERSERO ) Tbk.

-------------------------------------------------- K H U S U S

------------------------------------------------------

Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa melakukan tindakan-tindakan sebagai berikut :
1. Mendebet rekening simpanan atas nama Pemberi Kuasa di PT. Bank Rakyat Indonesia
( Persero ) Tbk. ( untuk selanjutnya disebut BRI ) dengan Nomor Rekening .
. Dari Bulan ................... Tahun ..................... dan seterusnya tiap-tiap bulan, untuk
angsuran Kretap, sebagaimana tercantum dalam Surat Pengakuan Hutang Nomor.
. tanggal / Addendum Surat Pengakuan
hutang Nomor tanggal..*) sampai dengan pinjaman lunas.
Adapun besarnya pokok pinjaman adalah sebesar Rp. 200.000.000,- ( Dua Ratus Juta Rupiah )
dengan 120 ( Seratus Dua Puluh ) kali angsuran, masing-masing angsuran sebesar
Rp. ............................ ( .................................................. ) per bulan.

2. Mendebet rekening Simpanan atas nama Pemberi Kuasa di BRI dengan nomor
rekening ............................................ untuk pelunasan Kretap dimaksud, apabila Pemberi Kuasa
Pensiun / mengundurkan diri atau karena sebab apapun juga yang menyatakan Pemberi Kuasa
berhenti / diberhentikan dari pekerjaan / mengalami Pemutusan Kerja ( PHK )

3. Menandatangani kwitansi dan dokumen-dokumen lainnya, menghadap kepada pejabat yang

berwenang, memberi keterangan-keterangan serta melakukan tindakan lainnya yang diperlukan
yang berkaitan dengan pelaksanaan pemberian kuasa di atas.

Surat Kuasa ini berlaku sampai dengan pinjaman Kretap dimaksud dinyatakan lunas oleh BRI.
 Buol, ..

Penerima Kuasa, Pemberi Kuasa

Materai

Dra. Hj. Nurseha, M.Si

Nip. 19661028 199403 2 006

*) Coret yang tidak perlu

PT. BANK RAKYAT INDONESIA ( PERSERO ) Tbk.

SURAT REKOMENDASI ATASAN

No.

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ir. Machmud Baculu, SE, MM

Nip : 19520828 198512 1 002

Jabatan : Sekretaris Daerah

Instansi/Perusahaan : Sekretariat Daerah Kab. Buol

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Dra. Hj. Nurseha, M.Si

Nip : 19661028 199403 2 006

Jabatan : Kepala BKD Kab. Buol

Instansi/Perusahaan : Badan Kepegawaian Daerah Kab. Buol

Adalah pegawai dengan status Pegawai Tetap pada badan Kepegawaian Daerah Kabupaten Buol dan yang

bersangkutan selama ini telah bekerja dengan baik.

Kami tidak keberatan yang namanya tersebut di atas mengajukan pinjaman kepada PT. Bank Rakyat

Indonesia ( Persero ) Tbk.

Buol, 2010

Sekretaris Daerah
Kabupaten Buol

Ir. Machmud Baculu, SE, MM

Nip. 19520828 198512 1 002
PT. BANK RAKYAT INDONESIA ( PERSERO ) Tbk.

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN

BENDAHARAWAN / JURU BAYAR

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Yatno, S.Sos

NIP : 19720714 200604 1 019

Jabatan : Bendaharawan / Juru Bayar

Instansi/Perusahaan : Badan Kepegawaian Daerah Kab. Buol

Alamat : Desa Lamadong II Kec. Momunu

Menyatakan dengan sebenarnya sesuai dengan jabatan dan tanggung jawab sebagai
Bendaharawan/Juru Bayar Gaji dalam kaitannya dengan pemberian Kretap / Kupedes Golbertap, bahwa
Saya :
1. Bertanggung jawab memberikan data perincian gaji/upah bulanan beserta dengan perubahannya dari
para pegawai di Instansi Badan Kepegawaian Daerah Kab. Buol yang mengajukan atau telah
menerima fasilitas Kretap / Kupedes Golbertap di PT. Bank Rakyat Indonesia ( Persero ) Tbk.
( untuk selanjutnya disebut BRI ).
2. Bertanggung jawab memberikan data yang menyangkut perincian gaji/upah bulanan berikut
dengan perincian besarnya potongan Kretap / Kupedes Golbertap BRI dari pegawai yang sedang
menikmati fasilitas Kretap / Kupedes Golbertap dari BRI.
3. Bertanggung jawab melakukan pemotongan gaji/upah secara rutin setiap bulannya tanpa terkecuali
sebagi angsuran Kretap / Kupedes Golbertap terhadap penerimaan gaji/upah dari pegawai yang
menerima fasilitas Kretap / Kupedes Golbertap dari BRI.
4. Bertanggungjawab untuk secara rutin tanpa terkecuali menyetorkan hasil pemotongan gaji/upah
sebagi angsuran Kretap / Kupedes Golbertap sebagaimana tersebut dalam butir (3) di atas ke BRI
setiap bulannya sesuai dengan jadwal yang telah ditetapkan oleh BRI.
5. Bertanggungjawab terhadap segala bentuk kelalaian/kekeliruan/kesalahan yang Saya lakukan
yang berakibat langsung maupun tidak langsung akan mengganggu kelangsungan dan kelancaran
pemotongan gaji/upah dan penyetoran hasil pemotongan gaji/upah sebagai angsuran Kretap /
Kupedes Golbertap di BRI.
6. Atas jumlah pinjaman yang diterima pegawai, Kami bersedia langsung memotong gaji/upah yang
bersangkutan, sesuai dengan Surat Kuasa Memotong Gaji/Upah dan atau hak-hak lainnya setiap
bulannya untuk disetorkan kepada BRI sebagai angsuran pinjaman dimaksud.
 7. Apabila dalam pelaksanaan pembayaran angsuran terjadi keterlambatan/tunggakan yang
disebabkan kelalaian Kami dalam memotong angsuran pegawai ybs, maka Kami bersedia
menyelesaikannya dengan cara memotong gaji/upah tambahan / rapel gaji / upah atau
sejenisnya yang merupakan hak pegawai ybs dan sekaligus dilunasi berikut denda/penaltynya.
8. Apabila terjadi Pemutusan Hubungan Kerja ( PHK ) terhadap pegawai ybs, maka atas tunjangan
PHK-nya termasuk namun tidak terbatas pada uang gaji/upah, uang pesangon, uang jasa, uang
ganti kerugian maupun penerimaan lainnya yang dapat dipersamakan dengan itu, sesuai dengan
Surat Kuasa Potong Gaji/Upah dan atau hak-hak lainnya, Kami bersedia untuk terlebih dahulu
memperhitungkan dengan sisa pinjaman pegawai ybs kepada BRI sebagai pembayaran/pelunasan
maju dan sekaligus lunas.

