Occlusions intestinales aiguës

(OIA):
Diagnostic, Traitement
 OBJECTIFS

1.Définir une OIA.

2.Citer 04 étiologies d’OIA par strangulation
3.Décrire la tétrade clinique de MONDOR.
4.Différencier une OI haute d’une OI basse.
5.Enoncer les principes du traitement.
 PLAN

1-GENERALITES 2.3 Mécanisme

1.1 Définition 2.4 Différentiel

1.2 Intérêt 2.5 Etiologique

1.3 Pathogénie 3-TRAITEMENT

1.4 Physiopathologie 3.1 But

2-DIAGNOSTIC 3.2 Moyens/Méthodes

2.1 Positif 3.3 Indications

2.2 Topographique (siège) 3.4 Résultats

CONCLUSION
 GENERALITES

1-1Définition
Arrêt complet et permanent du
transit des matières et des gaz dans
un segment intestinal.
 1-Généralités
1-2. Intérêt :
- Epidémiologique: 10 à 15% douleurs abdominales
aiguës de l’adulte et de causes nombreuses.
- Diagnostique: syndrome occlusif; polymorphe en
fonction du mécanisme, du siège et de l’étiologie
- Thérapeutique: urgence médico-chirurgicale;
réanimation +++
- Pronostique: délai et qualité de PEC
 1-Généralités

1-3. Pathogénie :
deux types
 Occlusions mécaniques: obstacle
organique.
- par obstruction et

- par strangulation.
 Occlusion fonctionnelle
 1-Généralités
- Occlusion mécanique
Obstruction: pas de souffrance vasculaire.
• extrinsèque (tumeur, abcès pelvien)
• dans paroi intestinale (tumeur, sténose
inflammatoire, cicatricielle, crohn)
• intrinsèque (fécalomes, corps étrangers
alimentaires bézoard ou parasitaires, gros
calculs biliaires)
 1-Généralités
Strangulation:
striction intestin et son méso, souffrance
vasculaire, nécrose , perforation avec péritonite.
• torsion d’une anse autour de son méso
(volvulus) ;
• coudure d’une anse intestinale sur une bride ;
• retournement intestin sur lui-même
(invagination) ;
• incarcération anse dans un orifice
(étranglement).
BRIDES POST OPÉRATOIRES
 VOLVULUS

Côlon Pelvien
Iléocaeco-colique
 1-Généralités

 Occlusions fonctionnelles
pas d’obstacle organique, paralysie de la
paroi intestinale réactionnelle à :
• un état douloureux aigu (colique
néphrétique)
• un état inflammatoire ou infectieux de
voisinage (abcès appendiculaire)
• des troubles hydro électrolytiques
(hypokaliémie) ou neurologiques
 GENERALITES

4. Physiopathologie
 Au plan loco régional
- Le segment intestinal d’amont est le siège:
• D’un hyper péristaltisme pour vaincre l’obstacle:
douleurs abdominales et parfois les ondulations
péristaltiques (sujet maigre).
• D’une accumulation (stase) des liquides et de
l’air dégluti dans la lumière intestinale à l’origine
: d’une distension intestinale (météorisme) ; des
vomissements ;de troubles respiratoires par
réduction du jeu diaphragmatique.
 GENERALITES

• Distension entraîne l’élévation de la pression

endoluminale et une tension pariétale avec stase
veineuse et arrêt de la circulation artérielle intra
pariétale.
• L’anoxie tissulaire qui en résulte entraîne une
augmentationperméabilité capillaire avec
transsudation (exhémieplasmatique)d’eau,
d’électrolytes et protides dans la paroi et la
lumière intestinale ainsi que dans la cavité
 GENERALITES

• L’exhémie plasmatique entraîne une véritable

séquestration liquidienne constituant le 3e secteur
hydrique de RANDALL
• La stase liquidienne entraîne une pullulation
microbienne, translocation bactérienne dans le
péritoine et dans le sang.
- Le segment intestinal d’aval se vide normalement
• un intestin distendu en amont de l’obstacle et un
intestin vide et plat en aval.
 GENERALITES

 Au plan général

• choc hypovolémique et une

déshydratation avec hémoconcentration et
troubles hydro électrolytiques
• un choc toxi-infectieux en rapport avec la
translocation microbienne dans le péritoine
(péritonite) et dans le sang (septicémie)
 GENERALITES

