CESARIENNE
Pr FOUMSOU Lhagadang
Gynécologie – Obstétrique
Faculté des Sciences de la
Santé Humaine
Université de N’Djaména
OBJECTIFS
1 – Définir la césarienne
2 - Enumérer cinq indications maternelles de césarienne d’urgence
3 – Citer cinq indications fœtales de césarienne d’urgence
4 – Décrire la classification de Robson
5 – Décrire la technique de césarienne de Misgav Ladach modifiée
par Stark
PLAN
Introduction
1 – Généralités
2 – Indications et contre – indications
3 – Technique opératoire
4 – Complications
Conclusion
INTRODUCTION
Intervention chirurgicale plus pratiquée en obstétrique,
Problème majeur de santé publique : 5 à 15% (OMS)
Taux bas dans les pays en développement
Taux de césarienne = indicateur niveau des SONUC
Amélioration du pronostic périnatal
1 - GENERALITES
1.1 - Définition
L’opération césarienne réalise l’accouchement artificiel après
ouverture chirurgicale de l’utérus, une extraction du fœtus et de
ses annexes.
1 - GENERALITES
1.2 - Intérêt
Epidémiologique
• France : 21 % des accouchements - 200.000 cas/an
• Sénégal : CISSE 11 % des accouchements
• Congo : ILOKI : 10 % des accouchements
• Tchad : FOUMSOU : 9,3% des accouchements
Thérapeutique : moyen de résoudre les difficultés à l’AVB, nouvelles
techniques de césarienne.
Pronostique : piliers de réduction de morbidité et mortalité
périnatales
1 - GENERALITES
1.3 - Rappel anatomique
Paroi abdominale
Peau
Tissu sous cutané, aponévrose
Muscles Grands droits
Péritoine
Position utérus gravidique :
Dextrorotation / 10-20 °C
Exposition pédicule utérin Gauche
1 - GENERALITES
1.3 - Rappel anatomique
Segment inférieur
Partie basse aminci
Corps utérin
Col utérin
Muscle aminci peu vascularisé (ouverture utérine)
Séreuse décollable : zone décollable de Gérard Marchand
1. Côlon transverse
2. Placenta
3. Grand omentum
4. Corps utérin
5. Segment inférieur
6. Cul-de-sac vésico-utérin
7. Intestin grêle
8. Aorte abdominale
9. Membranes choriales
10. Col utérin
1. Cul-de-sac recto-utérin
Figure N°1 : Utérus gravide et son conceptus (coupe sagittale)
2 – INDICATIONS ET CONTRE - INDICATIONS
2.1 INDICATIONS
2.1.1 - Circonstances
Césarienne prophylactique ou programmée (CPN, avant
travail)
Césarienne d’urgence :
o Posée en Salle de travail
2 – INDICATIONS ET CONTRE - INDICATIONS
2.1.1.1 - La césarienne prophylactique ou programmée
Elle est le résultat des indications portées en consultation prénatale avant
toute entrée en travail.
Indications maternelles
Bassin chirurgical : les bassins rétrécis.
Obstacle prævia reconnu : un kyste de l’ovaire, un myome prævia ,
un placenta prævia recouvrant, les diaphragmes transversaux du vagin.
2 – INDICATIONS ET CONTRE - INDICATIONS
2.1.1 - La césarienne prophylactique ou programmée
Cicatrice utérine : antécédents de césarienne, myomectomie avec
effraction de l’endomètre, hystéroplastie.
Antécédents de lésion grave du périnée et/ou de fistule vésico-rectale ou
vésicovaginale chirurgicalement réparée, mutilations génitales féminines.
Pathologies maternelles graves : cardiopathies, insuffisance respiratoire
Césarienne à la demande du couple
2 – INDICATIONS ET CONTRE - INDICATIONS
2.1.1.1 - La césarienne prophylactique ou programmée
Indications fœtales
• Souffrance fœtale chronique ;
• Retard de croissance intra-utérine ;
• Grossesses multiples (J1 en présentation du siège)
• Présentation transversale ;
• Macrosomie ;
2 – INDICATIONS ET CONTRE - INDICATIONS
2.1.1.2 - Césarienne d’urgence ou d’Indications portées en salle
Indications maternelles
Maladies générales graves
Hypertension artérielle et ses accidents aigus (HRP, éclampsie……) ;
Cardiopathies ;
Diabète (si antécédent de mort fœtale in utero, si gros enfant) ;
Utérus cicatriciel, avec échec à l’épreuve utérine ;
Prérupture.