Demikian Pernyataan ini Saya buat dengan sebenarnya secara sadar tanpa adanya tekanan dan atau
paksaan dari pihak manpun.

Buol, ..
Mengetahui / Menyetujui :
Kepala Badan Kepegawaian Daerah Bendaharawan/Juru Bayar
Kabupaten Buol

Materai

Y a t n o, S.Sos
Dra. Hj. Nurseha, M.Si
Nip. 19720714 200604 1 019
Nip. 19661028 199403 2 006
PT. BANK RAKYAT INDONESIA ( PERSERO ) Tbk.

SURAT KUASA POTONG GAJI UPAH

DAN ATAU HAK-HAK LAINNYA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Dra. Hj. Nurseha, M.Si

Identitas ( KTP) : 7271016810660002

Pekerjaan / Jabatan : PNS / Kepala BKD Kab. Buol

Nama Instansi : Badan Kepegawaian Daerah Kabupaten Buol

Alamat/Tempat Tinggal : Kelurahan Buol

Untuk selanjutnya disebut Pemberi Kuasa, dengan ini memberi kuasa dengan hak subtitusi yang tidak
dapat dicabut kembali baik oleh ketentuan undang-undang yang mengakhiri pemberian kuasa sebagaimana
ditentukan dalam pasal 1813 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata maupun oleh sebab-sebab apapun
juga, kepada :
BENDAHARAWAN/JURU BAYAR Gaji/Upah .....................................................................................

-------------------------------------------------- K H U S U S

------------------------------------------------------

Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa melakukan tindakan-tindakan sebagai berikut :

1. Memotong gaji/upah Pemberi Kuasa dari Bulan : .......................... tahun ................. dan
seterusnya tiap-tiap bulan serta membayarkan kepada PT. BANK RAKYAT INDONESIA
(PERSERO) Tbk. Kantor Unit Buol ( untuk selanjutnya disebut BRI ) sejumlah yang ditetapkan BRI
untuk memenuhi angsuran Kupedes Golbertap sebagaimana yang tercantum dalam Surat
Pengakuan Hutang No. .................................... tanggal .................... / Addendum ............. Surat
Pengakuan Hutang Nomor ................................ Tanggal ................ sampai dengan pinjaman
lunas.
Adapun besarnya pokok pinjaman adalah sebesar Rp. 200.000.000,- ( Dua Ratus Juta Rupiah )
dengan 120 ( Seratus Dua Puluh ) kali angsuran, masing-masing angsuran sebesar
Rp. ........................................ ( ...................................................................) per bulan.
 2. Menerima pembayaran pesangon, uang jasa, uang ganti kerugian maupun penerimaan lainnya
yang dapat dipersamakan dengan itu yang menjadi hak Pemberi Kuasa Pensiun/Mengundurkan
diri atau karena sebab apapun juga yang menyebabkan Pemberi Kuasa berhenti/diberhentikan dari
pekerjaan/ Mengalami Pemutusan Hubungan Kerja ( PHK ) dan selanjutnya menyetorkan uang
tersebut untuk dipergunakan sebagai pelunasan Kupedes Golbertap dimaksud di BRI.

3. Menandatangani kwitansi dan dokumen-dokumen lainnya, menghadap kepada pejabat yang

berwenang, memberi keterangan-keterangan serta melakukan tindakan lainnya yang diperlukan
yang berkaitan dengan pelaksanaan pemberian kuasa di atas.

Surat Kuasa ini berlaku sampai dengan pinjaman Kupedes Golbertap dimaksud dinyatakan lunas oleh BRI.

Buol, ..

Pemberi Kuasa,

Materai

Dra. Hj. Nurseha, M.Si

Nip. 19661028 199403 2 006
*) Coret yang tidak perlu

PT. BANK RAKYAT INDONESIA ( PERSERO ) Tbk.