• choc hypovolémique : anoxie tissulaire qui atteint

les organes nobles (foie, cerveau, reins, cœur).
• défaillance multi viscérale et la mort survient
dans un tableau de collapsus cardio-vasculaire et
de choc toxi-infectieux.
 2-Diagnostic

2.1 Positif
malade consulte pour un syndrome occlusif.
2.1.1signes cliniques
Tétrade de MONDOR:
→ Signes fonctionnels:
- douleur abdominale : constante et précoce.
- vomissements
- arrêt des matières et des gaz.
 DIAGNOSTIC
→ Signes physiques
- Inspection : météorisme , cicatrice
- Palpation :
- douleur provoquée , souple, résistance
élastique.
• absence de contracture pariétale, signe
négatif essentiel.
• orifices herniaires seront
systématiquement palpés.
 DIAGNOSTIC
- Percussion : tympanisme niveau du
météorisme.
- Auscultation :
borborygmes(bruits hydroaériques)ou
silence(nécrose)

- touchers pelviens vacuité de l’ampoule

rectale
• absence de douleur au niveau du cul-de-sac de
DOUGLAS.
• existence obstacle bas situé(tumeur, fécalome)
 2-DIAGNOSTIC

généraux
• Début: EG conservé pas de fièvre.

• stade plus tardif, AEG, signes de déshydratation

et de choc hypovolémique : sensation de soif,
langue rôtie, globes oculaires cernés, pouls
accéléré, TA abaissée avec différentielle pincée.
.
 2- DIAGNOSTIC
2.1.2 Signes para cliniques
→ Signes d’imagerie médicale :
– Radiographie (ASP)
• images hydroaériques
• pas de pneumopéritoine ,signe de
perforation.
– Lavement aux hydrosolubles
(gastrografine): montre un obstacle sur le
côlon.
– TDM: siège, mécanisme, cause et nécrose
Volvulus du côlon pelvien
 2 DIAGNOSTIC

→ Signes biologiques:

apprécient le retentissement général du syndrome

occlusif et guident la réanimation:
• une hémoconcentration avec élévation de l’hématocrite,
une polyglobulie et une hyper leucocytose
• une hypochlorémie, une hyponatrémie, une
hypokaliémie
• une hyperprotidémie, hyperglycémie, une
hyperazotémie
 DIAGNOSTIC
2.1.3 Evolution
Non traité, évolue rapidement vers l’aggravation:
douleurs persistent et deviennent continues, puis
disparaissent. Les vomissements deviennent
fécaloïdes. L’arrêt des matières et des gaz est absolu.
L’état général se dégrade. Le météorisme abdominal
devient énorme, la résistance élastique disparaît,
remplacée par une défense pariétale. La mort
survient dans un tableau de péritonite par perforation
intestinale.
.
 DIAGNOSTIC
2. 2 Diagnostic topographique (du siège)

 En faveur d’une occlusion du grêle (ou occlusion

haute)
• douleurs vives à paroxysmes fréquents
• vomissements précoces et répétés
• altération rapide de l’état général
• arrêt des matières et des gaz tardif
• météorisme discret, central (péri ombilical)
• présence d’une cicatrice abdominale
• ASP debout : IHA centrales petites, plus larges que hautes,
nombreuses, étagées en marche d’escalier de la fosse
iliaque droite à l’hypochondre gauche.
 DIAGNOSTIC
 En faveur d’une occlusion du côlon (ou
occlusion basse).
• douleurs initiales peu intenses à
paroxysmes et espacés.
• vomissements tardifs et inconstants
• arrêt des matières et des gaz précoce
• météorisme énorme en cadre ou diffus
• ASP debout : images hydroaériques plus
hautes que larges, peu nombreuses,
périphériques.
 2-Diagnostic
2.3 Diagnostic du mécanisme
 En faveur des occlusions par strangulation
• début brutal
• douleurs vives, permanentes
• arrêt des matières et des gaz brutal
• état général rapidement altéré
• météorisme localisé, élastique, tympanique
et immobile réalisant la triade de VON
WAHL, traduction clinique d’une anse
volvulée.
 2-Diagnostic