2 – INDICATIONS ET CONTRE - INDICATIONS
2.1.1.2 - Césarienne d’urgence ou d’Indications portées en salle
Indications fœto-annexielles
Présentations dystociques ou anormales (épaule, front, face postérieure…) ;
Placenta prævia hémorragique ;
Hématome rétroplacentaire (HRP) ;
Procidence du cordon ; circulaire du cordon, nœud du cordon,
Malformations fœtales, prématurité,
Rupture prématurée des membranes (RPM) ou prolongée des membranes .
2 – INDICATIONS ET CONTRE - INDICATIONS
Causes mixtes
Disproportion Fœto – Pelvienne (DFP)
Association pathologies maternelle et fœtale
Indications particulières
Convenance : pas de pathologie, choix (obstétricien ou malade)
Enfant précieux, antécédents chargés ou mauvaise histoire
obstétricale,
Post-mortem : Mort subite, AVP.
2 – INDICATIONS ET CONTRE - INDICATIONS
2.1.2 - Classifications des césariennes
2.1.2.1 - Classification de BOSELIER
Césarienne Obligatoire : situation dans laquelle accouchement par
voie basse impossible. Il s’agit de :
Disproportion fœtopelvienne,
Placenta prævia recouvrant,
Bassins chirurgicaux,
2 – INDICATIONS ET CONTRE - INDICATIONS
Césarienne de Prudence : accouchement par voie basse
théoriquement possible mais l’intervention confère une
meilleure survie néonatale ou prévient certaines
complications maternelles.
Enfant précieux,
Souffrance fœtale aigüe,
2 – INDICATIONS ET CONTRE - INDICATIONS
Césarienne de Nécessité ou de prudence: pathologie de la grossesse
ou de l’accouchement accessible à un traitement médical mais le retard
ou l’inefficacité du traitement est responsable d’un danger pour la mère
et/ou son enfant (accouchement normal à la prochaine grossesse, si
absence d’autres complications).
Complications de hypertension artérielle (HRP, éclampsie),
Dystocie dynamique,
Pathologie médicale associée à la grossesse.
2 – INDICATIONS ET CONTRE - INDICATIONS
2.1.2.2 - Classification de ROBSON : 10 groupes
Groupe Nullipares, grossesse unique, présentation céphalique, âge gestationnel
1 ≥ 37 semaines, travail spontané
Groupe Nullipares, grossesse unique, présentation céphalique, âge gestationnel
2 ≥ 37 semaines, déclenchement du travail ou césarienne avant travail
Groupe Multipares, sans utérus cicatriciel, grossesse unique, présentation
3 céphalique, âge gestationnel ≥ 37 semaines, travail spontané
Groupe Multipares, sans utérus cicatriciel, grossesse unique, présentation
4 céphalique, âge gestationnel ≥ 37 semaines, déclenchement du travail
2 – INDICATIONS ET CONTRE - INDICATIONS
Classification de ROBSON : 10 groupes
Groupe Toutes les multipares avec au moins une cicatrice utérine,
5 grossesse unique, présentation céphalique, âge gestationnel
≥ 37 semaines
Groupe Toutes les nullipares, grossesse unique, présentation du
6 siège
Groupe Toutes les multipares, grossesse unique, présentation du
2 – INDICATIONS ET CONTRE - INDICATIONS
Classification de ROBSON : 10 groupes
Groupe 9 Toutes les grossesses uniques avec présentation
transverse ou oblique, utérus cicatriciel inclus
Groupe Toutes les grossesses uniques avec présentation
10 céphalique, âge gestationnel < 37 semaines, utérus
cicatriciel inclus.
2 – INDICATIONS ET CONTRE - INDICATIONS
2.2 - Contre – indications
Infections
Mauvais état général: état de choc
Infections et brûlures graves de la paroi abdominale
antérieure au stade aiguë.
Manque de plateau technique.
