Les leucémies

Les leucémies
Les leucémies sont des affections
hématologiques
malignes caractérisées par la prolifération
incontrôlée, dans la moelle osseuse, de
cellules
qui sont à l'origine des globules blancs du
sang.
Leur pronostic est très variable d’une forme
à une autre.
 La formation des cellules du sang :
globules rouges, globules blancs et
plaquettes

Depuis la cellule jeune jusqu'aux globules « mûrs », il

se déroule une succession d'évènements biologiques
dont l'ensemble est appelé « hématopoïèse », ou
genèse des globules sanguins.
Pour comprendre l'hématopoïèse, il est bon de
rappeler la nature des globules contenus dans le
sang
 Le sang est normalement composé de cellules
matures qui ne se divisent plus :

> les globules rouges (appelés aussi érythrocytes

ou hématies) ; leur fonction principale est le
transport de l'oxygène. L'oxygène se lie à une
substance contenue dans le globule et qui lui donne
la couleur rouge, l’hémoglobine ;
les globules blancs ou leucocytes :
ils ont un rôle important dans la lutte contre les
infections.
On en distingue deux grands groupes, dont la
dénomination a été définie suivant leur aspect au
microscope :
- les polynucléaires (cellules à noyaux irréguliers,
comme s’il y en avait plusieurs) qui représentent
60 à 70 % des leucocytes ;
- les cellules mononucléées (avec un noyau bien
régulier) qui se répartissent en lymphocytes (25 à
30 % des globules blancs) et les monocytes (2 à 10
%).
Les plaquettes :
elles participent à
l’hémostase,
c’est-à-dire à l’ensemble
des processus qui
permettent d’arrêter les
hémorragies.
à l’intérieur des os plats (crâne, vertèbres,
bassin…) et où se fabriquent
les globules sanguins, aussi bien des globules
rouges que blancs, ainsi que les plaquettes.
A l'origine des globules et des plaquettes
coexistent dans la moelle osseuse, des cellules
souches, pluripotentes, à des stades divers de
maturation.
On trouve ainsi des érythroblastes,
(précurseurs des globules rouges),
des lymphoblastes (qui deviennent
successivement
prolymphocytes puis lymphocytes),
les myéloblastes (qui évoluent en
promyélocytes, myélocytes puis granulocytes
(lignée myéloïde)),
et enfin les mégacaryocytes (précurseurs des
plaquettes).
leucémie ?

Une leucémie, c'est l’accumulation ou la

prolifération
incontrôlée de cellules hématopoïétiques
(c'est-àdire d’une cellule à l'origine d'une lignée
cellulaire)
dans la moelle osseuse.
Sa lignée, faite de cellules jeunes, immatures,
envahissant la moelle osseuse, empêche la
fabrication normale des autres cellules
sanguines.
Suivant qu'il s'agisse de la lignée des
lymphocytes ou des polynucléaires, on parle de
leucémies lymphoïdes ou de leucémies
myéloïdes.
 Classification des leucémies
Les quatre grands types de leucémies
Il faut distinguer :

> les leucémies chroniques

caractérisées par une évolution clinique
généralement longue
(plusieurs années) et la prolifération ou
l’accumulation de cellules originaires de la
moelle osseuse mais à un stade avancé,
voire mature, de leur différenciation en
globule du sang.
Suivant qu’il s’agisse de cellules
lymphocytaires ou
myéloïdes, on parlera de leucémie
lymphoïde chronique ou de leucémie
myéloïde chronique
les leucémies aiguës

caractérisées par une évolution clinique

rapide, associée à une prolifération dans
la moelle osseuse (voire dans le sang) de
cellules bloquées à un stade précoce de
leur différenciation
(qu’on appelle les blastes ou encore
hémoblastes).

Suivant l’origine des blastes, on parlera

de lymphoblastes (cellules normalement
destinées à devenir des lymphocytes) ou
de myéloblastes (normalement destinées
à devenir des polynucléaires, des
plaquettes ou des globules rouges) et
donc de leucémies aiguës
lymphoblastiques ou myéloblastiques.
?

Dans la grande majorité des cas, on ne

connaît pas la cause exacte de survenue
d’une leucémie.
Mais certains facteurs ont pu être
identifiés comme
pouvant favoriser, dans certaines
circonstances, la survenue d’une leucémie :
> une exposition massive à des radiations
ionisantes,
> des anomalies du fonctionnement de
certains gènes,
des anomalies d'un chromosome*
> l'exposition prolongée à des substances
chimiques
comme le benzène,
> certains virus (éventualité très rare),
> des traitements antérieurs par certains
médicaments anticancéreux.