SURAT PERNYATAAN YANG BERHUTANG / DEBITUR

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Dra. Hj. Nurseha, M.Si

Identitas ( KTP) : 7271016810660002

Tempat/Tanggal Lahir : Bongo, 28 Oktober 1966

Pekerjaan : PNS

Alamat Instansi/Perusahaan : Jl. Perjuangan Kel. Kali

Adalah yang Berhutang / Debitur Kupedes Berpenghasilan Tetap ( Kretap ) pada PT. Bank Rakyat
Indonesia ( Persero ) Tbk. Kanca/Kancapem .................................................... dengan ini menyatakan
bahwa saya bersedia untuk :
1. Melunasi seluruh pinjaman yang Kami terima dengan cara mengangsur/dipotong gaji/upah setiap
bulan sesuai ketentuan sampai dengan pinjaman lunas.
2. Mengutamakan pemotongan gaji/upah untuk pembayaran angsuran Kretap ke PT. Bank Rakyat
Indonesia ( Persero ) Tbk. ( untuk selanjutnya disebut BRI ) sebelum melakukan angsuran
pinjaman lainnya.
3. Bersedia memberikan informasi kepada BRI apabila Saya mempunyai pinjaman lain yang sumber
pembayarannya sama dengan sumber pembayaran untuk angsuran Kretap baik sebelum maupun
sesudah pengajuan Kretap.
4. Bersedia untuk memberikan persetujuan kepada BRI untuk mempergunakan hak-hak pekerja Saya
termasuk namun tidak terbatas pada uang gaji/upah, uang pesangon, uang jasa, uang ganti
kerugian maupun penerimaan lainnya yang dapat dipersamakan dengan itu guna pembayaran
angsuran Kretap atas nama Saya sampai hutang tersebut lunas.
5. Apabila Saya berhenti/diberhentikan dari pekerjaan /mengalami Pemutusan Hubungan Kerja
( PHK ), Saya bersedia untuk melunasi pinjaman Saya dan mengutamakan hak-hak yang Saya
terima untuk membayar sisa pinjaman dan apabila masih terdapat kekurangan akan Saya lunasi
dari sisa pembayaran yang lain.
6. Apabila Saya atas kehendak sendiri atau karena dinas, ditugaskan untuk pindah / mutasi / alih
tugas maka Saya bersedia untuk :
a. Melunasi seluruh pinjaman sebelum pelaksanaan pindah / mutasi / alih tugas tersebut
dilaksanakan, atau
b. Dalam BRI memindahkan tempat pengelolaan Kretap atas nama Saya ke Kanca/Kancapem
lain, maka Saya akan tetap menyelesaikan kewajiban Saya, serta :
I. Menyelesaikan tunggakan terlebih dahulu ( jika ada ) sebelum dimutasikan.
II. Aktif dan berinisiatif untuk menyetorkan sendiri angsuran Kretap ke Kanca/Kancapem asal
atau Kanca/Kancapem tujuan pelimpahan.
III. Aktif dan berinisiatif dalam memberikan informasi menyangkut segala hal yang berkaitan
dengan pindah / mutasi / alih tugas dan pinjaman Saya sampai pemotongan angsuran
dapat berjalan sesuai ketentuan.
7. Tunduk pada ketentuan yang berlaku di BRI.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, apabila secara sengaja Saya tidak mengikuti
pernyataan dalam surat ini Saya bersedia untuk dikenakan sanksi sesuai ketentuan yang berlaku.

Buol,
 Yang membuat pernyataan,

Materai

Dra. Hj. Nurseha, M.Si

Nip. 19661028 199403 2 006
 SURAT KETERANGAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan dengan sebenarnya bahwa

-Nama : Dra. Hj. Nurseha, M.Si

- Pangkat / Golongan : Pembina (IV/a)
- Pekerjaan/Jabatan : PNS / Kepala BKD Kab. Buol

1. Mempunyai penghasilan dari gaji setiap bulannya sbb :

a. Penghasilan :
- Gaji Pokok .................................... Rp. ..............................
- Tunjangan Istri/suami ................... Rp. ..............................
- Tunjangan Jabatan ....................... Rp. ..............................
- Tunjangan Beras .......................... Rp. ..............................
- Tunjangan ................................... Rp. ..............................
- Tunjangan ................................... Rp. ..............................
- Pembulatan ................................ Rp. ..............................
Jumlah ............................................................................. Rp. ............................

b. Potongan potongan :
- Potongan Beras ............................. Rp. ..............................
- Potongan Pajak Penghasilan........... Rp. ..............................
- Potongan Korpri ....................... Rp. ..............................
- Potongan ................................. Rp. ..............................
- Potongan ................................. Rp. ..............................
- Potongan Lain lain ................ Rp. ..............................
Jumlah Potongan............................................................. Rp. ............................
c. Jumlah gaji yang dibayarkan ........................................... Rp. ............................

2, Mempunyai pendapatan lain ( diluar gaji tsb. Butir 1. )

........................................................................... Rp. ...............................
........................................................................... Rp. ...............................
 Jumlah penghasilan bersih tiap bulan ( 1c + 2 ) Rp. ...............................
Keterangan tsb. Diatas dibuat sesuai keadaan pada tanggal ........................................
Demikian surat keterangan ini diberikan kepada pegawai ybs. Untuk dipergunakan khusus
permohonan kredit kepada PT. BANK RAKYAT INDONESIA (PERSERO) CABANG TOLI-TOLI.

Toli-toli, ....................................
MENGETAHUI / DISAHKAN Bendahara/Juru Bayar
Kepala Badan Kepegawaian Daerah
Kabupaten Buol

Y a t n o, S.Sos
Dra. Hj. Nurseha, M.Si
Nip. 19720714 200604 1 019
Nip. 19661028 199403 2 006

Buol, April 2009

Yang Menerangkan

Y A T N O
NIP. 19720714 200604 1 019
PT. BANK RAKYAT INDONESIA ( PERSERO ) Tbk.