3 - TECHNIQUE
3.1 Préparation
3.1.1 Informations du couple :
Indication
Modalités anesthésiques
Complications possibles
Fiche de renseignement ou de consentement si possible
Bilan obstétrical
3 - TECHNIQUE
3.1.2 Préparation anesthésique
Consultation anesthésique
Vérification de bilan préopératoire
Choix de la modalité d’anesthésie (locale, locorégionale,
Anesthésie générale)
Reserve de sang
25
3 - TECHNIQUE
3.1.3 - Préparation de l’équipe chirurgicale
Chirurgien obstétricien et aides
Sage – femme
Instrumentalistes et panseur
Pédiatre
26
3 – TECHNIQUE
3.1.4 - Matériel
Les instruments nécessaires à sa réalisation: boite de
césarienne
27
3 - TECHNIQUE
4.2 - Technique opératoire
installation de la parturiente
La parturiente est placée en décubitus latéral gauche de 15° afin
d’éviter le choc postural.
préparation de la peau :
Désinfection ou badigeonnage de la peau à la Bétadine.
Champs opératoires stériles et instruments installés.
Aspirateur contrôler
28
3 -TECHNIQUE
1= Pfannenstiel 2= Sous-ombilicale 3 = Sous-ombilicale élargie en sus-
ombilicale
3 - TECHNIQUE
4.2.1–TDD : césarienne selon de Technique de Misgav Ladach
/Stark
- Operateur à droite, si droitier
- Incision cutanée horizontale 3cm
- Poursuite de l’incision au bistouri au niveau médial jusqu’à
l’aponévrose sans incision du tissu sous cutané sur toute sa
30
longueur
3 - TECHNIQUE
Technique opératoire
• Technique de Misgav Ladach/Stark
- Incision d’aponévrose sur 4cm en regard de la ligne blanche
- Ouverture pariétale et sous-cutané par écartement, aponévrose et
muscle par les doigts par traction divergente craniocaudale horizontale
- Ouverture du péritoine par les doigts
- Mise en place d’une valve sus pubienne
3 - TECHNIQUE
Incision sous - cutanée
3 -TECHNIQUE
Elargissement digital de l’aponévrose
3 - TECHNIQUE
Technique opératoire
• Technique de Misgav Ladach /Stark
- Incision directe du péritoine viscéral au bistouri froid, 2cm au dessus du culs de
sac vésico-utérin
- Hystérotomie segmentaire transversale par incision médiane élargie aux doigts
- Délivrance artificielle immédiate après extraction du fœtus
- Extériorisation de l’utérus
- Hystérographie en un plan
3 - TECHNIQUE
Incision utérine ou Hystérotomie
3 - TECHNIQUE
Elargissement aux doigts de l’hystérotomie
3 - TECHNIQUE
Extraction fœtus et annexes
Fœtus : délicat, reproduire la mécanique obstétricale
• Enucléation céphalique (forceps ou ventouse)
• Traction podalique
• Traction inguinale
• Transverse : version
Fœtus extrait : Section du cordon entre 2 pinces, débuter la
réanimation si souffrance, cotation d’APGAR puis le confier au
Néonatologue ou à la sage-femme
DA + RU : vérifier la vacuité et recherche d’anomalie dans la cavité
3 - TECHNIQUE
Extraction fœtale
3 - TECHNIQUE
Fermeture utérine : Technique rigoureuse
Repérer les berges
Aspiration du sang
Suture fil résorbable
Point d’angle en X puis surjet ou point en X
3 - TECHNIQUE
3 -TECHNIQUE
Technique opératoire
• Technique de Misgav Ladach/Stark
- Pas de péritonisation
- Fermeture aponévrotique par surjet unique
- Par de rapprochement sous cutané
- Fermeture cutanée en points séparés
3 - TECHNIQUE
Fermeture de l’aponévrose
3 - TECHNIQUE
• Fermeture de la Peau
3 - TECHNIQUE
3.2.2 - Variantes de la technique
Incision de Pfannestiel
• Incision transversale sur 12 à 14 cm située à 3 cm au-dessus
du bord > du pubis,
- Tissu cellulaire. sous cutané. incisé obliquement vers le haut,
- Boutonnière centrale sur l’aponévrose décollée → accès aux
grands droits.
