LITHIASE DU CHOLÉDOQUE
Dr N’DRI K JEAN
MCA Chirurgie Générale
UFR SMA, Université Félix Houphouët-Boigny Abidjan
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OBJECTIFS
1- Définir la lithiase de la voie biliaire principale
2- Décrire la triade de CHARCOT ou VILLARD et PERRIN
3- Hiérarchiser les examens d’imagerie dans la lithiase du cholédoque
4- Enumérer 5 formes évolutives de la lithiase de la VBP
5- Enoncer les principes du traitement de la VBP
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PLAN
INTRODUCTION
1- GÉNÉRALITÉS
2- SIGNES
3- DIAGNOSTIC
4- TRAITEMENT
CONCLUSION
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DÉFINITION
Présence d’un ou de plusieurs calculs dans une zone anatomique
allant de la convergence du canal cystique et du canal hépatique
commun jusqu’à la papille
Urgence médico-chirurgicale
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INTÉRÊT
Épidémiologique: rare de plus en plus fréquente touchant la femme
Diagnostique: polymorphisme clinique, investigations modernes : écho-
endoscopie et bili-IRM
Thérapeutique: endoscopie digestive et chirurgie mini-invasive
Pronostique: généralement bon , sévère dans les formes compliquées
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ANATOMIE
Voie biliaire
principale
Source image: Alain GAINANT 6
ÉPIDÉMIOLOGIE DESCRIPTIVE
Fréquence: variable en Afrique
1% Sangaré au Mali, 5% Koffi en Côte d’Ivoire et
10,5% Méhinto au Bénin
Age: pic 40 ans
Sex ratio: 0,5
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ÉPIDÉMIOLOGIE ANALYTIQUE
Facteurs de risque
1- Lithiase cholestérolique: 80% Europe, 20% Afrique
- Age
- Sexe féminin
- Obésité
- Multiparité
- Hypercholestérolémie
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ÉPIDÉMIOLOGIE ANALYTIQUE
Facteurs de risque
2- Lithiase pigmentaire: 80% Afrique
- Maladies hémolytiques (drépanocytose, béta thalassémie)
- Infections biliaires
- Obstacles biliaires
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PHYSIOPATHOLOGIE
Haut
Gauche
Origine des calculs
Source image: Alain GAINANT 10
PHYSIOPATHOLOGIE
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SIGNES CLINIQUES
Type de description: angiocholite aiguë lithiasique
Tableau clinique typique
Richesse sémiologique
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SIGNES CLINIQUES
Colique hépatique
Siège: 2/3 creux épigastrique, 1/3 hypochondre droit
Intense, rapidement intolérable,
Type de broiement, d’écrasement ou d’étau
Irradie dos :transfixiante, vers l’épaule droite en « bretelles trop serrées »
ou en hémi-ceinture vers 11ème espace intercostal droit
Inhibition: respiratoire 50% blocage inspiration profonde.
Douleur: continue, permanente à paroxysmes fréquents
Accompagnée parfois de nausées et de vomissements, troubles du transit.
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dure plus de 6h
SIGNES CLINIQUES
Fièvre
38,5-39°C
clocher
Frissons
Moins de 24 h après la douleur
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SIGNES CLINIQUES
Ictère
Fluctuant
Capricieux
Urines foncées, moussantes, aspect « bière brune »
Selles décolorées, blanc mastic
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SIGNES BIOLOGIQUES
- Numération formule sanguine:
hyperleucocytose : >10 000 à PNN
- Vitesse de sédimentation: accélérée
- C-réactive protéine > 6g/l
- Procalcitonine: positive
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SIGNES BIOLOGIQUES
Augmentation
- Bilirubine totale, Conjuguée
- Gamma glutamyl Transpeptidase
- Phosphatase alcaline
- 5’nucléotidase
Diminution Taux de prothrombine corrigé par le test de Koller
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SIGNES ÉCHOGRAPHIQUES
Signe direct: image hyperéchogène avec cône d’ombre
postérieur
Signes indirect: dilatation
Voie biliaire principale > 8 mm
Voies biliaires intra hépatiques
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SIGNES SCANOGRAPHIQUES
Signe direct: image hyperdense
Signes indirect: dilatation
Voie biliaire principale > 8 mm
Voies biliaires intra hépatiques
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SIGNES ÉCHO-ENDOSCOPIQUES
Signe direct: image hypo-échogène, grossièrement arrondie avec
cône d’ombre postérieur.
