Les Troubles des

Conduites Alimentaires
(TCA)
Pr MANOUDI 2024-25
Objectifs

1. Définir l’anorexie mentale

2. Définir la crise de boulimie
3. Connaitre l’intérêt de l’examen clinique et du bilan
somatique dans les troubles des conduites alimentaires
4. Reconnaitre l’urgence vitale dans l’anorexie mentale
5. Planifier une prise en charge multidisciplinaire
Introduction
- Se nourrir est un besoin physiologique de tout organisme
vivant.

- L’alimentation doit être variée, répondre aux besoins

- Le comportement alimentaire varie en fonction des

personne et des cultures.

- Rapport alimentation/culture est symbolique: (socialisation)

- La façon de manger reflète une certaine adaptation au

groupe

- Le comportement alimentaire se heurte aux contraintes

individuelles et environnementales
Introduction

 Les TCA sont un ensemble de pathologies caractérisées par

des perturbations persistantes de la prise alimentaire

 On parle de pathologie lorsque existe des conséquences

négatives avec un retentissement significatif sur la santé
physique et mentale de l’individu; sur le fonctionnement
social.

 Ce comportement vient répondre à une problématique

personnelle qui n’a pas pu être gérée par d’autres moyens.
Introduction
- Deux grands désordres psychopathologiques :

BOULIMIE et ANOREXIE MENTALE

- Troubles souvent associés.

- Retard diagnostic: Seule la moitié des anorexiques serait connue

des services de soins, les deux tiers des boulimiques ne seraient
jamais pris en charge.

- Autres TCA (DSM V):

 Les accès hyperphagiques (hyperphagie boulimique)
 Le Pica
 Le Mérycisme
 Restriction ou évitement de l’ingestion d’aliments
Épidémiologie
Prévalence:

- Anorexie mentale:
0,9% à 2,2% population générale (femme). Pics 12-13 et 18-20
ans
0,25% à 0,3% (homme).
- Boulimie:
0,3% à 7,3% femmes occidentales
0 à 2,1% hommes
Début : 18 - 20 ans

Sexe: prédominance féminine

9 sur 10 anorexie
7 sur 10 boulimie
Étude clinique

Anorexie mentale
Étude clinique Anorexie
mentale
1. Phase de début:
• Difficile de repérer précocement
• Les premières consultations: Se font le plus souvent auprès du
médecin de famille.
• Emanent de la famille, concernent la santé physique : « elle ne
veut plus manger » ; « elle a beaucoup maigri dernièrement » ; «
elle a mauvaise mine »
• La patiente: indifférente , justifie son comportement « C’est juste
que j’ai un petit appétit »
• Notion de régime alimentaire suite à une prise de poids minime au
moment de la puberté.
Étude clinique Anorexie
mentale
2. Phase d’état : Triade: les 3 A
( Anorexie – Amaigrissement – Aménorrhée )
2.1: Anorexie
 Restriction alimentaire quantitative et qualitative, causée par une
angoisse de prendre du poids et un désir de maigrir malgré le poids
déjà inférieur à la normale.
 Lutte active contre la sensation de faim; source de honte et de
culpabilité pour elle.
Étude clinique Anorexie
mentale
2. Phase d’état :
2.1: Anorexie
 Comportements ou rituels évocateurs:
centrés sur la nourriture ( tri, découpage,
évitement des repas en famille, © Pormezz

dissimulation…)
 Intérêt excessif autour de la nourriture:
préparation des repas aux proches

© 123RF- vadimgozhda
Étude clinique Anorexie
mentale
2. Phase d’état :
2.2: Amaigrissement
 Constant et souvent rapidement important : 30- 40 % du
poids initial, menaçant ainsi la vie même de la patiente

À l’examen clinique: signes de dénutrition

o Fonte musculaire massive (corps décharné) IMC < 17,5
kg/m²
o Peau sèche et ridée, ongles secs, cassants et striés,
cheveux fins, ternes
o Hypothermie
o Signes vasomoteurs (bradycardie, hypotension…)
o Ralentissement du fonctionnement digestif
Étude clinique Anorexie
mentale
2. Phase d’état :
2.3: Aménorrhée

