“Epidemiology”
Lecture 4: Essais Randomisés contrôlés
Rana El Haidari, PhD
2023-2024
Objectifs du cours
▶ Comprendre le déroulement et l’objectif des essais contrôlé randomisé.
▶ Comprendre l’importance des essais contrôlé randomisé dans la
recherche et l’evidence based.
▶ Comprendre les motions d’analyse per protocol et intention to treat
▶ Savoir utiliser les résultats des essais contrôlé randomisé pour sa
pratique
Classification des
études
⦿ Décrire : épidémiologie descriptive:
Fréquence des problèmes de santé dans une population
et leur répartition dans le temps et l’espace.
⦿ Comprendre: épidémiologie analytique/étiologique:
Identifier des facteurs de risque / protecteur.
⦿ Évaluer: épidémiologie évaluative ou d’intervention:
Efficacité, efficience (coût).
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Hiérarchie des résultats de recherche
Niveau le plus élevé
▶ Niveau 1 (le plus élevé): revue
systématique d ’essais
randomisés : méta-analyse
▶ Niveau 2: au moins un essai
randomisé
▶ Niveau 3: cohorte, témoins…
▶ Niveau 4: Étude d’observation dans
plusieurs groupes indépendants
▶ Niveau 5 (le plus faible): opinion Niveau le plus faible
d’experts, opinion d’autorités reconnues
Type d’étude le plus adapté selon la nature de la question posée
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Principe et déroulement
Un essai randomisé contrôlé (Randomised Control Trial) est une
étude expérimentale dans laquelle:
▶ Les chercheurs répartissent de manière aléatoire les sujets (individus ou
groupes, par ex. classes, cliniques, terrains de jeux) en 2 (ou plusieurs)
groups :
▶ Un groupe reçoit le traitement investigué;
▶ L’autre groupe reçoit le placebo (groupe contrôle).
▶ La mesure de l’outcome est effectuée dans les 2 groupes.
▶ Les 2 groupes sont comparés.
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Pourquoi les essais thérapeutiques
▶ Seul moyen d'obtenir des preuves fiables de l'efficacité d'un traitement.
▶ Preuve qu'un traitement permet d'atteindre l'objectif thérapeutique pour
lequel il est prescrit.
Justification des essais cliniques
▶ L’évaluation thérapeutique a pour objectif d'apporter la preuve
scientifique de l'efficacité clinique des traitements.
▶ But : adopter les traitements:
▶ sur la base de faits avérés
▶ non pas sur des raisonnements théoriques basés sur leur mécanisme d'action.
▶ Confrontation à la réalité des hypothèses thérapeutiques.
Principe et déroulement
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Principe et déroulement
Essai comparatif
Critère de jugement:
mortalité à 5 ans
Pas de traitement /
placebo 12%
ou
gold standard
Différence= effet du traitement
Traitement
10 %
étudié
Biais
▶ La différence entre les groupes est due à un autre
facteur que le traitement:
Group 10 Patients
e % peu
trait hypertend
é us
12 Patients
Groupe
% sévèrement
contrôle
hypertendus
Groupes comparables
▶ Groupes identiques:
▶ même type de patients
▶ même stade de la maladie, etc.
▶ qui ne diffèrent que par le traitement appliqué.
▶ Ainsi, si, à la fin, il existe une différence, celle-ci ne sera due qu’au traitement.
Grp T
Traiteme
nt
Grp C
Constitution des groupes
▶ La répartition ne doit dépendre:
▶ ni du patient;
▶ ni de la maladie;
▶ ni du médecin;
▶ ni du médicament.
▶ Par tirage au sort:
▶ allocation aléatoire, randomisation;
▶ assure, qu'en moyenne, les deux groupes seront strictement comparables.
Mauvais groupes contrôles
▶ Contrôles historiques:
▶ par exemple, patients traités l'année dernière;
▶ ces patients ne sont pas comparables à ceux traités actuellement.
▶ Contrôle géographique:
▶ patients d'un autre service.