3 - TECHNIQUE
3.2.2 - Variantes de la technique
Incisions transversales(MOUCHEL)
Incision totalement transversale de tous les plans ( cutanée,
sous-cutanée, aponévrotique identique à celle de PFANNENSTIEL)
Sectionnement de DD en DH des muscles grands droits
• NB: Respect des Vaisseaux épigastriques
• Pas de décollement musculo-aponévrotique 45
3 - TECHNIQUE
3.2.2 - Variante de la technique
Incisions Verticales (médiane)
- LMSO rapide , facile et peu hémorragique
- Incision cutanée commence à 2 cm au-dessus du bord > du
pubis jusqu’à 1 travers de doigt de l’anneau ombilical
- Incision aponévrose menée verticalement de Bas en Ht ,
séparation des muscles et de céliotomie
3 - TECHNIQUE
3.2.3 - Césarienne extra-péritonéale
Indications
Chorioamniotite,
Rétention d’œuf mort
Technique
LMSO
Décollement péritoine retro-vésical donnant accès au Segment inférieur
3 - TECHNIQUE
3.2.4 - Césarienne / Voie vaginale
Exclure un DFP
BIP < ou = 80 cm, Poids < ou = 2500 g , Terme < ou = 32SA
Installation en position gynécologique
Incision / colpotomie antérieure, décollement et refoulement vessie
Hystérotomie au Segment inférieur
Peu d’hémorragique et rapide
3 - TECHNIQUE
3.3 - Modèle de compte-rendu opératoire (CRO)
Identité du centre hospitalier
Date et numéro du dossier
Identité de la patiente: nom , prénom, âge ; gestité ; parité
Type d’intervention et Indication
Installation de la patiente en décubitus dorsal
Type d’anesthésie
3 - TECHNIQUE
3.3 - Modèle de compte-rendu opératoire (CRO)
Technique
Hystérotomie segmentaire transversale après incision du péritoine
utérovésical
Amniotomie : Couleur du LA
Mode d’extraction du nouveau-né ( Apgar, sexe, poids, biométrie)
Mode de Délivrance et poids du placenta
R U: vacuité et intégrité
Hystérorraphie , Péritonisation
3 - TECHNIQUE
3.3 - Modèle de compte-rendu opératoire (CRO)
Vérification : hémostase; globe utérin ; annexes
Toilette abdomino - pelvienne
Ablation des champs abdominaux ; Compte des champs abdominaux
et compresses
Estimation de la quantité du sang perdu
Fermeture de la paroi
Aspect des urines
3- TECHNIQUE
3.4 - Soins post-opératoires
Surveillance chirurgicale et médicale
Au bloc opératoire :
o Conscience, constantes
o Globe utérin
o Saignement vaginal
o Vérifier l’aspect des urines
3 - TECHNIQUE
Post-opératoire immédiate
o Cliniques : Conscience (éveil), Constantes, Abdomen, Vulve
o Paracliniques si nécessaires (NFS, TP-TCK, CREAT …)
Médicaments
o Antibiotiques, Utérotoniques (ocytociques, prostaglandines)
o Antalgiques – Anticoagulants (HBPM)
3 - TECHNIQUE
Post-opératoire immédiate
o Transfusion si pertes >1000 ml
o Lever précoce et ablation sonde urinaire < 24h
o Arrêt perfusion et alimentation dans les 6 heures
Contraception pendant 2 ans (qualité – cicatrisation)
• Cette surveillance permet de dépister les complications
4 - COMPLICATIONS
4.1 - Maternelles
Per-opératoires
Complications anesthésiques : syndrome de Mendelson (inhalation
bronchique de liquide gastrique), arrêt sur table,
Complications Hémorragiques : atteinte vasculaire, Inertie utérine,
propagation pédicules,
Déchirure ou propagation du segment inférieur au col ou aux bords latéraux,
Plaies : Vésicales, Digestives, Urétérales
4 - COMPLICATIONS
Post-opératoires immédiates
Infections : Urinaire, Endométrite, Annexielles, Péritonite,
Septicémie, Pariétale (suppuration lâchage),
Thromboemboliques,
Anémie,
Troubles du transit.
4 - COMPLICATIONS
Post – opératoires tardives
Occlusion sur bride
Synéchies utérines – Infertilité
Troubles d’adhérence placenta
Risque de déhiscence – Rupture Utérine (grossesse
ultérieure)
4 - COMPLICATIONS
4.2 - Complications périnatale (fœtale)
Asphyxie post-extraction par inhalation de LA
Dépression respiratoire due à certaines drogues anesthésiques
Traumatisme : Fracture, atteinte Plexus brachial
Mortalité périnatale
CONCLUSION
• Intervention de pratique courante, Bénéficiée des progrès techniques et
anesthésiques
• Baisse de la mortalité et morbidité périnatale
• Pour que le bénéfice de la mère et du fœtus soit maximal :
• Accès facile
• Indication judicieuse
• Technique rigoureuse
• Surveillance +++