• Peut être expliqué par les effets de la dénutrition et de l’hyperactivité

physique sur l’axe hypothalamohypophysaire.
• Primaire ou secondaire
• Peut être masquée par la prise de contraceptifs
Étude clinique Anorexie
mentale

3. Contexte psychologique :

 Pensées centrées sur la nourriture

 Déni constant de la maigreur: trouble de
la perception de l’image du corps.
 Désir éperdu de minceur: (vérifications du poids/valeur
calorique, hyperactivité physique, troubles du sommeil)
 Besoin de maitrise (corps maltraité avec sensation de bien-
être)
Étude clinique Anorexie
mentale

3. Contexte psychologique :
 Sexualité désinvestie: évitement de tout désir ou tout
engagement affectif
 Changement d’humeur et de comportement
 Hyperinvestissement scolaire: appétence de connaissances
 Peur de l’imaginaire (mise à l’écart des émotions)
 Isolement social, emprise sur les parents
Étude clinique Anorexie
mentale
4. Formes cliniques :
4.1 Anorexie masculine
 Perdre de la graisse au profit de muscles (abus de stéroïdes
anabolisants)
 Les troubles de l’érection et l’absence de libido sont considérés
comme des équivalents de l’aménorrhée.
schizophrénie
4.2 Anorexie de l’adulte
 Après l’âge de 25ans.
 Un mode d’adaptation pathologique face aux difficultés
Étude clinique Anorexie
mentale
4. Formes cliniques :
4.3 Anorexie prépubère
 Retentissement sur la croissance: retard staturopondéral et carences
nombreuses.
 Perturbations gynécologiques (syndrome des ovaires polykystiques,
troubles de la fertilité) et une ostéoporose
4.4 Anorexie avec boulimie
Diagnostic Anorexie mentale

1. Critères diagnostiques du DSM V :

A. Restrictions énergétiques menant à un poids < au poids
normal pour le sexe, l’âge et la taille
B. Peur intense de prendre du poids ou de devenir gros ou
comportement interférents avec la prise de poids
C. Altération de la perception du poids et du corps avec
influence sur l’estime de soi ou manque de reconnaissance de la
gravité de la maigreur actuelle.
2 types
Restrictif Accès hyperfagiques/purgatif

Seuil de sévérité:
 Léger : IMC ≥ 17 kg/m2
 Moyen : IMC 16-16,99 kg/m2
 Grave : IMC 15-15,99 kg/m2
 Extrême : IMC < 15 kg/m2
Diagnostic Anorexie mentale

Bilan paraclinique à réaliser:

o Apprécier le retentissement de la dénutrition,
o Mettre en évidence les signes de gravité éventuels mettant
en jeu le pronostic vital.
- Hémogramme: anémie, leuconeutropénie, thrombopénie
- Ionogramme: Na+ ↘, K+ ↘, Ca ↘, P ↘
- Urée réatinine: insuffisance rénale fonctionnelle
- Hypoprotidémie, hypoglycémie, acétonurie
- Trasaminases ↗
- ECG
- Ostéoporose
Diagnostic Anorexie mentale
Diagnostic Anorexie mentale

2. Diagnostic différentiel :
2.1 Psychiatrique:
• Etat délirant associé à une anorexie
• Etat dépressif avec amaigrissement et perte d’appétit.

2.2 Organique:
• La prise d’un médicament
• Une maladie somatique: tuberculose, maladie de Crohn,
tumeur cérébrale, maladie d’Addison…
Étude clinique

Boulimie
(Bulimia nervosa)
Étude clinique
Boulimie

 La boulimie se caractérise par des crises compulsives

d’absorption de grandes quantités de nourriture

 La forme clinique caractéristique = forme compulsive

normopondérale évoluant par accès avec vomissements
- Environ 70% des boulimiques ont un poids normal (compensation)
Dépistage difficile

- 20% souffrent d’autres dépendances (OH, médicaments..)

