Institut Nationale de Formation Paramédicale (INFP)

Option Sage-femme

Dr AOUNI AHMED
Hishem

‫للهاب الا‬
‫يقيفوت ا م و‬
Les cours sur [Link]/hitsho formed
 Contenu de la matière

1 Le développement psychosexuel de
l’enfant.

Sexualité de
L’adolescence :
2
3 Difficultés
sexuelles.

Education à la sexualité et à la vie

affective
4
 Modification corporelle
 Modification psychique
 Puberté et adolescence
 L’identité sexuelle.
 Evolution vers
une sexualité adulte


Le désir sexuel
Manque et absence de
0 Sexualité de
L’adolescence

désir
L’Erotisme 2 :
 Le Fantasme
 Contenu de la matière

5 Rappel Anatomique du sexe masculin et

féminin

Physiologie de la réponse
sexuelledifférentes
: les
6
phases :

7 Les troubles de sexualité masculine et

féminine.
 PhysiologieExcdtieaoit
répons
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[Link] :

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 Contenu de la matière

8 Sexualité et
contraception

Physiologie de la réponse
sexuelledifférentes
: les
9
phases :

1 Sexualité du
Couple

0
 Contenu de la matière

1 Sexualité et
grossesse

1et post
La sexualité 12
partum

1 La consultation de
sexologie

3
 Définitions

Généralités, santé sexuelle.

 Définitions et généralités
•Avoir une sexualité au sens courant du terme implique une relation à l’autre (une
partenaire sexuelle) : c’est une activité humaine essentielle aux fonctions multiples et qui
répond à de nombreux besoins physiologiques et psychologiques (procréation, hédonisme,
réalisation, …) et qui à ce titre participe à la santé.
•La sexualité participe au maintien de la santé et devra être explorée lors d’un examen
clinique au même titre que les autres fonctions instinctuelles (l’alimentation, le sommeil…)
ainsi que les activités physiques, professionnelles et de loisirs…Il apparaît donc nécessaire
d’explorer l’activité sexuelle lors d’un examen clinique général.
•parvenir à la santé sexuelle est un des objectifs du sexologue qui a des connaissances
sur la physiologie de la sexualité, les facteurs l’entravant et les réponses à proposer.
• L’érotisme : est érotique tout ce qui est propre à rappeler à
suggérer (# porno : montre explicitement les sexes) l'amour
physique, ou à émoustiller les sens (= l'art de réveiller le désir
sexuel). Il est fait d’attention, d’écoute et de tendresse, de
creativité…Il organise l’échange amoureux notamment dans sa
dimension hédonique. Il habille l'accouplement.
• La pornographie est la représentation explicite cru le plus souvent
visuelle de la sexualité. Elle vise à provoquer l'excitation sexuelle.
• L'identité de genre, ou identité sexuée, est, le sentiment intime que
chacun a d'appartenir à l'un ou à plusieurs des sexes que la biologie
propose ou des genres que la culture distingue.
 Désir : point de départ ?
Appétit sexuel
Envie d'avoir une activité sexuelle
Anticipation agréable d’activité
sexuelle. Il a des bases:
 Biologiques (Hormonales…)
 cognitives (facilitation ou
inhibition).
 Relationnelles (partenaire,
plaisir…)
Le désir sexuel est une des manifestationsde la vie psychique au même
titre que la faim, la soif ou le sommeil (J.
Bancroft)

Freud : désir = libido = place essentielle dans l’économie psychique et ses troubles
(angoisse =
libido inemployée.)
Le plaisir : état de contentement que crée chez quelqu’un la satisfaction d’une
tendance, d’un besoin, d’un désir;
L’orgasme : point culminant du plaisir sexuel.
• Le développement sexuel
• Le développement de la libido chez l’enfant s’établit sur cinq
stades :
• Stade oral : plaisir lié à la succion, l’ingestion des aliments.
• Stade anal : plaisir lié au contrôle du sphincter.
• Stade phallique : complexe d’Œdipe.
• Période de latence.
• Stade génital : masturbation.
 Le développement affectif

• C’est durant l’enfance qu’apparaît le Complexe d’Œdipe.

• L’enfant aime le parent de sexe opposé et est hostile à l’autre :
le garçon aime sa mère et est hostile à son père – la fille aime
son père et est hostile à sa mère.
 LA SEXUALITE
PENDANT
L'ADOLESCENCE
Adolescence et puberté ne sont pas synonymes.

L'adolescence est un processus d'intégration psycho-sociale qui

peut, dans
notre société, s'étaler sur une période de huit à neuf ans, parfois
davantage.

La puberté est une étape de maturation physiologique que consacre,

chez l'un
et l'autre sexe, l'apparition de la fonction procréatrice.

Cette crise pubertaire recouvre la période durant laquelle le corps de

l'adolescent se transforme, jusqu'à l'acquisition des caractères sexuels
secondaires, avec en point d'orgue l'apparition des règles chez la jeune
fille et la possibilité d'érection suivie de l'émission de liquide séminal chez
le garçon.
L'adolescent et son corps
Ses inquiétudes les plus manifestes :
- la crainte d'une anomalie des organes génitaux
(taille)

- les problèmes de
l'érection

- les problèmes de l'éjaculation.