SURAT PERNYATAAN YANG BERHUTANG / DEBITUR

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Yudhi Said

Identitas ( KTP ) : 7205060903740002
Tempat/Tanggal Lahir : Ujung Pandang, 9 Maret 1974
Pekerjaan : PNS
Alamat Instansi/Perusahaan : Jl . Perjuangan Kel. Kali, Kec. Lipunoto

Adalah yang Berhutang / Debitur Kupedes Berpenghasilan Tetap ( Kupedes Golbertap ) pada PT. Bank
Rakyat Indonesia ( Persero ) Tbk. Unit Buol dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia untuk :
7. Melunasi seluruh pinjaman yang Kami terima dengan cara mengangsur/dipotong gaji/upah setiap
bulan sesuai ketentuan sampai dengan pinjaman lunas.
8. Mengutamakan pemotongan gaji/upah untuk pembayaran angsuran Kupedes Golbertap ke PT.
Bank Rakyat Indonesia ( Persero ) Tbk. ( untuk selanjutnya disebut BRI ) sebelum melakukan
angsuran pinjaman lainnya.
9. Bersedia memberikan informasi kepada BRI apabila Saya mempunyai pinjaman lain yang sumber
pembayarannya sama dengan sumber pembayaran untuk angsuran Kupedes Golbertap baik
sebelum maupun sesudah pengajuan Kupedes Golbertap.
10. Bersedia untuk memberikan persetujuan kepada BRI untuk mempergunakan hak-hak pekerja Saya
termasuk namun tidak terbatas pada uang gaji/upah, uang pesangon, uang jasa, uang ganti
penerimaan lainnya yang dapat dipersamakan dengan itu guna pembayaran angsuran Kupedes
Golbertap atas nama Saya sampai hutang tersebut lunas.
11. Apabila Saya berhenti/diberhentikan dari pekerjaan /mengalami Pemutusan Hubungan Kerja
( PHK ), Saya bersedia untuk melunasi pinjaman Saya dan mengutamakan hak-hak yang Saya
terima untuk membayar sisa pinjaman dan apabila masih terdapat kekurangan akan Saya lunasi
dari sisa pembayaran yang lain.
12. Apabila Saya atas kehendak sendiri atau karena dinas, ditugaskan untuk pindah / mutasi / alih
tugas maka Saya bersedia untuk :
a. Melunasi seluruh pinjaman sebelum pelaksanaan pindah / mutasi / alih tugas tersebut
dilaksanakan, atau
b. Dalam BRI memindahkan tempat pengelolaan Kupedes Golbertap atas nama Saya ke Unit
Kerja BRI yang lain maka Saya akan tetap menyelesaikan kewajiban Saya, serta :
I. Menyelesaikan tunggakan terlebih dahulu ( jika ada ) sebelum dimutasikan.
 II. Aktif dan berinisiatif untuk menyetorkan sendiri angsuran Kupedes Golbertap ke Unit asal
atau BRI unit tujuan pelimpahan.
IV. Aktif dan berinisiatif dalam memberikan informasi menyangkut segala hal yang berkaitan
dengan pindah / mutasi / alih tugas dan pinjaman Saya sampai pemotongan angsuran
dapat berjalan sesuai ketentuan.
7. Tunduk pada ketentuan yang berlaku di BRI.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, apabila secara sengaja Saya tidak mengikuti
pernyataan dalam surat ini Saya bersedia untuk dikenakan sanksi sesuai ketentuan yang berlaku.

Buol,

Yang membuat pernyataan,

Materai

Yudhi Said
Nip. 19740309 200701 1 017
PT. Bank Rakyat Indonesia ( Persero ) Tbk.

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN

BENDAHARA / JURU BAYAR

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Yatno

NIP : 19720714 200604 1 019

Jabatan : Staf / Bendahara

Instansi/Perusahaan : Badan Kepegawaian Daerah Kab. Buol

Alamat Instansi/Perusahaan : Jl . Perjuangan Kel. Kali, Kec. Lipunoto

Menyatakan dengan sebenarnya sesuai dengan jabatan dan tanggungjawab sebagai

bendaharawan/juru bayar gaji dalam kaitannya dengan pemberian Kretap / Kupedes Golbertap, bahwa
Saya :
9. Bertanggungjawab memberikan perincian gaji/upah bulanan beserta dengan perubahannya dari
para pegawai di Instansi Badan Kepegawaian Daerah Kab. Buol yang mengajukan atau telah
menerima fasilitas Kretap / Kupedes Golbertap di PT. Bank Rakyat Indonesia ( Persero ) Tbk.
( untuk selanjutnya disebut BRI ).
10. Bertanggungjawab memberikan data yang menyangkut perincian gaji/upah bulanan berikut dengan
perincian besarnya potongan Kretap / Kupedes Golbertap BRI dari pegawai yang sedang
menikmati fasilitas Kretap / Kupedes Golbertap dari BRI.
11. Bertanggungjawab melakukan pemotongan gaji/upah secara rutin setiap bulannya tanpa terkecuali
sebagi angsuran Kretap / Kupedes Golbertap terhadap penerimaan gaji/upah dari pegawai yang
menerima fasilitas Kretap / Kupedes Golbertap dari BRI.
12. Bertanggungjawab untuk secara rutin tanpa terkecuali menyetorkan hasil pemotongan gaji/upah
sebagi angsuran Kretap / Kupedes Golbertap sebagaimana tersebut dalam butir (3) di atas ke BRI
setiap bulannya sesuai dengan jadwal yang telah ditetapkan oleh BRI.
 13. Bertanggungjawab terhadap segala bentuk kelalaian/kekeliruan/kesalahan yang Saya lakukan
yang berakibat langsung maupun tidak langsung akan mengganggu kelangsungan dan kelancaran
pemotongan gaji/upah sebagi angsuran Kretap / Kupedes Golbertap di BRI.
14. Atas jumlah pinjaman yang diterima pegawai, Kami bersedia langsung memotong gaji/upah dan
atau hak-hak lainnya setiap bulannya untuk disetorkan kepada BRI sebagai angsuran pinjaman
dimaksud.
15. Apabila dalam pelaksanaan pembayaran angsuran terjadi keterlambatan/tunggakan yang
disebabkan kelalaian Kami dalam memotong angsuran pegawai ybs, maka Kami bersedia
menyelesaikannya dengan cara memotong gaji/upah atau sejenisnya yang merupakan hak
pegawai ybs dan sekaligus dilunasi berikut denda/penalty.
16. Apabila terjadi Pemutusan Hubungan Kerja ( PHK ) terhadap pegawai ybs, maka atas tunjangan
PHK-nya termasuk namun tidak terbatas pada uang gaji/upah, uang pesangon, uang jasa, uang
ganti kerugian maupun penerimaan lainnya yang dapat dipersamakan dengan itu sesuai dengan
Surat Kuasa Potong Gaji/Upah dan atau hak-hak lainnya, Kami bersedia untuk terlebih dahulu
memperhitungkan dengan sisa pinjaman pegawai ybs kepada BRI sebagai pembayaran/pelunasan
maju dan sekaligus lunas.