Étude clinique
Boulimie

1. La crise boulimique :

 Survient de façon répétitive: hebdomadaire, quotidienne, pendant 03

mois

 Durée classiquement < 2H; parfois plus longue

 Chez soi, en fin de journée, en cachette

 Se déroule en plusieurs temps:

Étude clinique
Boulimie
1. La crise boulimique :

- Phase prodromique:
• Sensation envahissante de faim
• Sentiment de malaise de tension interne, de vide; avec
irritabilité
- L’accès boulimique:
• Survenue brutale imprévisible
• Ingurgitation massive et rapide, incontrôlable, impérieuse
d’aliments (disponibles, hypercaloriques, procurant du plaisir..)
Étude clinique
Boulimie
1. La crise boulimique :

- Fin de l’accès:

• Survient lorsque « plus rien à manger, ou mal au ventre, ou

interrompu »

• Soulagement transitoire puis profond malaise:

- Physique: pesanteur/douleur abdominale, nausées,

céphalées, fatigue

- Psychique: honte, remords, mépris de soi, sentiment d’être

Étude clinique
Boulimie
2. Après la crise:

- Conduites compensatoires (purgatives)

• Recours aux vomissements
• Utilisation de laxatifs, de diurétiques, d’anorexigènes
• Exercice physique excessif

- Préoccupations obsédantes du poids, de l’image du corps

Sans distorsion majeur de la perception

- Isolement social

- Conduites multiimpulsives: achats, sexuel, abus d’OH, TS

Étude clinique
Boulimie
3. Retentissement somatique :

 Troubles du cycle menstruel

 Hypertrophie de la parotide et sous maxillaires
 Marque du dos de la main (signe de Russell)
 Gingivites, stomatite, caries
 Œsophagite, gastrite, RGO, Sd Mallory-Weiss, dilatation gastrique..
 Troubles métaboliques: alcalose, déshydratation, hypokaliémie+++
Critères diagnostiques DSM V
Boulimie
A. Survenue récurrente d’accès hyperphagiques (crises de gloutonnerie) (binge-eating).Un accès
hyperphagique répond aux deux caractéristiques suivantes:
1. Absorption, en une période de temps limitée (p. ex. moins de 2 heures), d’une quantité de
nourriture largement supérieure a ce que la plupart des gens absorberaient en une période de
temps similaire et dans les mêmes circonstances.
2. Sentiment d’une perte de contrôle sur le comportement alimentaire pendant la crise (p. ex.
sentiment de ne pas pouvoir s’arrêter de manger….).
B. Comportements compensatoires inappropriés et récurrents visant a prévenir la prise de poids, tels
que : vomissements provoques ; emploi abusif de laxatifs, diurétiques ou autres médicaments ;
jeune ; exercice physique excessif.
C. Les accès hyperphagiques (de gloutonnerie) et les comportements compensatoires inappropriés
surviennent tous les deux, en moyenne, au moins une fois par semaine pendant 3 mois.
D. L’estime de soi est influencée de manière excessive par le poids et la forme corporelle.
E. Le trouble ne survient pas exclusivement pendant des épisodes d’anorexie mentale.
Diagnostic différentiel
Boulimie
 Dépression saisonnière:
Envie plus importante d’absorber des sucreries en quantité
inhabituelle, supérieure à la normale.
 Dépression majeure:
Avec crises d’hyperphagie sans comportements
compensatoires.
 Gourmandise:
Toujours associée à la notion de plaisir, tandis que la
boulimie engendre une souffrance intense.
 Grignotage:
L’ingestion répétée de petites quantités d’aliments surtout
sucrés en dehors des repas habituels, sans répondre à une
sensation de faim, moins de honte, pas d’achats préparés.
Les Accès Hyperphagiques
(Hyperphagie Boulimique)
(Binge eating disorder)
 Les accès hyperphagiques
Les éléments sémiologiques les plus importants sont:
Une prise alimentaire importante, rapide, en un
temps limité, associée à une sensation pénible de
remplissage. C’est la frénésie alimentaire (binge
eating).
La perte de contrôle de l’acte alimentaire.
Absence de comportements compensatoires
(vomissements, laxatifs, hyperactivité).
Entrainanant une détresse marquée, avec sentiment
de dégout, de culpabilité..
Supérieur ou égal 1/ semaine pendant 03 mois.
Préoccupations pour le poids et la nourriture.
Autres TCA
 Le Pica
Ingestion répétée de substances non comestibles, non nutritives
Plus d’un mois
Contrastant avec le niveau de développement
 Le Mérycisme
Régurgitation répétée de la nourriture; plus d’un mois
 Restriction ou évitement de l’ingestion d’aliments
Déficit nutritionnel et perte de poids
Étiopathogénie