( y compris les émissions nocturnes «
wet dream » ).
L'adolescente et son
corps

Ses inquiétudes les plus manifestes :

- l'hymen (signification sociale parfois considérable; unique
dans le monde animal)
- les problèmes de menstruation
. douleur et inconfort (physique mais aussi
psychologique)
. irrégularité menstruelle (normal avant 20 ans)
. restrictions (superstitions : permanente,
mayonnaise, contraception, semis, foyer, lieux de
culte...)

- l'aspect extérieur (surtout développement de la

poitrine)
LA SEXUALITE DE
L'ADOLESCENT
Préambule :
Jamais le conflit n'a été plus ouvert que dans notre civilisation
occidentale.
La contradiction éclate, en effet, entre la libéralisation apparente du
sexe et les contraintes réelles qui continuent de l'opprimer.
Mais cette sexualité réprimée est aussi un puissant détonateur d'agressivité.
Elle risque de déboucher sur l'inadaptation, la délinquance et l'usage de la drogue,
s'il ne lui est pas permis de s'exprimer.

Pour exprimer sa sexualité, l'adolescent dispose de trois moyens :

la
masturbation
l'homosexualit
é
les rapports
hétérosexuels
La
masturbation

La masturbation représente la conduite sexuelle la plus fréquente

de
l'adolescent.
A tel point que l'auto-érotisme est souvent présenté comme
la caractéristique fondamentale de cet âge.

La masturbation, royaume du rêve et de la fantaisie, est, à cet égard,

le bouclier qui protège contre les désillusions de la réalité. C'est le
fantasme de l'amour.
La masturbation n'est dommageable ni sur le plan physique, ni sur
le plan psychique.

« Il n’y a pas dans les collèges de

punitions pour les fautes graves
contre les mœurs.
Le coupable est immédiatement
séquestré pour être rendu à sa
famille, avec tous les ménagements
convenables »
 Dans le pire des cas, il peut être
nécessaire d’enfermer le sujet dans
une armure en plastique poreux,
comme on fait dans les cas de
carence vertébrale ou de
poliomyélite grave.
Hector Charles
CAMERON,
L’enfant nerveux, Oxford,
1930

De temps en temps, une femme est

un
substitut convenable à la masturbation.
Mais bien sûr, il faut beaucoup
d’imagination.
Karl KRAUS, en
1911
La masturbation des garçons et des filles se déroule
différemment, tant au niveau des modalités que des sources
d'inspiration.

?
L'homosexualité de l'adolescent

L'homosexualité est un phénomène qui suscite bien des passions

et des incompréhensions.
Il est d'une extrême complexité.
Ces engouements homosexuels relèvent plus du narcissisme que de la
pulsion homosexuelle vraie. Avant de franchir le pas, l'adolescent a
besoin de mieux se définir sur le plan de sa masculinité ou de sa
féminité.
Le garçon emprunte à l'ami sa prestance, sa désinvolture,
et son
aisance à évoluer au milieu de l'autre sexe.
La fille envie à la femme plus âgée son charme, son élégance
et son pouvoir d'attraction.
Ces tendances homosexuelles demeurent le plus souvent une étape qui
conduit
à une meilleure définition de soi.
Les rapports
hétérosexuels

Impérieusement poussé à la recherche de l'autre, l'adolescent doit

expérimenter la rencontre, sur cet autre, de deux courants encore
dissociés dans l'enfance :
l'élan affectif et l'élan sexuel.
A - L'élan affectif

Le besoin d'amour, inhérent à la nature humaine,

pousse aux manifestations de la tendresse, et pas
toujours sans excès.

1. Excès de projection

2. Excès de dramatisation

3. Excès d'indifférence
B - L'élan
sexuel

L'impulsion vers l'autre entraînée par la puberté ne va

pas non plus sans quelques difficultés, qui
tiennent au mélange ambivalent de l'affichage et
de la timidité.

1. Affichage provocateur

2. Timidité de réalisation
Le comportement
coïtal

Les premiers rapports sont souvent assez peu gratifiants, procurant

plus de satisfactions d'amour-propre que d'assouvissement proprement
érotique.

Pour les garçons, il s'agit souvent d'un rite initiatique, le seul

que notre société lui concède.
Pour les filles, la douleur de la première pénétration vaginale,
comme le risque de maternité rendent la première expérience
moins pressante.
Je la veux fraîche et pure, aimant la poésie,
Les fleurs de sa fenêtre et les oiseaux des bois,
Devant toute douleur, d’émotion saisie,
Joyeuse et priant Dieu, de l’amour dans la voix.

Mais je ne la veux point d’allures

garçonnières ;
Les attraits empruntés sont bien souvent trompeurs ;
Je la veux féminine et d’exquises manières,
Avec des rêves bleus et de charmantes peurs.

Qu’elle n’ait point de honte à paraître sensible ;

Laissez-la pleurer même, en lisant, sur un rien.
Sa faiblesse est de force à pouvoir l’impossible ;
Si Dieu la fit ainsi, c’est qu’elle est ainsi bien.
O. de Tréville
Pour les deux, cette période correspond à un élan impétueux,
enthousiaste, irréfléchi, généreux, qui pousse à s'unir sexuellement les
jeunes hommes et les jeunes femmes.