Demikian Pernyataan ini Saya buat dengan sebenarnya secara sadar tanpa adanya tekanan dan atau
paksaan dari pihak manpun.

Buol, ..
Mengetahui / Menyetujui :
Kepala Badan Kepegawaian Daerah Bendahara
Kabupaten Buol

Materai

Y a t n o
Dra. Hj. Nurseha, M.Si
Nip. 19720714 200604 1 019
Nip. 19661028 199403 2 006
PT. Bank Rakyat Indonesia ( Persero ) Tbk.

Nomor. . Buol, . 2009

Kepada Yth.

Kepala Unit

PT. Bank Rakyat Indonesia ( Persero ) Tbk.

Kantor Unit Buol

Di -
Buol

Dengan ini Kami beritahukan bahwa sesuai dengan Surat Kuasa Memotong Gaji/Upah dan atau

hak-hak lainnya tanggal .. . sebagaimana tersebut pada halaman belakang surat

ini atas nama :

Nama : Nursilawati

Pekerjaan : PNS

Nama Instansi : Badan Kepegawaian Daerah Kabupaten Buol

Alamat Instansi : Kel. Kali, Kec. Lipunoto

Akan Kami potong gaji/upahnya setiap bulan sebesar Rp. 1.053.000,- ( Satu juta lima puluh tiga

ribu rupiah ) selama 60 ( enam puluh ) kali angsuran bulanan, dan akan Kami bayarkan langsung kepada

Saudara sebagai angsuran pinjamannya.

 Selain itu apabila terjadi Pemutusan Hubungan Kerja ( PHK ) terhadap pegawai tersebut di atas

maka atas tunjangan PHK-nya termasuk namun tidak terbatas pada uang pesangon, uang jasa, uang ganti

kerugian maupun penerimaan lainnya yang dapat dipersamakan dengan itu, Kami bersedia untuk terlebih

dahulu memperhitungkan dengan sisa pinjaman pegawai dimaksud kepada PT. Bank Rakyat Indonesia

( Persero ) Tbk. Sebagai pembayaran/pelunasan maju dan sekaligus lunas.

Demikian agar Saudara maklum.

Buol, ..

Bendahara
Badan Kepegawaian Daerah
Kabupaten Buol

Y a t n o
Nip. 19720714 200604 1 019
 DAFTAR RINCIAN GAJI

RINCIAN GAJI BULAN : JULI 2009

INSTANSI : BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH KAB. BUOL
NAMA PEGAWAI : YUDHI SAID
JUMLAH ANAK DALAM TANGGUNGAN : 1 ( satu ) orang

1. GAJI POKOK : Rp. 1.738.100,-

2. TUNJANGAN DALAM KELUARGA : Rp. 208.572,-
3. TUNJANGAN JABATAN/ULP : Rp. -
4. TUNJANGAN PERBAIKAN : Rp. 185.000.-
5. TUNJANGAN BERAS : Rp. 126.900,-
6. TUNJANGAN BP3 : Rp. -
7. TUNJANGAN DPP : Rp. -
8. TUNJANGAN IMBALAN KERJA : Rp. -
9. TUNJANGAN ASKES : Rp. 38.933,-
10. TUNJANGAN PPH : Rp. 44.850,-
11. PEMBULATAN : Rp. 95,-

JUMLAH GAJI KOTOR Rp. 2.342.450,-

POTONGANPOTONGAN

1. IURA WAJIB : Rp. 194.667,-

2. BERAS : Rp. 38.933,-
3. MASJID : Rp. -
4. KORPRI : Rp. -
5. KPR BTN : Rp. -
6. KOPERASI : Rp. -
7. PAJAK PENGHASILAN : Rp. 44.850,-
8. LAIN-LAIN : Rp. 7.000,-

JUMLAH POTONGAN Rp. 285.450,-

JUMLAH GAJI Rp. 2.057.000,-
 PENDAPATAN LAIN-LAIN DILUAR GAJI Rp. -

JUMLAH PENGHASILAN BERSIH SETIAP BULAN Rp. 2.057.000,-

Buol, ..
Mengetahui / Menyetujui :
Kepala Badan Kepegawaian Daerah Bendahara
Kabupaten Buol

Dra. Hj. Nurseha, M.Si Y a t n o

Nip. 19661028 199403 2 006 Nip. 19720714 200604 1 019

PT. Bank Rakyat Indonesia ( Persero ) Tbk.

SURAT REKOMENDASI ATASAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Dra. Hj. Nurseha, M.Si

Nip : 19661028 199403 2 006

Jabatan : Kepala Badan

Instansi/Perusahaan : Badan Kepegawaian Daerah Kab. Buol

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Yudhi Said

Nip : 19740309 200701 1 017

Jabatan : Staf

Instansi/Perusahaan : Badan Kepegawaian Daerah Kab. Buol

Adalah pegawai dengan status Pegawai Tetap pada badan Kepegawaian Daerah Kabupaten Buol dan yang

bersangkutan selama ini telah bekerja dengan baik.