 Encore mal connue

 Intrication de plusieurs facteurs

Étiopathogénie

 Modèle biologique:
• Agrégation familiale des troubles du comportement alimentaire : 3
% le risque d’avoir un enfant anorexique si un apparenté de sexe
féminin a le trouble et à 0,3 % si ce n’est pas le cas.
• Vulnérabilité neurobiologique: altérations du système
sérotoninergique contribueraient aux troubles de la régulation de
l’appétit.
Étiopathogénie
 Événements de vie stressants:
Séparation parentale, perte d’un proche, départ d’un membre
de la fratrie du domicile familial, déménagement…
 Importance du modèle culturel occidental actuel:
Un corps désirable n’est plus un corps en bonne santé mais un
corps mince voire maigre, dont le poids et les formes sont
maintenus sous contrôle. Les valeurs actuelles de performance,
de maîtrise de soi, de ses émotions et de son apparence
corporelle.
 « Milieux à risque »:
Le milieu de la mode, de la danse, certains milieux sportifs
comme celui de l’équitation ou de la gymnastique.
Étiopathogénie
Évolution des TCA

 Chronicité: 15 à 25 % des anorexies; Plus pour les boulimiques.

 Comorbidités psychiatriques : troubles anxiodépressifs et addictions
 Complications somatiques intercurrentes
 Difficultés relationnelles, isolement
 Passage à l’acte suicidaire
 Mortalité: 10-15% AM et 0,4% Boulimie
 La précocité d’un traitement adapté constitue un élément important du
pronostic
Prise en charge
Le traitement: une approche pluridisciplinaire

 Coordination entre somaticien et psychiatre : un

axe central
 Psychiatre/psychologue: psychothérapie,
comorbidités
 Le médecin somaticien (généraliste, nutritionniste,
endocrinologue) assure la surveillance de l’état
physique
Traitement Anorexie mentale

Principes:
 Traitement somatique, psychiatrique et social.
 La prise en charge somatique vise la restauration pondérale
et la récupération d’un bon état de santé physique.
 Pas de travail psychologique possible et efficace sans
restauration pondérale minimale
 Aucun traitement médicamenteux n’a fait la preuve de son
efficacité dans le traitement de l’anorexie mentale
 Prise en charge initialement ambulatoire, (sauf urgence)
Traitement Anorexie mentale
Principes:
 Annonce du diagnostic
- Nommer sans stigmatiser, expliquer
- Importance de l’alliance thérapeutique: médecin-patient-
entourage
 Prise en charge somatique et renutrition
- Contrat de poids. Renutrition progressive, prudente
 Prise en charge psychologique
- Thérapie de soutien (estime de soi)
- TCC (croyances irrationnelles, techniques
comportementales, relaxation)
- Thérapie familiale systémique
Traitement Anorexie mentale

Principes:
 Hospitalisation:
- Urgence somatique (parfois en USI)
- Urgence psychiatrique
• Libre et contractuelle (objectifs, contrat de poids)
• Période de séparation
• Durée: longue
Traitement Anorexie mentale
Traitement Boulimie

Principe:
 Prise en charge de longue durée
 Equipe multidisciplinaire
 Traitement souvent en ambulatoire, cible les crises
de boulimie et les comportements associés
Traitement Boulimie
Moyens:
 Thérapies cognitives et comportementales:
- Corriger les pensées erronées concernant l’alimentation et l’image
du corps.
- Améliorer l’estime de soi
- Relaxation
 Traitement médicamenteux:
- Antidépresseur de type inhibiteur de la recapture de la sérotonine
(fluoxétine+++, fluvoxamine): réduire la fréquence des crises
- Certains antiépileptiques, Naltrexone
 Hospitalisation:
- Echec du traitement ambulatoire
- Comorbidités: Dépression/risque suicidaire…
 Conclusio
n
 L’incidence des TCA est en hausse sensible
 Véritable problème de santé publique dans les pays
industrialisés
 Intérêt d’informer et de former les professionnels de
santé, afin de reconnaitre ces troubles et leur gravité
potentielle