Le « rendement » érotique ultérieur sera normalement plus gratifiant,

mais ne saurait faire oublier la palpitation, la naïveté des premiers
rendez-vous, des premiers baisers, des premiers « oui », même des
plus éphémères amourettes.
• Une sexualité normale comprend plusieurs phases :
• désir ;
• excitation ;
• plateaux (coït) ;
• orgasme concomitant chez l'homme de l'éjaculation ;
• résolution.
• La connaissance de la physiologie de la sexualité a bénéficié des travaux de William Masters
et Virginia Johnson, sexologues nord-américains s'appuyant sur les observations de leurs
patients hommes et femmes, ainsi que leur méthode de traitement des difficultés sexuelles.
• L'activité sexuelle est divisée en cinq phases (fig. 5.1) :
• la phase du désir : elle est caractérisée par des idées et fantasmes érotiques et le souhait
d'avoir des rapports sexuels. Elle est difficile à définir précisément dans sa durée comme
dans sa phénoménologie. Cette phase est commandée par le cerveau. Le désir est
androgéno-dépendant chez l'homme comme chez la femme. Il s'agit d'une phase de
préparation à l'acte sexuel ;
• la phase d'excitation : elle est caractérisée chez l'homme par l'érection (cf. chapitre 9 :
[item 122 - Trouble de l'érection]), et chez la femme par une augmentation de la
vascularisation vaginale et de la vulve se traduisant par la lubrification vaginale[1] et
l'érection du clitoris. La phase d'excitation résulte de stimulations cérébrales (visuelles,
auditives, fantasmatiques) et/ou périphériques en particulier périnéales. La survenue des
réponses sexuelles pelvi-périnéales nécessite l'intégrité de l'innervation sympathique
d'origine spinale thoraco-lombaire (T12-L2), parasympathique d'origine spinale sacrée (S2-
S4) et somatique sacrée (S2-S4) ;
• la phase de plateau : elle consiste en la réalisation du coït ou la poursuite de la stimulation
(ex. : masturbation). Les phénomènes de la phase d'excitation y restent stables, au
maximum de leur développement ;
• l'orgasme : il s'agit d'une sensation de plaisir intense[2]. L'orgasme est accompagné dans les
deux sexes de contractions rythmiques de la musculature striée périnéale. Chez l'homme,
l'orgasme coïncide avec la seconde phase de l'éjaculation ou expulsion saccadée du sperme
au méat urétral. Lorsque l'éjaculation est absente (ex. : après prostatectomie totale),
l'orgasme persiste, ainsi l'éjaculation n'est pas un prérequis pour la survenue de l'orgasme.
L'orgasme est accompagnépar des signes généraux : tension musculaire, polypnée,
tachycardie, augmentation de la pression artérielle ; il faut souligner ici que plus d'un tiers
des femmes rapportent ne pas avoir d'orgasme ;
• la phase de résolution : les phénomènes caractéristiques de la phase d'excitation diminuent
rapidement. La femme peut avoir plusieurs orgasmes successifs si la stimulation sexuelle ne
s'interrompt pas, et la phase de résolution ne survient alors qu'après le dernier orgasme
(fig. 5.1). Chez l'homme, l'orgasme est suivi d'une période réfractaire pendant laquelle la
stimulation sexuelle est inefficace. Brève chez l'adolescent, elle augmente avec l'âge et
interdit le plus souvent la répétition rapprochée du rapport sexuel chez l'homme vieillissant.
 Les modifications produites par l'excitation
sexuelle
• Chez la femme
• Le vagin se lubrifie (une sécrétion suinte des
parois) ;
• Le vagin s'allonge et s'élargit ;
• Les grandes lèvres s'écartent et s'effacent ;
• Les petites lèvres et le clitoris augmentent de
volume (ils sont gorgés de sang, ils rougissent) ;
• Le clitoris tumescent se rétracte derrière
son capuchon ;
• Les seins augmentent de volume et les mamelons
[Link] lubrification vaginale est en rapport avec un transsudat
vasculaire et non une sécrétion glandulaire.
2.L'orgasme clitoridien, déclenché par la stimulation du clitoris,
et l'orgasme vaginal, déclenché par la stimulation
intravaginale, sont physiologiquement identiques.
3.L'orgasme vaginal peut être plus difficile à obtenir sans que
cela soit pathologique.
• Chez l'homme
• Les corps caverneux et le corps spongieux se remplissent
de sang. La verge n'est ni un muscle, ni un os, elle est
constituée de cavités vasculaires qui forment 3 cylindres :
2 corps caverneux et un corps spongieux qui entoure l'
urètre. La verge se redresse, augmente de volume,
s'allonge et durcit ;
• Les testicules augmentent de volume et remontent dans
le scrotum (les bourses) jusqu'à être collés contre le corps
;
• Les mamelons se durcissent parfois ;
• Le gland s'humidifie avec l'émission par l'urètre de
sécrétions des glandes de Cowper (glandes situées le long
de l'urètre). Ce phénomène est important, en cas
d'infection par le SIDA, ces sécrétions sont contaminées.
• De plus chez l'homme et chez la femme
• La fréquence cardiaque et respiratoire augmente
;
• La pression artérielle augmente ;
• La peau rougit pour certains ;
• La tension musculaire augmente.
• L'orgasme