Kami tidak keberatan yang namanya tersebut di atas mengajukan pinjaman kepada PT. Bank Rakyat

Indonesia ( Persero ) Tbk.

Buol, 2009

Kepala Badan Kepegawaian Daerah

Kabupaten Buol

Dra. Hj. Nurseha, M.Si

Nip. 19661028 199403 2 006
 Buol, April 2009

Nomor : Kepada Yth,

Lampiran : Bapak Pemimpin Cabang
Perihal : Permohonan Kredit Pegawai Pembantu Pogogul PT.Bank
Berpenghasilan Tetap Rakyat Indonesia ( PERSERO )
(Golbertap) Tbk.
Di
BUOL
Dengan hormat,
Kami yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : YUSPAN
Al amat : Kel. Leok Kec. Lipunoto Kab. Buol
Pangkat/Pekerjaan : II/a PNS
Nama Suami/Istri : FATMAWATI, SE
Pekerjaan : PNS
Nama Ibu Kandung :
Dengan ini mengajukan permohonan permintaan kredit kepada PT. BANK
RAKYAT INDONESIA (Persero) Tbk Cabang Pembantu Pogogul Buol .
Jumlah Permintaan : Rp. 50.000.000,-
( Lima Puluh Juta Rupiah )
Jangka waktu : 60 Bulan
Keperluan : Untuk Pembangunan Rumah

Sebagai bahan pertimbangan permohonan kredit dimaksud bersama ini kami

lampirkan sbb :
1. Foto Copy Identitas ( KTP ) suami & istri yang masih berlaku dan Foto Copy
Kartu Keluarga ( KK )
2. Pas Foto suami/istri ( 4 x 6 )
3. Asli petikan SK Pengangkatan calon Pegawai ( 80 % ) dan SK 100%
4. Asli Taspen/Asabri
5. Surat Pernyataan Bendahara/Juru Bayar dan Permohonan Kredit
6. Surat Pernyataan/Kesanggupan diketahui oleh Atasan
7. Daftar Rincian gaji terakhir yang disahkan Kepala Kantor/Atasan (Lampirkan
Copy Dafatar Gaji)
8. Surat Kuasa untuk memotong gaji ( S K P G ) yang disahkan/diketahui oleh
atasan.
9. Surat Pernyataan Bendahara/Juru Bayar yang disahkan oleh Kepala Kantor.

Demikian Permohonan kami dan bersedia memenuhi persyaratan-persyaratan lain

yang berlaku di BRI, atas pertimbangan Bapak kami ucapkan terima kasih.
 Yang Bermohon,

Y U S P A N
Nip. 19780315 200701 1 010

SURAT KUASA TIDAK BOLEH DICABUT KEMBALI

DENGAN PENGLEPASAN DARI SEBAB-SEBAB MENURUT UNDANG-UNDANG
YANG MENGHENTIKAN SURAT KUASA
( DOORLOPENDE MACHTIGING )

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama : YUSPAN
Al amat : Kel. Leok Kec. Lipunoto
No. Pembayaran : .
No. Buku Pembayaran : .

Penerima kredit PENSIUN / GOLBERTAP *) (dengan suku bunga flate rate), dengan nomor rekening
227-01-00 ...
Dengan ini memberikan kuasa yang tidak dapat dicabut kembali dan dengan hak untuk mewakilkan
diri pada orang lain, kuasa mana telah diterima baik oleh PT. BRI (Persero), untuk memblokir saldo
setoran 1 (satu) kali angsuran dan atau menarik secara otomatis dari rekening BRITAMA atas nama
pemberi kuasa di kanca PT. BRI (Persero) Toli-Toli dengan nomor rekening 0227-01
.. Untuk kepentingan angsuran kredit
PENSIUN / GOLBERTAP*) (dengan suku bunga flate rate) yang didapat pemberi kuasa diatas.

Surat kuasa ini berlaku selama kredit PENSIUN / GOLBERTAP*) (dengan suku bunga flate
rate) yang didapat pemberi kuasa tersebut belum dilunasi

Demikian surat kuasa ini di buat dengan penuh kesadaran dan tanpa tekanan dari pihak
manapun.

Buol, April 2009

Penerima Kuasa
 BANK RAKYAT INDONESIA Pemberi Kuasa
UNIT TOLI-TOLI

Materai 6000
.. Y U S PA N
Pemimpin Cabang Nip. 19780315 200701 1 010

*) Coret yang tidak perlu.

SURAT REKOMENDASI ATASAN

NO :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Dra.Hj NURSEHA, Msi

NIP : 570 011 921
JABATAN : Kepala Badan Kepegawaian Daerah Kabupaten Buol
ALAMAT : Kel. Kali Kec. Lipunoto Kab. Buol

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : YUSPAN
NIP : 19780315 200701 1 010
JABATAN : Staf pada Badan Kepegawaian Daerah Kabupaten Buol
ALAMAT : Kel. Leok I Kec. Lipunoto Kab. Buol

Adalah pegawai dengan status Pegawai tetap pada :

Badan Kepegawaian Daerah Kabupaten Buol Dan ybs, selama ini telah bekerja dengan baik kami
tidak berkeberatan Pegawai yang Namanya tersebut di atas mengajukan pinjaman Kepada PT. BANK
RAKYAT INDONESIA ( PERSERO ) Tbk.

Buol : April 2009

 KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH KABUPATEN
BUOL

Dra.Hj NURSEHA, Msi

NIP. 570 011 921

*) Coret yang tidak perlu.

