PATHOLOGIE CHIRURGICALE
CANCER DU RECTUM(CR):
Signes, Diagnostic, Traitement
OBJECTIFS
1. Définir un cancer du rectum
2. Décrire le syndrome rectal au cours du CR
3. Décrire la classification de DUKES
4. Citer 4 complications évolutives du CR
5. Enoncer les principes du traitement
PLAN
GENERALITES 3. DIAGNOSTIC
1.1Définition 3-1 Diagnostic positif
1.2 Intérêt 3-2 Diagnostic différentiel
1.3 Rappel anatomique
4. TRAITEMENT
1.4 Epidémiologie
4-1 Préventif
1.5 Anatomie pathologique
4-2 Curatif
1. SIGNES
2-1 TDD : cancer ampullaire
CONCLUSION
non compliqué
2-2 FORMES CLINIQUES
GENERALITES
1. Définition :
C’est l’ensemble des tumeurs malignes primitives
développées aux dépens de la paroi rectale
GENERALITES
2. Intérêt :
- Epidémiologique : cancer fréquent, survient sur des lésions
précancéreuses , dépistage
- Diagnostic : symptomatologie précoce (rectorragies) ,diagnostic
tardif en GUINEE , retard à la consultation (souvent pris pour
des hémorroïdes) et l’absence du TR chez les malades. TR +
Rectosigmoidoscopie avec biopsie. : adénocarcinome
GENERALITES
- Thérapeutique : adénocarcinome, relative résistance à la
chimiothérapie et à la radiothérapie , recours à la chirurgie
d’exérèse(conservateurs et mutilants l’appareil sphincter). La
diminution du taux de récidive post opératoire est possible
grâce à la radiothérapie préopératoire et l’exérèse complète
du méso rectum.
- La conservation de l’innervation pelvienne évite les séquelles
urinaires et sexuelles
- Pronostic : mauvais pronostic
Division chirurgicale du rectum
Coupe sagittale du pelvis chez la femme
Coupe sagittale du pelvis chez l’homme
Artères et lymphatiques du rectum
1- AMI
2- AHS
3-A hypogastrique
4-AHM
5- AHI
6- A honteuse interne
7-Gg Lymph Inguinaux
8- Gg de Mondor
9- Gg mésentériques
Inf et juxta aortiques
GENERALITES
4. Epidémiologie
Facteurs endogènes :
- Polypose recto colique familiale diffuse(PRF)
- Adénome
- Cancer colorectal familial sans Polypose (HNPCC) :
syndrome de LYNCH
- Syndrome de GARDNER ; TURCOT ;
GENERALITES
- Maladies inflammatoires chroniques intestinales
Facteurs exogènes :
- Graisse animale
- Obésité
- Aliments pauvres en vitamines D et fibres
GENERALITES
1.5-Anatomique (macro, micros )
Macroscopie :
- Siège : ampullaire+++
- Aspect : bourgeonnant ; ulcéreux ; infiltrant+++ ; mixte
Microscopie :
- Adénocarcinome 90%
- Sarcome
- Stromale
- Carcinome épidermoide
- Polype dégénéré
SIGNES
2-1 : Type de description : Cancer ampullaire
2-1-1 : Signes cliniques :
Signes fonctionnels :
Des rectorragies : émission de sang rouge par l’anus ; peuvent
- Précéder des selles (signes de Drapeau rouge sur la voie de
LOYGUE)
- Enrober de selles (Dentifrice signal)
- Les suivre
• Elles sont prises à tort pour des hémorroïdes
SIGNES
Les troubles de la fonction rectale (syndrome rectal):
- Faux besoins : envie impérieuse d’aller à la selle qui se
solde par l’émission de glaire ou mucopus afécale
- Ténesme : sensation de tension douloureuse au
niveau de l’ampoule rectale ou du pelvis
- Sensation de réplétion rectale ou de corps étranger
- Epreinte : envie douloureuse d’aller à la selle
- Pesanteur périnéales ou pelviennes
SIGNES
Les troubles du transit
- Constipation
- Diarrhée
- Alternance diarrhée et constipation
- Modifications récentes de l’aspect des selles (aspect