• Les sensations de l'orgasme ne peuvent se comparer
à aucune autre expérience humaine : certains
parleront d'une sensation d'éclatement,
d'envahissement, d'autres une d'impression d'extase,
de flottement. L'orgasme peut être vécu d'une
manière plus ou moins intense, certaines femmes
au début de leur vie sexuelle ne le reconnaissent pas
et le vivent comme la chute brutale de la tension
sexuelle.
• L'orgasme est une sensation intense mais fugitive
qui ne dure que quelques secondes.
• Chez la femme
• Des contractions rythmées des muscles péri-
vaginaux et de l'utérus, plus ou moins
nettement ressenties, accompagnent le vécu
psychique de l'orgasme ;
• D'autres parties du corps peuvent également se
contracter en particulier les muscles
respiratoires provoquant un cri, un
gémissement.
• Chez l'homme
• L'orgasme est accompagné de l'éjaculation ;
• L'éjaculation comporte deux phases intimement
liées. Dans un premier temps, les canaux déférents,
les vésicules séminales, la prostate se contractent
expulsant le sperme, vers la base de l'urètre ce qui
provoque une tension de cette région, cette étape
est ressentie par l'homme comme un point de non
retour, l'orgasme va se produire. Ensuite c'est
l'expulsion
du sperme, les muscles situés autour de la base de
la verge et de l'anus se contractent
s'accompagnant des sensations voluptueuses de
l'orgasme : c'est l'éjaculation, le sperme est expulsé
• Après l'orgasme
• Pour l'homme et la femme, c'est la période de
résolution. Tous les phénomènes provoqués par
l'excitation sexuelle disparaissent petit à petit, le
coeur et la respiration reviennent à leur rythme
normal. La tension artérielle s'abaisse. Le corps se
détend. La coloration sexuelle disparaît. Les
organes génitaux retrouvent leurs volumes, pour
la verge on parle de détumescence. A ce stade,
une transpiration important peut apparaître.
L'envie de dormir ou de somnoler est forte.
• C'est également pour l'homme la période
réfractaire, période pendant laquelle aucune
réaction sexuelle (érection en particulier) ne peut
se produire. Cette période varie d'un homme à
l'autre et augmente avec l'âge. Elle peut aller de
10 minutes chez un adolescent à plusieurs jours
chez un homme âgé
TROUBLES DE LA
SEXUALITÉ
 TROUBLES SEXUELS CHEZ
L'HOMME • TROUBLES DU DÉSIR
• A - INSUFFISANCE DU DÉSIR OU BAISSE DE LA LIBIDO
• Face à ces symptômes, il faut envisager les étiologies suivantes :
• une dépression masquée ;
• une iatrogénie médicamenteuse avec notamment la prise d'antidépresseurs
inhibiteurs sélectifs de recapture de la sérotonine et neuroleptiques, agonistes
de la LH-RH et anti-androgènes chez l'homme ;
• un déficit androgénique, en particulier le déficit androgénique lié à l'âge[1] ;
• des facteurs psychosociaux : stress professionnel, personnel ;
• toujours éliminer une maladie somatique chronique sous-jacente (ex. : diabète
insulinodépendant, sclérose en plaques…).
• B - EXCÈS ET/OU DÉVIATION DU DÉSIR
• Dans ce contexte, les aspects suivants sont à prendre en compte :
• une exagération des besoins sexuels (satyriasis) ;
• un risque de délinquance sexuelle ;
• savoir éliminer une organicité (syndrome frontal post-AVC ou
traumatisme crânien sévère, maladie de Parkinson traitée par
agonistes dopaminergiques).
• la privation androgénique pharmacologique peut-être indiquée.
 2 - TROUBLES DE
•
L'EXCITATION/ÉRECTION
3 - TROUBLES DE L'ÉJACULATION
• A - ÉJACULATION PRÉMATURÉE
Définition
Il s'agit d'une dysfonction sexuelle masculine caractérisée par :
• une éjaculation qui survient toujours ou presque toujours en 1 minute ou moins après la
pénétration vaginale depuis le 1er rapport sexuel (éjaculation prématurée primaire) ;
• ou une diminution cliniquement significative du délai pour éjaculer, souvent proche de 3
minutes ou moins (éjaculation prématurée secondaire) ;
• et une incapacité à retarder l'éjaculation lors de toutes ou de presque toutes
les pénétrations vaginales ;
• et des conséquences personnelles négatives : souffrance, gêne, frustration et/ou évitement
de l'intimité sexuelle
• Étiologies
• L'éjaculation est un réflexe de reproduction et survient chez la plupart des
espèces de façon précoce.
• L'homme a la capacité de pouvoir contrôler son éjaculation, ce qui explique que
l'éjaculation prématurée est une caractéristique comportementale. Il ne s'agit
donc pas d'une dysfonction au sens physiopathologique du terme. La prévalence
n'est pas affectée par l'âge, contrairement à la dysfonction érectile.
• Diagnostic
• L'interrogatoire doit explorer notamment : le délai pour éjaculer et la possibilité
ou non de contrôle ainsi que la souffrance que cette situation génère. L'examen
clinique doit rechercher une éventuelle pathologie génito-sexuelle associée, ainsi
qu’une dysfonction érectile (éjaculation prématurée acquise). Aucun examen
complémentaire n'est requis.
• Traitement
• Le traitement peut faire appel à une prise en charge sexologique de type