SURAT KETERANGAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : YATNO
Instansi / Perusahaan : Badan Kepegawaian Daerah Kab. Buol
Jabatan / Fungsi : Bendahara / Juru Bayar

Memberikan keterangan dengan sebenarnya bahwa pegawai yang tercantum dibawah ini :

Nama : YUSPAN
NIP : 19780315 200701 1 010
Instansi / Perusahaan : Badan Kepegawaian Daerah Kabupaten Buol
ALAMAT : Kel. Leok I Kec. Lipunoto Kab. Buol

Tidak sedang menikmati fasilitas Kredit Berpenghasilan Tetap (Kretap) atau sejenisnya di Bank lain.
Demikian surat keterangan ini di buat secara benar dan dipergunakan seperlunya.
 Buol, April 2009
Yang Menerangkan

Y A T N O
NIP. 19720714 200604 1 019

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : YUSPAN
Tempat/Tanggal Lahir : Ogotua, 15 Maret 1978
Pekerjaan : PNS
Alamat Instansi/Perusahan : Kel. Leok I Kec. Lipunoto Kab. Buol

Adalah merupakan debitur Kredit Karyawan Berpenghasilan Tetap (Kretap) pada PT. Bank Rakyat
Indonesia (Persero).
Apabila saya, atas kehendak sendiri atau karena dinas ditugaskan untuk pindah mutasi alih tugas,
maka saya bersedia untuk :
a. Melunasi sisa pinjaman Kretap seluruhnya sebelum dilaksanakan pindah mutasi alih tugas
tersebut dilaksanakan, atau
b. Tetap akan menyelesaikan kewajiban dengan angsuran sesuai kewajiban dengan angsuran
sesuai kesepakatan semula serta :
b.1 Menyelesaikan tunggakan terlebih dahulu (jika ada) sebelum dimutasikan.
 b.2 Aktif dan berinisiatif untuk menyetorkan sendiri angsuran kredit ke kanca BRI
penerima pelimpahan jika instansi / perusahaan tempat mutasi belum melakukan
pemotongan gaji saya dan jika Kanca BRI asal (pemberi kredit) maupun Kanca BRI
penerima pelimpahan belum selesai dalam menatausahakan kredit atas nama saya.
b.3 Aktif dan berinisiatif dalam memberikan informasikan menyangkut segala hal yang
berkaitan dengan pindah / mutasi / alih tugas dan pinjaman saya sampai pemotongan
angsuran dapat berjalan sesuai ketentuan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, apabila secara sengaja saya tidak
mengikuti pernyataan dalam surat ini saya bersedia untuk dikenakan sanksi sesuai ketentuan hukum
dan bank yang berlaku.

Buol, April 2009

Mengetahui / Menyetujui

Kepala Badan Kepegawaian Daerah Yang Membuat Pernyataan

Kabupaten Buol

Dra.Hj NURSEHA, Msi Matera Y U S P A N GF

Nip. 570 011 921 Nip. 19780315 200701 1 010

SURAT KETERANGAN

Yang bertanda tangan di bawa ini, menerangkan dengan sebenarnya bahwa

- Nama : YUSPAN
- Pangkat / Golongan : Pengatur Muda, II/a
- Pekerjaan /Jabatan : PNS / Staf
1. Mempunyai penghasilan dari gaji setiap bulannya sbb :
a. Penghasilan :
- Gaji Pokok .. Rp.1.403. 000 ,-
- Tunjangan Anak Rp. -
 - Tunjangan Istri/Suami Rp. -
- Tunjangan Tambahan.. Rp. -
- Tunjangan Umum Rp. 180.000,-
- Tunjangan Beras . Rp. 38.480,-
- Tunjangan Askes Rp. 28.060,-
- Tunjangan PPh Rp. 25.021,-
-Pembulatan .. Rp. 20,-
J u m l a h ..Rp.1.674.581
b. Potongan potongan :
- Potongan Beras Rp. -
- Potongan Pajak Penghasilan Rp. 25.021,-
- Potongan Korpri. . Rp. -
- Potongan Askes Rp. 28.060,-
- Potongan IWP Rp. 140.300,-
- Potongan Lain-lain PPh, Sewa Hutang Rumah Rp. 5000,-
J u m l a h Potongan .. Rp.198.381
c. Jumlah Gaji yang di bayarkan ...Rp.1476.200,-
2. Mempunyai Pendapatan Lain (diluar gaji tsb. Butir 1. )

.Rp -.

Jumlah penghasilan bersih tiap bulan (1c + 2) Rp. ,-

Keterangan tsb. Diatas dibuat sesuai keadaan pada tgl April 2009
Demikian surat keterangan ini diberikan kepada pegawai ybs. Untuk dipergunakan khusus
permohonan kredit pada PT. BANK RAKYAT INDONESIA (PERSERO) Tbk. Cab. Pembantu
Pogogul Buol..

MENGETAHUI / DISAHKAN Buol, April 2009

Kepala Badan Kepegawaian Daerah Bendahara / Juru Bayar
Kabupaten Buol

Dra.Hj NURSEHA, Msi Y A T N O

Nip. 570 011 921 Nip.19720714 200604 1 019

SURAT KUASA UNTUK MEMOTONG GAJI / UPAH

DAN ATAU HAK-HAK LAINNYA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

- Nama : YUSPAN
- Pekerjaan / Jabatan : PNS / Staf
- Nama Instansi : Badan Kepegawaian Daerah Kabupaten Buol
 - Alamat : Kel. Leok I Kec. Lipunoto Kab. Buol

Untuk selanjutnya disebut pemberi kuasa, dengan ini memberi kuasa dengan hak Substitusi, yang tidak
dapat cabut kembali baik oleh ketentuan Undang undang yang mengakhiri pemberian kuasa sebagai
mana ditentukan dalam pasal 1813 kitab undang undang Hukum Perdata maupun oleh sebab sebab
apapun juga, Kepada : BENDAHARAWAN / JURU BAYAR
Gaji/Upah.
KHUSUS