• silence auscultatoire
• évolution très rapide
• ASP debout : image hydro aérique unique en
arceau à double jambage ou images peu
nombreuses ; absence d’air dans le rectum.
 2-Diagnostic
 Occlusions du côlon
+ strangulation
• Volvulus du côlon pelvien
• Volvulus du caecum
+ obstruction
• Cancers coliques
• Autres causes : fécalome, pseudo tumeurs
amibiennes ou diverticulaires.
 DIAGNOSTIC
 En faveur des occlusions par obstruction
• début progressif, précédé de crises douloureuses
dans les antécédents (syndrome de KOENIG)
• douleurs atténuées, intermittentes
• arrêt des matières et des gaz progressif
• état général longtemps bien conservé
• météorisme diffus avec des ondulations
péristaltiques
• bruits hydro aériques augmentés au moment des
crises douloureuses
• évolution lente
• ASP : nombreuses images hydro aériques.
 DIAGNOSTIC
2.4 Diagnostic différentiel
 affections médicales :
• colique néphrétique
• infarctus du myocarde à forme
abdominale.
 affections chirurgicales
• péritonite aigue à forme occlusive
• pancréatite aigue à forme occlusive
• infarctus entéro mésentérique
• rupture de grossesse extra utérine
 DIAGNOSTIC

2.5 Diagnostic étiologique

 Occlusions du grêle

+ strangulation :

brides et adhérences; volvulus du grêle;

étranglements herniaires, invagination
intestinale aigue

+ obstruction: iléus biliaire(aérobilie); tumeur du

grêle

sténoses du grêle ( tuberculeuse, radique,…)

 Diagnostic
Diagnostic de gravité
• Vomissements fécaloïdes
• État de choc
• Absence de douleur
• aéroportie
 3-Traitement

3.1 Buts
• Corriger les désordres hydro
électrolytiques
• Supprimer l’obstacle
• Rétablir le transit intestinal
 3-TRAITEMENT

3.2 Moyens et méthodes

 Traitement médical : réanimation médicale.

Elle est pré, per et post opératoire.

• prise de voies veineuses pour réhydrater le
malade (perfusion de solutés), corriger les troubles
ioniques (apport d’électrolytes) , transfuser du
sang éventuellement.
 TRAITEMENT
• sonde nasogastrique ( lutte contre la
distension abdominale, supprime les
vomissements , évite le syndro
MENDELSON)
• sonde urinaire (diurèse horaire)
• surveillance du pouls, de la TA, de la
PVC ,ionogrammes sanguins.
• antalgiques , antispasmodiques en IV
 TRAITEMENT

 Traitement chirurgical
• Anesthésie générale

• Voie d’abord : classique, cœlioscopique

• Exploration complète et minutieuse de la

cavité péritonéale permettant de reconnaître
le siège et la cause de l’occlusion, d’apprécier
la viabilité de l’anse occluse.
 TRAITEMENT

• Suppression de l’obstacle
• confection d’une entérostomie (iléostomie ou
colostomie) fermée secondairement ou sera
définitive.
• Toilette péritonéale
• Drainage de la cavité péritonéale selon les cas.

• Fermeture abdominale.
 TRAITEMENT

3.3 Indications:
cause , de l’état de l’anse intestinale, terrain.
• En cas d’intestin sain ou viable : le conserver
• En cas d’intestin pathologique, nécrosé ou
tumoral : résection intestinale avec ou sans
rétablissement immédiat de la continuité
intestinale.
• Occlusion fonctionnelle : Traitement médicale
et /ou de la cause
• Occlusion post opératoires, traitement de la cause
ASPECTS OPÉRATOIRES OIA PAR STRANGULATION

Hernie inguinoscrotale
étranglée Hernie étranglée anse nécrosée

Volvulus du colon pelvien

Anse nécrosée
anse saine 40
 TRAITEMENT

3.4 Résultats:
Pronostic dépend de la cause, du siège ,du
terrain de survenue, du délai de prise en
charge.
• mortalité élevée, environ 10% des malades
• morbidité :
- décompensation d’une tare préexistante,
- éviscération, éventration
- occlusion post opératoire
• thromboembolique avec embolie pulmonaire
 CONCLUSION
Brides post opératoires et volvulus du côlon
pelvien constituent en Guinée les principales
causes d’ OIA de l’adulte.
Diagnostic d’occlusion est évoqué devant la
tétrade de MONDOR et confirmé par l’imagerie
médicale.
OI mécanique relève d’un traitemt chirurgical.
Pronostic lié au terrain, au mécanisme et à la
précocité du diagnostic et du traitement.
VOLVULUS DU CÔLON PELVIEN
(VCP):
Signes,Diagnostic, Traitement
 OBJECTIFS