cognitivo-comportemental : techniques du squeeze ou du « Stop and Go »,
nécessitant la participation de la partenaire, les rechutes sont fréquentes
en cas d'arrêt des exercices. La dapoxétine (30 ou 60 mg, Priligy®) à la
demande, inhibiteur sélectif de recapture de la sérotonine, est le
médicament ayant l'AMM dans cette indication. Les antidépresseurs en
prise quotidienne (ISRS, ex. : paroxétine 20 mg/j ou clomipramine 10 mg/j)
peuvent être prescrits hors AMM. Les anesthésiques locaux (lidocaïne
crème 5 %) hors AMM à la demande en application sur le gland 30 à 60
minutes avant le rapport retardent également l'éjaculation.
 B - AUTRES TROUBLES DE
L'ÉJACULATION
• La sémiologie des autres troubles de l'éjaculation nécessite un
interrogatoire attentif souvent difficile à conduire.
• Il faut savoir distinguer :
• l'anéjaculation/éjaculation rétrograde avec orgasme conservé par
iatrogénie chirurgicale en particulier dans les situations suivantes :
résection transurétrale de la prostate, adénomectomie par voie
haute pour hypertrophie bénigne de prostate, prostatectomie totale
pour cancer localisé de prostate, curage ganglionnaire pour cancer
du testicule ;
• l'anéjaculation et l'anorgasmie par iatrogénie médicamenteuse
(neuroleptiques, certains α-bloquants indiqués dans le
traitement des troubles mictionnels liés à une hypertrophie
bénigne de prostate : tamsulosine, silodosine) ou d'origine
psychogène ;
• l'éjaculation rétrograde complication de la neuropathie végétative diabétique. Le diagnostic
est affirmé par la présence de spermatozoïdes dans les urines après masturbation ;
• l'anorgasmie isolée avec éjaculation conservée du blessé médullaire ;
• l'éjaculation retardée en cas de sclérose en plaques ou iatrogène (ISRS, clomipramine) ou
psychogénique ;
• l'hypospermie: C'est un signe d'agénésie des déférents consécutive à une mutation du gène
(mucoviscidose).
• Le plus souvent elle est liée au vieillissement ;
• l'éjaculation douloureuse peut être la conséquence d'une prostatite aiguë ou chronique ou
un syndrome douloureux pelvien chronique ;
• l'hémospermie est le plus souvent un symptôme bénin. Il faut toutefois éliminer un cancer
de la prostate chez l'homme vieillissant. Elle est fréquemment observée dans les suites de
biopsies de la prostate à visée diagnostique.
 B - TROUBLES SEXUELS CHEZ LA
•
FEMME
1 - TROUBLES DU DÉSIR
• Les troubles du désir correspondent le plus souvent à une insuffisance/absence du désir ou à un désir sexuel
hypo-actif entraînant une souffrance personnelle.
• On distingue les troubles primaires (jamais éprouvés de désir) et secondaires après une période de désir normal
(moins bien acceptés).
• Les causes peuvent être :
• organiques :
• iatrogénie médicamenteuse : antidépresseurs, neuroleptiques, tamoxifène,
• ménopause chirurgicale ;
• circonstancielles ou psychologiques :
• choc émotionnel,
• dépression,
• omission des préliminaires,
• dysfonction sexuelle du partenaire,
• conjugopathie,
• nudité mal acceptée,
• conditions sociales défavorables de la vie du couple,
• stérilité (rapport sexuel inutile).
• Le traitement des troubles du désir est difficile. Il faut notamment
s'efforcer de donner des informations sur la sexualité, de faire la
démonstration de la normalité physique et physiologique pour
rassurer la patiente et assurer la prise en charge psycho-
sexologique. Enfin, il est utile de traiter la ménopause si celle-ci est
avérée.
• A - AVERSION SEXUELLE
• Cet état correspond à une conduite visant à éviter d'avoir des
rapports sexuels entraînant une souffrance personnelle. La cause
est essentiellement psychique. Il faut toutefois veiller à éliminer
une névrose phobique.
• B - EXCÈS DE DÉSIR
• Il s'agit d'une exagération des besoins sexuels (hypersexualité ou
nymphomanie), à la recherche permanente de nouveaux partenaires
(comportements de séduction permanente). Il faut savoir mettre à jour
une personnalité pathologique de type histrionique ou narcissique.
• L'excès de désir peut être également une manifestation de troubles
psychiatriques comme l'état maniaque ou la psychose. Devant ce
syndrome, il faut savoir éliminer un problème organique sous-jacent :
neurologique (tumeur frontale ou temporale, épilepsie partielle, syndrome
démentiel) ; toxique (intoxication alcoolique aiguë) ; iatrogène
(dopaminergiques, antidépresseurs [virage de l'humeur], corticothérapies).
• 2 - TROUBLES DE L'EXCITATION (INSUFFISANCE)
• Il s'agit d'un problème en rapport avec le degré d'excitation sexuel organique ou
psychique suffisant entraînant une souffrance personnelle.
• 3 - TROUBLES DE L'ORGASME
• On distingue les troubles suivants.
• A - ANORGASMIE
• C'est une absence d'orgasme malgré une stimulation et une excitation adéquate
entraînant une souffrance personnelle.
• B - ORGASME INSATISFAISANT
• C - ORGASME RETARDÉ
• La stimulation et l'excitation sont jugées excessives par la
femme. Une iatrogénie médicamenteuse (ISRS, neuroleptiques) doit être