Untuk dan atas Nama Pemberi kuasa melakukan tindakan tidakan sebagai berkut:
1. Memotong Gaji / Upah Pemberi Kuasa dari Bulan:..tahun.dan
seterusnya Tiap tiap Bulan serta membayarkannya Kepada PT. BANK RAKYAT INDONESIA
(PERSERO) Tbk. ( Untuk selanjutnya di sebut BRI ) sejumlah yang di tetapkan oleh BRI
untuk memenuhi angsuran Kupedes Goldbertap sebagai mana yang tercantum dalam surat
pengakuan hutang No..
tanggal./Addendum surat pengakuan hutang
No. tanggal. sampai dengan pinjaman lunas
Adapun besarnya pokok pinjaman adalah sebesar Rp.
() dengan (..) Kali angsuran,masing-
masing angsuran sebesar Rp.. (.)
perbulan
2. Menerima pembayaran pesangon,uang jasa,uang ganti kerugian maupun penerimaan lainnya
yang dapat dipersamakan dengan itu yang menjadi hak pemberi kuasa apabila
pensiun/mengundurkan diri atau karena sebab apapun juga yang menyebabkan pemberi kuasa
berhenti / diberhentikan dari pekerjaan / mengalami pemutusan hubungan Kerja (PHK) dan
selanjutnya menyetorkan uang tersebut untuk dipergunakan sebagai pelunasan Kupedes
Golbertap dimaksud di BRI.
3. Menandatangi Kuintasi dan dokumen-dokumen lainya,menghadap kepada pejabat yang
berwenang,memberi keterangan-keterangan serta melakukan tindakan lainya yang diperlukan
yang berkaitan dengan pelaksanaan pemberi kuasa diatas.
Surat Kuasa ini berlaku sampai dengan pinjaman kupedes Golbertap dimaksud dinyatakan lunas
oleh BRI.

Buol , April 2009

Pemberi Kuasa,

Materai
6000
Y U S PA N
NIP. 19780315 200701 1 010

*) Diisi nama dan jabatan yang di beri kuasa

SURAT PERNYATAAN BENDAHARA / JURU BAYAR

PEMOTONG GAJI DALAM PELAYANAN KRETAP
Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama : YATNO
Instansi / Perusahaan : Badan Kepegawaian Daerah Kabupaten Buol
Jabatan / Fungsi : Bendahara / Juru Bayar *)

Menyatakan dengan sebenarnya sesuai dengan jabatan / fungsi / tugas dan tanggung jawab saya
sebagai Bendaharawan Gaji dalam kaitannya dengan pemberi Kretap, bahwa :
1. Bertanggung jawab memberikan data perincian gaji bulanan beserta dengan perubahan
perubahan gaji / komponen gaji dari para pegawai di instansi / Perusahaan
yang mengajukan atau telah menerima fasilitas Kretap di Kanca BRI
Unit Toli Toli.
2. Bertanggung jawab memberikan data menyangkut perincian gaji bulanan berikut dengan perincian
besarnya potongan Kretap BRI dari pegawai yang sedang menikmati fasilitas Kretap dari BRI
kepada Pihak / Lembaga / Instansi / Bank pembayar gaji bulanan pegawai instansi
.
3. Bertanggung jawab melakukan pemotongan gaji secara rutin setiap bulannya tanpa terkecuali
sebagai angsuran Kretap terhadap penerimaan gaji dari pegawai yang menerima fasilitas Kretap
dari BRI.
4. Bertanggung jawab untuk secara rutin tanpa terkecuali menyetorkan hasil potongan sebagai
angsuran Kretap sebagaimana tersebut butir 3 diatas ke Kanca BRI Tolitoli setiap bulannya sesuai
dengan jadwal yang telah ditetapkan oleh pihak BRI.
5. Bertanggung jawab terhadap segala bentuk kelalaian / kesalahan yang saya lakukan yang berakibat
langsung maupun tidak langsung akan menggangu kelangsungan dan kelancaran pemotongan gaji
dan penyetoran hasil potongan gaji sebagai angsuran Kretap di Kanca BRI Tolitoli.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya secara sadar tanpa tekanan dan atau paksaan
dari pihak manapun.

Mengetahui / Menyetujui Buol, April 2009

Kepala Badan Kepegawaian Daerah Yang Membuat Pernyataan
Kabupaten Buol

Materai p. 6000,-

Dra.Hj NURSEHA, Msi Y A T N O

Nip. 570 011 921 Nip.19720714 200604 1 019

*) Coret yang tidak perlu.

Kepada : Yth

Pimpinan Cabang
PT. BANK RAKYAT INDONESIA ( PERSERO )
Di
Buol

Dengan ini kami beritahukan bahwa sesuai dengan Surat Kuasa Memotong Gaji tanggal
Sebagaimana tersebut pada halaman belakang surat ini atas nama :

- Nama : YUSPAN
- Instansi : Badan Kepegawaian Daerah Kabupaten Buol
- Pekerjaan / Jabatan : PNS / Staf
- Alamat : Kel. Leok I Kec. Lipunoto Kab. Buol

Akan kami potong gajinya setiap bulan sesuai dengan jumlah yang saudara tetapkan, dan akan kami
bayarkan langsung kepada Saudara sebagai angsuran pinjaman.

Demikian agar saudara maklum

Buol, April 2009

MENGETAHUI / DISAHKAN
Kepala Badan Kepegawaian Daerah Bendahara / Juru Bayar
Kabupaten Buol

Dra.Hj NURSEHA, Msi Y A T N O

Nip. 570 011 921 Nip.19720714 200604 1 019

*) Diisi dengan nama Instansi dan Jabatan Pejabat yang melaksanakan pemotongan gaji