1. Définir le VCP
2. Citer 6 facteurs favorisants le VCP
3. Décrire la triade de Von wahl
4. Décrire les signes radiologiques d’un VCP
5. Citer 2 diagnostic différentiels
6. Enoncer les principes du traitement
 PLAN
1.GENERALITES 2.2Diagnostic

1. Définition différentiel

2. Intérêt 3. TRAITEMENT
3. Rappels 3.1 But

2.SIGNES 3.2 Moyens/Méthodes

3.3 Indications
3.Diagnostic
3.4 Résultats
2.1 Diagnostic positif
Conclusion.
•
 GENERALITES

1 Définition
Le volvulus du côlon pelvien (VCP) ou
volvulus du côlon sigmoïde est la rotation
et torsion de l’anse sigmoïde autour de
son axe vasculaire mésocolique réalisant
une occlusion intestinale aiguë basse
mécanique par strangulation.
 GENERALITES

2 - L’intérêt :
Epidémiologique : 60 % de tous les volvulus.

Diagnostique: clinique (++++) et Imagerie

médicale
Thérapeutique: urgence chirurgicale,+ réanimation

Pronostique: consultations tardives. Risque nécrose

et de perforation colique (péritonite stercorale).

Grave ++
Morphologie du côlon
 GENERALITES

Etiopathogénie:
 Fréquence: 60% des volvulus intestinaux
 Sexe: Homme 2-3 fois que la femme Age: 30 – 40 ans
(Guinée)
 Facteurs favorisants:
 Dolichosigmoide
 Mésosigmoidite rétractile
 Constipation chronique
 Facteurs mécaniques
 Grossesse et post partum immédiat
 Masse pelvienne
 Bride post opératoire
 GENERALITES

Etiopathogénie:
mécanisme du VCP
L’anse sigmoïde alourdie par les matières
fécales, aidée par le
péristaltisme va se plicaturer et effectuer une
torsion sur son
axe mésocolique comprimant ses vaisseaux
au niveau de la
charnière recto sigmoïdienne.
 GENERALITES
ANATOMIE PATHOLOGIQUE:
Caractéristiques du volvulus
 Type de torsion: le sens de la torsion est
défini par la position de l’anse volvulée
par rapport au rectum:
- Type antihoraire: rectum est en
avant
- Type horaire: rectum est en arrière
 Degré de torsion:
- Torsion partielle: 180°
- Torsion complète: 360° (= un tour)
 GENERALITES

ANATOMIE PATHOLOGIQUE:
Lésions anatomiques:
 Anse volvulée: distendue (gaz + liquide) paroi
oedematiée, rouge sombre = stade réversible ;
anse noire, sphacélée = stade irréversible de
gangrène colique (risque de perforation)
 Mésosigmoïde: épaissi et oedematié
 Vaisseaux: stase veineuse et thrombose
artérielle
 Côlon d’amont: très dilaté si la valvule de BAUHIN
est continente. Risque d’ischémie.
 GENERALITES
Physiopathologie:
VCP entraine deux ordres de troubles:
 La distension gazeuse et fécale du côlon entraîne une stase
veineuse et le passage dans la lumière colique d’eau et
d’électrolytes (3e secteur hydrique de RANDALL) = hypovolémie.

 La compression des vaisseaux sigmoïdiens entraîne une

souffrance puis aboutit au sphacèle et à la perforation avec
péritonite hyperseptique.

Syndrome toxi-infectieux + hypovolémie = gravité VCP

 2 Signes

2-1 TDD: VCP non compliqué chez l'adulte

Signes cliniques
 Signes fonctionnels:

 Douleur abdominale: FIG, permanente + violentes

coliques
 Etat nauséeux, vomissements tardifs
 Arrêt précoce et absolu du transit (matières et des
gaz)
 Ténesme rectal ou une sensation de pesanteur
anale.
 2 Signes
 Antécédents:
 Constipé chronique de longue date
 Habitué des lavements évacuateurs et des purgatifs
 Notion de crises de sub - occlusion résolutives spontanément
ou grâce à un lavement voire même une sonde rectale.
 Mode de vie:
 Notion de sédentarité,
 Alimentation pauvre en protide, riche en débris cellulosique,
souvent ingéré en grande quantité.
 2 Signes