recherchée.
• D - VAGINISME
• Il s'agit d'une contraction musculaire prolongée ou récidivante des muscles du plancher pelvien (élévateurs de
l'anus et adducteurs) qui circonscrivent la vulve et le vagin interdisant la pénétration vaginale.
• Le vaginisme primaire est souvent d'origine psychologique. Il peut avoir comme cause :
• le rigorisme religieux, le conformisme social avec culpabilisation des plaisirs du corps ;
• un antécédent d'abus sexuel : attouchements, viol, inceste ;
• une tendance homosexuelle latente ;
• le rejet du partenaire (symbolise le refus d'une relation vécue comme un état d'infériorité avec un homme que
l'on méprise).
• Le vaginisme secondaire doit faire rechercher une cause organique par un examen gynécologique complet.
• Traumatisme gynécologique : vaginite mycosique, vaginite à Trichomonas, vaginite atrophique de la ménopause.
• Traumatisme obstétrical : déchirure, épisiotomie mal réparée.
• Traumatisme iatrogène : cobalthérapie.
• Le traitement du vaginisme comprend avant tout le traitement
spécifique d'une lésion organique. En l'absence de lésion
organique, il faut envisager une prise en charge psycho-
sexologique avec explication anatomique (appareil génital),
exploration de son corps (surmonter l'angoisse), auto-
introduction ultérieure par la patiente avec des bougies de
Hégar de calibre croissant avec exercice de contraction et de
relâchement (relais avec ses propres doigts). Le vaginisme a un
bon pronostic quand la femme accepte de faire ce travail
personnel sur son corps.
• E - DYSPAREUNIE
• Elle correspond à des douleurs déclenchées par les relations sexuelles. On distingue trois types de dyspareunie :
• les dyspareunies superficielles ou d'intromission :
• une étroitesse pathologique : une bride hyménéale, une hypoplasie vaginale, une atrophie vaginale avec au maximum un lichen
scléro-atrophique,
• une myorraphie trop serrée des releveurs après une cure de prolapsus, l'existence de cicatrices scléreuses du périnée après
épisiotomie ou déchirure obstétricale,
• un herpès, un eczéma vulvaire, une fissure anale, une mycose, une bartholinite, des condylomes ;
• les dyspareunies de présence :
• une vaginite avec état inflammatoire important,
• une mycose souvent associée à un prurit vulvaire,
• une atrophie muqueuse (ménopause ou après une ovariectomie),
• une sécheresse pathologique des muqueuses génitales,
• un raccourcissement vaginal postopératoire ;
• les dyspareunies profondes (balistiques ou de choc) de cause toujours organique :
• inflammation pelvienne : cervicite, annexite, cellulite pelvienne,
• endométriose : rechercher les nodules bleutés du fond vaginal au spéculum et des nodules au toucher des ligaments utéro-
sacrés.
• Le traitement des dyspareunies profondes nécessite souvent une coelioscopie pour faire le diagnostic de la
cause, et en particulier rechercher et traiter l'endométriose. Une thérapie cognitivo-comportementale peut être
proposée. Les complications sont émaillées par le vaginisme, l'anaphrodisie, l'anorgasmie ou une conjugopathie.
Les dyspareunies ont un bon pronostic quand la cause est traitée suffisamment tôt.
 • F - DOULEUR GÉNITALE
• Elles sont sans rapport avec la pénétration, mais ces douleurs sont
provoquées par une stimulation non coïtale. Elle génère une
interférence avec la vie sexuelle, ce qui est la plupart du temps une
source de souffrance.
1. Correspondant à l'andropause véritable ménopause chez l'homme.
2. Il faut bannir définitivement du vocabulaire sexologique le terme de
frigidité.
3. Ce terme est trop galvaudé pour continuer à être utilisé.
 V-
• A - DÉFINITION PARAPHILIE
• La paraphilie (du grec para « auprès de, à côté de » et philia « amour, porter de
l'intérêt à ») est un mot apparu au XXe siècle pour décrire des pratiques
sexuelles qui diffèrent des actes traditionnellement considérés comme normaux.
Communément, la paraphilie est une sexualité atypique ou marginale.
• Selon le DSM-IV, ce sont des impulsions sexuelles répétées et intenses, et
fantasmes sexuellement excitants ou comportements impliquant : des objets
inanimés (fétichisme), l'humiliation ou la souffrance (non simulée) du sujet lui-
même ou de son partenaire (sadomasochisme), des enfants ou individus non
consentants (pédophilie, exhibitionnisme, voyeurisme, frotteurisme, sadisme,
nécrophilie), se prolongeant au moins 6 mois, causant du désarroi ou une
détérioration du fonctionnement social, occupationnel ou autre domaine
important.
• B - DIFFÉRENTS TYPES DE PARAPHILIES
• Selon l'objet (autour de l'objet sexuel recherché) :
• humain : inceste, pédophilie, gérontophilie, nécrophilie ;
• non humain : fétichisme, zoophilie…
• Selon l'objectif (le but recherché) :
• plaisir de la vue : exhibitionnisme, voyeurisme ;
• plaisir de la souffrance : sadisme, masochisme ;
• plaisir localisé : bouche, urètre, anus.
 D - PRINCIPES DE
• TRAITEMENT
1 - APPROCHE COMPORTEMENTALE