Comme pour tout cancer, il n'y a

qu'exceptionnellement
une cause unique.
Les leucémies chroniques

C'est la prolifération ou l’accumulation d’une

lignée médullaire
(on parlera de syndrome myéloprolifératif ou
lymphoprolifératif)
se traduisant par un taux anormalement élevé
de globules blancs (lymphocytes ou
polynucléaires) dans le sang mais sans
présence de cellules blastiques, c’est-à-dire de
cellules immatures.
On en distingue deux formes principales :

1/ Les leucémies lymphoïdes chroniques (LLC)

Il s’agit d’une accumulation anormale de la

lignée lymphoïde avec un taux anormalement
élevé de lymphocytes dans le sang.
Les lymphocytes atteints sont dans la grande
majorité des lymphocytes de type B, peu
différents des cellules normales.
Ces LLC sont peu évolutives et comme elles
surviennent le plus souvent après 60 ans, leur
pronostic est assez favorable dans la majorité
des cas.
Leucemie lymphoide chronique: : adénopathie
Les signes d'alarme

sont variables : fatigue, adénopathies

(augmentation de volume des ganglions)
siégeant dans les divers territoires
(cou, creux axillaires*, creux inguinaux*).
Parfois, c’est le médecin qui, en examinant
l’abdomen,
découvre une grosse rate ou un gros foie,
ou encore, à l'examen de la gorge, de
grosses amygdales.
Mais bien souvent, le diagnostic est fait par
une simple numération de la formule
sanguine (N.F.S.) faite en routine.
Leucemie lymphoide
chronique:

lymphoadenopat
hie cervicale
bilaterale chez
un homme de 65
ans. [Hb 12.5
g/dl; GB 150 x
109/L
(lymphocytes 140
x 109/L);
plaquettes 120 x
109/L]
La numération formule sanguine

est l'examen microscopique et le comptage

des éléments du sang, prélevés par une
simple prise de sang.
En cas de LLC, cette numération va
montrer un taux très élevé de lymphocytes,
persistant sur plusieurs semaines.

La ponction de moelle osseuse n’est pas

nécessaire au diagnostic, celui-ci pouvant
se faire sur le sang.
Traitements de la LLC

Ils dépendent du degré d’évolution de la

LLC, défini
selon trois stades :
> A : asymptomatique (simple excès isolé
de lymphocytes sanguins),
> B : moins de 3 aires ganglionnaires
atteintes,
> C : atteinte ganglionnaire diffuse,
anémie, chute des plaquettes.

Dans les formes simples, asymptomatiques

(stade A),
on se contente d'une simple surveillance.
Le traitement ne s'impose que dans les
formes plus
sévères (stades B et C).
Le traitement repose sur une
chimiothérapie :
> en première ligne : chlorambucil
(Chloraminophène®),
dans les formes plus sévères ou
résistantes au Chloraminophène®,
on a recours à d’autres chimiothérapies
par voie orale comme
la fludarabine (Fludara®) ou l’association
de divers produits par voie veineuse.
2/ Les leucémies myéloïdes chroniques
(LMC)

Elles sont bien différentes des LLC dans

leur mécanisme,
leur traduction clinique et surtout leur
évolution.
En effet la leucémie myéloïde chronique,
prolifération
des globules blancs de la série des «
granulocytes »
(polynucléaires) est associée à une
anomalie chromosomique
Le patient peut être alerté par une fatigue,
une fièvre
inexpliquée, une pesanteur abdominale.
A l'examen, le médecin peut palper une
grosse rate,
mais ce signe est inconstant.
Dans 50 % des cas, c'est une numération
sanguine
systématique ou faite pour une toute autre
cause qui
découvre l'importante leucocytose
(élévation du taux
de leucocytes), associée à la présence de
cellules normalement présentes dans la
moelle mais pas dans
le sang.
Le diagnostic
sera fait à partir de l'examen des
chromosomes (par un caryotype), montrant
le chromosome anormal (sur le sang, voire
éventuellement sur un prélèvement de
moelle osseuse).