Importance de la randomisation
Randomization reduces bias and provides a rigorous tool to examine
cause-effect relationships between an intervention and outcome. This
is because the act of randomization balances participant characteristics
(both observed and unobserved) between the groups allowing
attribution of any differences in outcome to the study intervention.
This is not possible with any other study design.
Maintien de la comparabilité
Grp T
Suivi
Trt Évaluation du
concomitant critère
Grp C
▶ Les deux groupes doivent:
▶ être suivis de la même façon;
▶ être évalués de façon objective;
▶ double aveugle et placebo;
▶ pas de perdus de vue.
Double insu - simple insu -
ouvert
▶ Simple insu (aveugle)
▶ l'investigateur connaît le traitement, pas le patient;
▶ Double insu (aveugle):
▶ ni l'investigateur, ni le patient ne connaît la nature réelle du traitement;
▶ évaluation du critère de jugement en aveugle;
▶ Ouvert
▶ le traitement est connu de tous
▶ p.e. : chirurgie vs traitement médicamenteux
Identification des patients
En ouvert ou en simple insu, il est possible
d'identifier les patients du groupe traité
avec le traitement étudié et ceux du groupe
contrôle.
En double insu, les patients ne peuvent se
distinguer en fonction de leur appartenance à
un groupe ou un autre.
Analyse en intention de traiter
▶ Tous les patients sont analysés dans le groupe où ils ont été randomisé:
▶ qu'ils aient ou non reçu le traitement de l'étude;
▶ quelle que soit la nature du traitement reçu.
▶ Deux intérêts:
▶ être représentatif de la réalité;
▶ éviter les biais.
▶ Analyse per-protocole:
▶ ne porte que sur les patients qui ont été traités comme le prévoyait le
protocole;
▶ risque de biais +++.
Les différents biais - récapitulatif
▶ Biais de sélection:
▶ différence dans le pronostic de base des patients.
▶ Biais de réalisation:
▶ différence dans le suivi et les soins appliqués aux patients .
▶ Biais d'évaluation (de mesure):
▶ différence dans l'évaluation du critère de jugement.
▶ Biais d'attrition:
▶ différence au niveau des "sorties" d'étude.
Exemple de RCT
(médicament)
1
Exemple de RC T
(médicament)
2
Exemple de RC T
(médicament)
2
Exemple de RC T
(pratique)
2
In. Does exercise training during pregnancy affect gestational age? A
randomised
controlled trial. Br J Sports Med 2008;42:674-678 2
Training group Control group p Value
(n=72) (n=70)
Gestational age at the 39 weeks 4 days (1 39 weeks 5 days (1
moment of delivery week 1 day) (39 week 3 days) (39
0.745
(weeks, days) (mean weeks weeks
1 day to 39 weeks 1 day to 39 weeks
5 6
(SEM) (95%CI)) days) days)
% of preterm deliveries
(<37 complete weeks) by
2.8% (n=2) 4.3% (n=3) 0.316
the end of the study
period
Apgar score at 1 min
(mean (SEM) (95%CI))
8.9 (0.1) (8.7 to 8.8 (0.1) (8.5 to 0.137
9.2) 9.1)
Apgar score at 5 min
10.0 (0.0) (9.9 to 9.9 (0.0) (9.9 to 0.479
(mean (SEM) (95%CI))
10.0) 10.0)
2
Avantages et inconvénients d’un RCT
Avantages Inconvénients
Toute différence observée sera due à L'essai randomisé exige une population
l'intervention et non à des facteurs de confusion homogène où la pathologie étudiée est
potentiels prédominante, voire la seule, afin de
mieux tester la valeur de l'intervention
Le tirage au sort permet de rendre les 2 groupes L'essai contrôlé randomisé élimine une grande
aussi similaires que possible quantité de patients présentant des comorbidités
et de répartir les facteurs de ou des facteurs de risques particuliers
confusion de manière équitable. (diminution du nombre de patients considérés
comme éligibles)
Etude très coûteuse et très longue qui
Haut niveau de preuve
pose quelques fois des problèmes d'éthique
Résultats pas toujours généralisable
Choix du type d’étude