• L'objectif est de chercher à éliminer le comportement inadéquat pour le remplacer par un
comportement plus adapté. La technique de l'aversion est parfois utilisée via des stimuli aversifs qui
peuvent être de nature chimique (vomitifs, nausées) ou électrochocs, imagerie aversive ou honte. La
technique d'évitement par anticipation correspond à l'apprentissage d'une sexualité plus adaptée :
• reconditionnement orgastique : lors de la masturbation, le fantasme déviant est associé à l'image
hétérosexuelle « normale » au moment de l'orgasme ;
• masturbation à satiété : l'individu doit se masturber tout en imaginant son fantasme déviant jusqu'à
satiété.
• Critique de l'approche comportementale où seul le symptôme est traité : elle est basée sur le
changement de comportement. Or, les émotions doivent aussi changer.
• 2 - APPROCHE ANALYTIQUE (SEXO-ANALYSE)
• L'accent est mis sur la compréhension du désordre sexuel. La modification de l'imaginaire érotique
implique une expérience correctrice. À moyen terme, l'individu est amené à produire des fantasmes
érotiques et à surmonter graduellement les anxiétés qui sont à la base du désordre sexuel.
• Sexualité pendant la grossesse
• Si de nombreuses cultures et religions ont
proscrit la sexualité pendant la grossesse,
les médecins sont aujourd'hui unanimes :
l'épanouissement sexuel ne fait courir aucun
danger à la future mère et à l'enfant
qu'elle porte. La grossesse ne doit pas être
pour la sexualité du couple un désert de
neuf mois. Et plus… si on y ajoute la
période qui suit l'accouchement.
 Sexe pendant la grossesse : faire preuve
d'imagination
• En plus de la détente et du plaisir qu'ils
procurent, les rapports sexuels sont un moment
privilégié de complicité pour la future mère et
son compagnon. Les changements physiques et
le nouveau statut de futurs parents génèrent
une certaine insécurité ; les rapprochements
sexuels vous ressourceront.
• Au fil des semaines, les relations sexuelles
demandent quelques aménagements de
confort : la position face à face devient de plus en
plus difficile surtout au cours des derniers mois
 Les variations de la libido pendant la grossesse
• Le désir sexuel des deux partenaires peut changer au fil de
la grossesse. Les études statistiques faites sur ce sujet
montrent une grande variabilité : pour certains, ça ne
change pas, pour d'autres, ça augmente ; et d'autres
encore, ça diminue, c'est selon… Et ce qui fait faiblir le
désir de l'un peut augmenter celui de l'autre. Certains
hommes gardent un désir très vif pour leur compagne,
d'autres prennent leurs distances et, momentanément, ne
supportent pas l'idée d'approcher une femme en train de
devenir mère.
• Certaines femmes sont comblées par leur grossesse et un
peu distante de leur compagnon. La compréhension et
l'écoute sont indispensables. Et si le désir sexuel n'est pas
au rendez vous pour l'un ou l'autre, ne vous privez pas
pour autant de rencontres sensuelles, de caresses et de
 Les craintes suscitées par la grossesse
• Il arrive qu'un des deux partenaires, à cause de la
proximité du bébé, craigne de blesser celui-ci, de
le faire souffrir, ou de le réveiller ! Ces peurs sont
fréquentes et l'occasion d'exprimer les angoisses
suscitées par l'événement que constitue la
grossesse. Certains s'imaginent que l'enfant est
une sorte de témoin des rapports sexuels entre
ses parents. En réalité, le fœtus est bien à l'abri à
l'intérieur du sac amniotique dans l'utérus ; un
bouchon muqueux situé au niveau du col de
l'utérus le sépare de la cavité vaginale.
 La libido au fil des mois chez la femme enceinte
• Les modifications corporelles induites par la grossesse
ont une influence sur la sexualité.
• Au cours du premier trimestre la fatigue, les nausées
ou la crainte d'une fausse-couche peut diminuer le désir
sexuel. Cette crainte est infondée : à ce stade, les fausse-
couches sont le résultat d'anomalies chromosomiques de
l'embryon. Lors des rencontres sexuelles, l'augmentation
du volume des seins liée à la grossesse s'ajoute à la
vasocongestion entraînée par l'excitation sexuelle créant
des tensions mammaires désagréables et parfois
douloureuses. Ce phénomène disparaît au cours du 2 ème
ou 3 ème trimestre de grossesse car, à ce stade, les seins
réagissent différemment à l'excitation sexuelle.
• Le deuxième trimestre est la période la plus
épanouie de la grossesse, la femme sent le bébé
bouger, le ventre n'est pas encore trop gros ; pour
certaines femmes il y a même une augmentation
du désir et du plaisir liée à une augmentation de
la vascularisation de la zone du petit bassin. Cette
vasocongestion réduit l'orifice vaginal, pour
certaines les sensations seront, de ce fait, plus
voluptueuses.
L' orgasme provoque des contractions de l'utérus,
ces contractions sont banales et sans conséquence
dans le cadre d'une grossesse qui se déroule bien.
• Le troisième trimestre est parfois moins confortable en
raison du volume de l'abdomen. Mais les rapports sexuels