rubané)
SIGNES
Signes généraux :
- Asthénie
- Anorexie
- Amaigrissement
- Anémie
- Fièvre au long cours
SIGNES
Signes physiques :
Zone d’appel rectum :
Le diagnostic se fait essentiellement par le TR
- Diagnostic : siège , la distance par rapport à l’appareil sphinctérien ou
marge anale ; extension pariétale ; l’existence ou non de masse
péritonéale ovaire ; l’envahissement de la graisse péri rectale ; l’état
du sphincter
- Thérapeutique : prise de décision
- Pronostic : fixité ; étendue
• Au retrait, on regardera l’aspect du doigtier
SIGNES
Examen des autres appareils
- Abdomen : nodules cutanés ; masses abdominales, gros foie
métastatique ; ascites ; gros ovaires bilatéraux (tumeur de
KURKENBERG)
- Lymphoganglionnaire : TROISIER (adénopathies sus
claviculaire gauche)
- Pleuropulmonaire
SIGNES
2.1.2-Examens paracliniques :
La rectoscopie ou Rectosigmoidoscopie + biopsie
Biologie : l’ACE : sert de référence à la surveillance du patient
surtout lorsqu’il est élevé avant le traitement
Pré thérapeutique doit permettre de répondre à trois questions :
- L’opérabilité : bilan du terrain
- Résécabilité : extension loco régionale
- Curabilité extension générale
SIGNES
Bilan d’extension : clinique et paraclinique
• Clinique : examen somatique complet à la recherche
d’autres localisations tumorales
• Paracliniques : écho endoscopie rectale ; TDM thoraco-
abdomino-pelvienne; IRM : extension dans le méso rectum
et permet de présager la normalité de la tranche de section
après chirurgie ; échographie abdomino-pelvienne; Rx
pulmonaire; colonoscopie.
SIGNES
Bilan pré opératoire du terrain :
• Clinique : appréciation des grandes fonctions vitales
respiratoires, cardiovasculaires, rénales et détection d’une
tare
• Paraclinique : NFS, glycémie, azotémie, créatininémie, TC,
TS, TCK, groupage sanguin (ABO+rhésus), protidémie,
ionogramme sanguin, cholestérol, triglycérides,
parasitologie des selles, EFR, ECG.
SIGNES
CLASSIFICATION DE DUKES
STADE A : Graisse péri rectale intacte ; pas de ganglions envahis
STADE B : Graisse envahie ; sans ganglion
STADE C : Envahissement ganglionnaire
STADE D : Métastases à distance
SIGNES
2.1.3-EVOLUTION :
- Traiter à temps, l’évolution peut être favorable
- Non traité, les signes fonctionnels deviennent importants, les
écoulements sont abondants, les douleurs deviennent
intolérables, les signes généraux sont très marqués avec une
cachexie profonde ; les signes physiques sont à type de
tumeur ligneuse, immobile atteignant les parois pelviennes
SIGNES
Les complications surviennent et rendent la fin du malade
pénible :
- infection ;
- occlusion ;
- fistulisation : vessie ; vagin
- compression urétérale
Fistule recto vaginale d’un CR
SIGNES
2-2 : FORMES CLINIQUES :
Topographique :
Recto sigmoïdien
- Constipation /occlusion
- Rectosigmoidoscopie +biopsie
Bas rectum/canal anal
- Douleur +++
- Troubles sphinctérien
- Rectoscopie +biopsie
SIGNES
Marge anale :
- Hémorragie
- Trouble de la défécation
- Biopsie
Associée
- Cancer colon
- Colonoscopie
Terrain :
- Sujet jeune : Rechercher cancer familial
DIAGNOSTIC
3.1- Positif :
• Clinique :
Signes fonctionnels
- Rectorragies ; Syndrome rectal; Trouble du transit
Signes généraux
Signes physiques
- TR
• Paraclinique :
Rectosigmoidoscopie +biopsie
DIAGNOSTIC
3.2- Différentiel