L'évolution
est plus ou moins longue, mais va se faire
inexorablement vers une aggravation, avec
fatigue, état fébrile, montée importante du
taux de leucocytes, puis passage à la forme
aiguë, marquée par le passage dans le
sang de cellules immatures, les blastes.
Les leucémies aiguës

Elles sont caractérisées par la prolifération

incontrôlée dans la moelle osseuse des
cellules souches d’une lignée
hématopoïétique avec un arrêt de leur
maturation.
Des cellules immatures sont alors
déversées dans le sang. Une leucémie
aiguë peut toucher la lignée lymphoïde
(leucémie aiguë lymphoblastique) LAL; ou
la lignée myéloïde (leucémie myéloïde
aiguë ou myéloblastique). LAM.
Les leucémies aiguës lymphoblastiques

atteignent plus souvent le jeune enfant (80

%) alors que la leucémie myéloblastique
est le fait de l'adulte et peut survenir à
tout âge.
Dans 95 % des cas, on ne retrouve pas de
cause précise.
Dans de rares cas, on peut incriminer une
maladie génétique prédisposante (trisomie
21), une exposition à des radiations, ou
encore une infection par certains virus très
particuliers (lymphome lymphoblastique

Le diagnostic repose impérativement sur

l’examen de la moelle osseuse
(myélogramme) obtenue par ponction au
niveau du sternum ou de l’os iliaque.
1/ Les leucémies aiguës lymphoblastiques

Les signes d'alarme sont plus ou moins

sévères, souvent d'apparition plus ou moins
rapide :

> atteinte de l'état général (fatigue, fièvre,

amaigrissement),
> angines à répétition, bronchites,
> tendance aux saignements répétés du nez,
apparition de
« bleus » ou ecchymoses spontanés,
saignements des gencives, saignements
divers,
> tuméfaction des ganglions lymphatiques,
> douleurs osseuses.
Le diagnostic sera évoqué à partir de la
numération
de la formule sanguine montrant des
anomalies majeures : anémie, granulopénie,
thrombopénie
et surtout une prolifération de la lignée
lymphocytaire
avec passage de formes jeunes, les
lymphoblastes.

L'examen de la moelle osseuse

(myélogramme) est l'examen clef qui
confirme et précise le diagnostic en
montrant un envahissement massif de la
moelle par les cellules malignes.
Le myélogramme
est la ponction du sternum, ou de l’os
iliaque; un os plat, où la moelle est
abondante.
Superficiel, juste sous la peau du thorax, et
donc facilement accessible, cet os sera
ponctionné à l'aide d'un « trocart » (grosse
aiguille creuse) après une petite
anesthésie locale. Il s'agit d'un geste
simple, court, ne nécessitant pas
d’hospitalisation. Cette ponction montrera
une prolifération anormale de cellules
dans la moelle.
Les traitements
Adaptés en fonction du type de leucémie aiguë
lymphoblastique,
ils sont déterminés par les examens du bilan.
L'élément majeur du traitement est la chimiothérapie
associant plusieurs produits.
L’aplasie médullaire
C’est la réduction considérable voir la disparition complète dans la
moelle osseuse des trois lignées sanguines ou de l’une d’entre elles.
Les risques encourus par l’aplasie médullaire diffèrent selon les lignées
sanguines touchées.
Risque d’anémie s’il s’agit de la lignée érythroblastique (lignée des
globules rouges). En cas d’anémie, le médecin prescrira une transfusion
sanguine de globules rouges.
Risque hémorragique s’il s’agit de la lignée mégacaryocytaire (lignée
des plaque ttes). Les premiers signes hémorragiques seront des épistaxis
et des saignements des muqueuses. Le médecin prescrira alors une
transfusion sanguine de plaquettes.
Risque infectieux s’il s’agit de la lignée granulocytaire (lignée des
globules blancs). Ce risque est très important et demande des précautions
particulières, en particulier chez l’enfant leucémique puisque, en plus du
traitement, sa maladie a elle- même des effets néfastes sur ces lignées
sanguines.
2 / Les leucémies myéloïdes aiguës
Plus rares chez l'enfant (20 % des leucémies)
Elles s'observent plus volontiers chez l'adulte.
Elles sont caractérisées par la prolifération des
cellules jeunes normalement destinées à
devenir des polynucléaires, des monocytes, des
plaquettes ou encore des globules rouges.
Le diagnostic
est suspecté à partir de la numération de la formule
sanguine qui peut montrer soit un chiffre de globules
blancs très élevé,
et surtout la présence de formes jeunes anormales, soit
une leucopénie, c'est-à-dire un taux très bas de
leucocytes, mais aussi des plaquettes et des globules
rouges.
Le diagnostic sera affirmé par le myélogramme*,
montrant une infiltration de cellules « blastiques ».
thrombopénie
hrombopénie

Hémorragie retinienne.
Le traitement
de base est une chimiothérapie souvent
lourde, associant divers produits, et qui
comportera successivement une phase
d'induction, suivie de consolidation, voire
d'intensification par greffe de moelle