sont toujours possibles. Une sexualité heureuse pendant la
grossesse permettra des retrouvailles plus faciles après
l'accouchement, il n'y aura pas eu de rupture dans la
relation sensuelle.
• En fin de grossesse se pose la question pour le conjoint
d'assister leur femme lors de l'accouchement. Certains
hommes sont réticents, il faut le respecter. La vue d'un
accouchement peut être traumatisante et le conjoint
peut avoir des difficultés à érotiser le corps de sa femme
après l'avoir vu dans les conditions d'un accouchement.
Il est nécessaire dans ce cas que le souhait de chacun
soit entendu.
• Sexe et grossesse : respectez les contre-indications médicales
• Dans certains cas particuliers, votre médecin
peut être amené à vous préciser que les
rapports ne sont pas possibles. Mais si le coït
doit être évité, les caresses et échanges
sensuels sont toujours possibles. C'est dans le
cadre d'une consultation que votre médecin
vous donnera des précisions après vous avoir
interrogé et examiné.
• Les rapports sont contre-indiqués en cas de :
• Menace d' accouchement prématuré sévère :
lorsqu'il existe des contractions utérines
importantes qui modifient le col, avec une menace
d'accouchement prématuré ;
• Placenta prævia : si le placenta est prævia, c'est-à-
dire qu'il recouvre le col de l'utérus, le risque serait
alors de provoquer des saignements ;
• Lors de la fissure de la poche des eaux, les rapports
sont impossibles car le risque infectieux est
important. Mais à ce stade vous devriez plutôt
penser à partir rapidement pour l'hôpital !
• Il faut également être prudent si le partenaire est porteur
d' herpès génital. En effet il est conseillé d'éviter toute
poussée d'herpès chez la future mère au moment de
l'accouchement.
Abstenez-vous alors car les préservatifs ne protègent pas
totalement votre partenaire. Mais la douleur de la
poussée d'herpès suffit souvent à ôter tout désir.
• Il est recommandé d'éviter tout rapport qui puisse être
contaminant de chlamydiæ ou autres maladies sexuellement
transmissibles. En cas de doute, il est souhaitable de
demander des analyses au partenaire.
• Par contre en cas de dépassement de terme, on vous
conseillera parfois d'avoir des rapports sexuels pour tenter
de déclencher l'accouchement : le sperme contient des
prostaglandines qui agiraient pour favoriser l'ouverture du
col de l'utérus et provoquer des contractions utérines. Si
cette méthode n'a jamais fait l'objet d'études sérieuses et
malgré une efficacité douteuse, elle ne peut nuire ni à la
mère ni à l'enfant !
 Quelles positions sexuelles sont
appropriées durant la
grossesse?
• Toute position confortable peut convenir. À mesure que
votre ventre grossit, vous ne pourrez plus prendre certaines
positions et à la toute fin de la grossesse, vous ne pourrez
plus vous allonger sur le dos ni sur le ventre; vous devrez
faire preuve de créativité! Les relations sexuelles
buccogénitales et anales sont sécuritaires durant la
grossesse, à deux conditions : votre partenaire ne doit
jamais souffler dans votre vagin et le sexe anal ne doit pas
être immédiatement suivi d’une pénétration vaginale.
Souffler dans le vagin peut faire pénétrer de l’air dans un
vaisseau sanguin, ce qui pourrait possiblement mettre
votre vie ou celle du bébé en danger. Quant aux relations
sexuelles vaginales immédiatement après des relations
anales, elles présentent un risque de transmettre des
bactéries dans le vagin qui pourraient causer une infection.
 POST-PARTUM ET SEXUALITÉ
• La reprise de la sexualité après l'accouchement dépend de
chaque femme, de chaque couple. Pour certaines, le retour à
une intimité sexuelle est handicapé par la fatigue, des
douleurs, un peu d'appréhension... et l'attention entièrement
focalisée sur bébé. A l'inverse, d'autres renouent très vite
avec une vie sexuelle épanouie. Découvrez nos conseils, les
pratiques les plus appropriées ainsi que les idées reçues à
combattre concernant la sexualité et la grossesse.
 Quand renouer avec sa sexualité après
l'accouchement ?
• Il est possible de reprendre les rapports sexuels avec pénétration 3
semaines après un accouchement, le temps que le col de l'utérus se
referme.
• S'il y a eu une déchirure, une épisiotomie ou une césarienne, mieux vaut
attendre la cicatrisation complète des sutures.
• Il faut compter en moyenne 6 semaines.
• En attendant, si vous ressentez du désir, rien ne nous empêche de
remplacer vos ébats par des messages voluptueux, des caresses, voire des
rapports sans pénétration tant que la sphère génitale est sensible.
•
 Quels risques à retrouver sa sexualité trop
rapidement ?
• Trop se précipiter peut réduire à néant la libido.
• Si, lors du premier rapport sexuel (dont vous n'aviez pas très
envie) après l'accouchement, vous avez mal, vous risquez de
ne pas avoir envie de recommencer.
• Mieux vaut attendre le moment où vous en avez envie, où vous
sentez que votre corps est prêt.