Devant une rectorragies :
- Hémorroïdes
- Endométriose rectale
- Maladies inflammatoires chroniques intestinales
Devant une tumeur :
- Tumeurs bénignes
- Tumeurs des organes adjacents envahissants
DIAGNOSTIC
Devant une ulcération :
- Ulcère solitaire du rectum
- Maladie de NICOLAS FAVRE
Devant une rectite :
- Rectite radique
TRAITEMENT
4.1- Préventif :
Prévention primaire :
- Agir sur l’alimentation
- Utilisation des AINS et ASPIRINE
Prévention secondaire :
- Dépistage et traitement des lésions précancéreuses
TRAITEMENT
4.2- Curatif
• BUT :
- Exérèse carcinologique de la tumeur
- Détruire les cellules cancéreuses à distance
- Donner un bon confort de vie au malade
- Eviter les complications et récidives
TRAITEMENT
• MOYENS/ METHODES
Médicaux :
- Correction des tares
- Réanimation à base de solutés, d’ions, de
macromolécules,, d’antalgiques, d’ATB, de sang ,
d’oxygène
TRAITEMENT
Chimiothérapie : adjuvante en mono ou poly
chimiothérapie ; on utilise :
5 F U ; Acide folinique pendant 6 mois
- Avantages : regain de survie
- Inconvénients : agranulocytose ; alopécie
Radiothérapie : préopératoire diminue le volume tumorale
et le risque de récidive
• Dose : 40-45 gray en 25 doses journalières soit 5
semaines ; l’acte chirurgical 3-6 semaines plus tard
TRAITEMENT
• Inconvénients : radiodermite ; mucite
• En post opératoire : elle stérilise le foyer résiduel tumoral
Instrumental
- Résection endoscopique des polypes dégénérés
- Electrocoagulation destructives des tumeurs
• Avantages : utilisable chez les sujets à risques opératoires
• Inconvénients : pas satisfaisant sur le plan carcinologique
TRAITEMENT
Chirurgie :
Exérèse carcinologique :
- Résection antérieure avec anastomose colo rectale ou colo
anale
- Intervention de HARTMANN
- Amputation abdomino pelvienne + colostomie iliaque définitive
gauche
- Résection trans sphinctérienne + A C anale
Exérèse palliative
- Colostomie
Colostomie iliaque terminale définitive
TRAITEMENT
4.3- INDICATIONS :
Traitement médical : dans tous les cas
Radiothérapie : dans tous les cas
Instrumental : sujet à risque opératoire élevé ; tumeur de
petite taille ; polype
Chirurgie
Malade opérable DUKES A/B
- Ampoule rectale +haut rectum : résection antérieure
- Canal anal : amputation abdomino périnéale de rattrapage
TRAITEMENT
Malade opérable tumeur volumineuse en urgence :
- Colostomie
- HARTMANN
Malade inopérable :
- Radiothérapie
- Chimiothérapie
Tumeur + Méta hépatiques
- Chirurgie tumeur +métastasectomie
TRAITEMENT
4.4- Résultats
• Les éléments pronostiques sont le terrain, le type de tumeur, et
le stade évolutif
• La mortalité est de 5%
• La morbidité :Fistule anastomotique ;
Hémorragie ;Eviscération, éventration
- Prolapsus des stomies ; O I A post opératoire; dyspareunie
- Anéjaculation voire impuissance ;Récidives tumorales
TRAITEMENT
Surveillance :
• Dépistage et traité, une récidive est clinique et
paraclinique
• Clinique : examen somatique complet et TR
• Paraclinique :
- Rectosigmoidoscopie +biopsie
- Radiographie pulmonaire ;ACE ; Echographie abdominale
• Séquence : 3 fois la 1ere année puis ; tous les 6 mois
pendant l’année suivante .
CONCLUSION
- Cancer fréquent
- Lésions précancéreuses donc dépistage
- Diagnostic clinique / le toucher rectal
- Traitement : chirurgie
- Pronostic souvent réservé