Signes indirect: dilatation
Voie biliaire principale
Voies biliaires intra hépatiques
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RÉSUMÉ
- Syndrome cholédocien ou Triade de Charcot ou de Villard et Perrin
Douleur, Fièvre, Ictère
- Syndrome inflammatoire
- Cholestase biologique
- Imagerie médicale
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FORMES CLINIQUES
1- Formes asymptomatiques
2- Formes dissociées
- Douloureuse pure,
- Fébrile pure,
- Ictérique pure
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FORMES CLINIQUES
3- Formes évolutives
1- Angiocholite aigue suppurée avec abcès hépatique
2- Angiocholite ictéro-urémigène surtout chez les personnes âgées,
3- Fistule cholédoco-duodénale (syndrome de bouveret)
4- Cirrhose biliaire
5- Pancréatite aigue biliaire
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FORMES CLINIQUES
4- Formes topographiques
1- Calcul enclavé dans l’ampoule de Vater
2- Empierrement cholédocien :
Souvent asymptomatique,
Plus de 10 calculs VBP
Femme âgée
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FORMES CLINIQUES
5- Formes selon le terrain
1- Enfant
Drépanocytaire ou du thalassémique
2- Vieillard
Craindre un cancer de la tête du pancréas
3- Femme enceinte
Toxémie gravidique, pronostic foeto-maternel
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DIAGNOSTIC POSITIF
1- Signes clinique :
Triade de CHARCOT ou de VILLARD et PERRIN
Douleur, fièvre, Ictère
2- Signes paracliniques :
Cholestase biologique: infection et Cholestase
Signes d’imagerie médicale: Echographie, Scanner, écho-endoscopie,
Cholangiographie par résonnance magnétique
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DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL
Devant l’ictère
- Cancer de la tête du pancréas
- Ampullome vaterien
- Syndrome de Mirrizzi
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DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL
Devant la douleur
- Ulcère gastroduodénal
- Cholécystite
- Pancréatite aiguë
- Colique néphrétique
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TRAITEMENT
1- But
Lever l’obstacle à l’écoulement de la bile
Eviter la récidive
Prévenir les complications
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TRAITEMENT
Moyens et méthodes
Médicaux : Réanimation médicale
Voie veineuse: Macromolécules, Vitamine k1
Antalgiques : Spasfon injectable : 2 ampoules en IVl 3 x /24 h
Antibiothérapie probabiliste
Béta lactamines, Aminosides IV
Relais per-os du traitement après 48h d’apyrexie
Durée totale de 10 jours.
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TRAITEMENT
Moyens et méthodes
Endoscopique
- Sphinctérotomie endoscopique(CPRE)
Extraction du ou des calculs par incision du sphincter
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TRAITEMENT
Moyens et méthodes
Moyens chirurgicaux
Principes:
1- Voie d’abord classique ou laparoscopique
2- Exploration
3- Cholécystectomie
4- Cholédocotomie d’extraction calculeuse
5- Cholangiographie
6- Drainage biliaire 32
TRAITEMENT
Moyens et méthodes
Moyens chirurgicaux
Foie
Cholédocotomie
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TRAITEMENT
Extraction trans-cystique Extraction cholédocienne
Extraction de calcul Source: ABCD Chirurgie 34
TRAITEMENT
Moyens et méthodes
Moyens chirurgicaux
Foie
Cholédocotomie idéale
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Source: ABCD Chirurgie
TRAITEMENT
Drain en T de Kehr Drain d’Escat
Drainage externe
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Source: ABCD Chirurgie
TRAITEMENT
Indications
Toujours hospitalisation et traitement médical
1- Lithiase de la voie biliaire principale sans signe de gravité
- Cholécystectomie et Cholédocotomie idéale
- ou Cholécystectomie et dérivation bilio-digestive
- Sphinctérotomie endoscopique et cholécystectomie coelioscopique
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TRAITEMENT
Indications
2- Angiocholite aiguë grave ou pancréatite aiguë biliaire grave
1- Moyens de réanimation ± épuration extra-rénale
2- Sphinctérotomie endoscopique en urgence puis
cholécystectomie à froid (Technique du rendez-vous)
3- Si non disponible Cholécystectomie et dérivation bilio-digestive 38
TRAITEMENT
Résultats
Morbidité : 20% selon KOFFI
Fistule biliaire
Sténose
Abcès sous-phrénique ou pariétaux
Hémorragie
Septicémie (Endoscopique)
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Mortalité : nulle selon KOFFI
CONCLUSION
La lithiase de la voie biliaire principale est une affection de plus en plus
fréquente
Diagnostic facile dans sa forme typique
Mais son polymorphisme clinique explique l’intérêt de l’imagerie
médicale
Traitement doit être précoce afin d’éviter les complications graves dont
l’angiocholite ictéro-urémigène
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