Signes généraux:
Au début: état général peu ou pas modifié :
le faciès est à peine altéré,
T=37°C, Pouls régulier et bien frappé,
TA normale et
la diurèse est conservée.
 2 Signes
Signes Physiques:
 Inspection: le météorisme abdominal (signe de BAYER,
ventre oblique de MONDOR), immobile, sans mouvement
péristaltique ni spontané, ni provoqué.
 Palpation: résistance élastique indolore.
 Percussion: tympanisme de tonalité élevé
 Auscultation: un silence abdominal
 TR: ampoule rectale vide.
 2 Signes
Signe ou triade de Von Wahl :
• Météorisme asymétrique,localisé,
Immobile (absence ondulation et
silence)
• tympanique et
• rénitence élastique
 2 Signes
Signes paracliniques:
 Imagerie Médicale:

- Radiographie de l’abdomen sans préparation +++

immense arceau clair à deux jambages occupant la
presque totalité de l’abdomen, deux niveaux liquides.
- Lavement radio opaque (gastrograffine)
- Scanner abdominal
 2 Signes
signes paracliniques

 Biologie:
 Hémogramme (NFS)
 Ionogramme plasmatique
 Dosage de l’urée et de la créatinine sanguine
 Groupage sanguin et Rhésus
 Bilan du terrain
 2 Signes

L’évolution
 Détorsion spontanée est exceptionnelle
 Evolution généralement défavorable: rester attentif car
« rien dans l’aspect du malade ne présume de la gravité de
la maladie ».
 La mort survient dans un tableau de défaillance multi
viscérale avec choc septique, insuffisance rénale et
insuffisance respiratoire.
 2 Signes
2-2 Formes cliniques:
 Formes symptomatiques
 volvulus aigu
 volvulus intermittent
 Selon l’état de l’anse
 Formes associées
 volvulus de grêle
 volvulus du côlon transverse.
 3 Diagnostic

 volvulus du caecum.
 Grossesse
 Formes selon le terrain
 Chez le sujet âgé
 Chez l'enfant: (HIRSCHSPRUNG)
 3 Diagnostic
3-1 Diagnostic positif
- Clinique

- Paraclinique :
ASP
Lavement
TDM
 3 Diagnostic
3-2 diagnostic différentiel
 Cancer colique gauche sténosant
 Volvulus du caecum
 Sigmoïdite dans sa forme occlusive
 Syndrome d’OGILVIE
 Fécalome
 4-Traitement

BUT:
 Lever l’obstacle /rétablir le transit
 Corriger les désordres hydro
électrolytiques
 Eviter les récidives et complications
 4-Traitement

4-2 Moyens / Méthodes

Traitement médical

- Réanimation médicale: pré, per et postopératoire

Sonde naso-gastrique

Sonde urinaire

Surveillance

Antibiothérapie, antalgiques et antispasmodiques

 4-Traitement

 Méthode non opératoire:

Méthode instrumentale consistant en l’intubation

recto sigmoïdienne sous contrôle endoscopique.
 Simple, permet d’éviter l’intervention à chaud
chez des malades en très mauvais état général ;
 Dangereuse : risque de perforation et de
méconnaissance d’un sphacèle;
 Insuffisante car ne prévient pas la récidive.
 4-Traitement
 Méthodes opératoires: résections sigmoïdiennes
- Colectomies en deux temps:
1er temps: colostomie (Bouilly- Volkmann ou Hartmann)
2e temps: rétablissement de la continuité colique (3 mois)

- Colectomie en un temps: colectomie idéale de REYBARD

Résection de l’anse volvulée suivie du rétablissement
immédiat de la continuité colique.
Inconvénients: risque de fistule anastomotique.
 Aspects opératoires d’une anse
volvulée

Volvulus du côlon pelvien :anse saine Anse nécrosée

70
 4-Traitement
4-3 Indications:
 Traitement médical dans tous les cas

 Intubation recto sigmoïdienne: diagnostic est certain, absence de

signes évoquant un sphacèle, sujet à état général très altéré.

 Chirurgie d’emblée:

 Diagnostic douteux

 Signes de sphacèle ou de perforation

 Echec du traitement endoscopique

 Volvulus associé du grêle ou du caecum

 4-Traitement

Résultats:
 Morbidité post opératoire: 30 %
 Suppurations pariétales
 Eviscération.
 Complications des stomies: lésions cutanées
péristomiales, AEG, dénutrition et déshydratation
 Complications de décubitus : MTEV et escarres.

 Mortalité: 10 à 15 % retards à la consultation et prise en

charge
 Conclusion

VCP est l'urgence colique chirurgicale la plus fréquente en

Guinée
Son diagnostic est évoqué cliniquement et confirmé par la
radiographie de l’ ASP
La survenue d’une nécrose colique aggrave le pronostic