Hépatite virale C
Pr Boukhalfa S
Faculté de Médecine Batna
Introduction
Le HCV constitue un problème majeur de santé
publique, en particulier dans les pays
industrialisés.
Le virus a été découvert en 1989 grâce à la
biologie moléculaire, il appartient à la famille
des Flaviviridae, genre hepacivirus.
Le HCV n’a jamais pu être cultivé in vitro, et n’a
été qu’exceptionnellement visualisé en
microscopie électronique.
La biologie moléculaire a donc joué un rôle
important dans le diagnostic, la prise en charge
thérapeutique et le suivi des malades infectés
par ce virus.
STRUCTURE, ORGANISATION GÉNOMIQUE ET CYCLE DE
RÉPLICATION
Le HCV appartient à la famille des Flaviviridae, genre
hepacivirus.
C’est un petit virus enveloppé de 55 à 65nm de
diamètre, son génome est un ARN monocaténaire de
polarité+, contenu dans une capside icosaédrique.
L’enveloppe virale est constituée de deux protéines :
E1, E2.
Le génome du HCV est subdivisé en trois régions :
Région 5’ non codante : formée de 329 à 341
nucléotides et contient les séquences les plus
conservées.
Comporte une structure en boucle qui sert de site
d’entrée interne du ribosome (IRES), et joue un rôle
Cadre de lecture ouvert :
Formé de 9379 à 9481 nucléotides.
Sa traduction dans les cellules infectées permet la
synthèse d’une polyprotéine précurseur unique, qui
est ensuite clivée par des protéases virales et
cellulaires, pour donner naissance aux protéines
virales structurales et non structurales.
Région 3’ non codante : est de longueur variable,
dont le rôle n’est pas connu.
CYCLE DE RÉPLICATION
mal connu du fait d’une réplication inefficace dans les
systèmes de culture in vitro.
La cible principale du VHC est l’hépatocyte.
après le passage du virus dans le cytoplasme, l’ARN est
directement traduit en protéines et sert de matrice pour la
synthèse de brins d’ARN de polarité négative.
Ces intermédiaires de réplication serviraient à la synthèse
de brins d’ARN de polarité positive par la polymérase virale.
Les ARN messagers seraient alors traduits en protéines
virales.
Les mécanismes d’assemblage et de sortie du virion ne sont
pas établis. Aucune intégration de l’ARN viral dans le
génome de la cellule hôte n’a été rapportée.
Variabilité génétique
L’ARN polymérase ARN dépendante du VHC, est
dépourvue d’activité proofreading, c’est-à-dire
qu’elle ne peut corriger les erreurs survenues
spontanément sur le génome au cours de la
réplication.
Les mutations qui résultent, sont à l’origine des
différents génotypes (1 à 7), et des sous-types (>70)
qui sont représentés par des lettres minuscules (a,
b, c).
Chez un même individu, ou peut retrouver plusieurs
variant d’un même sous-type définissant les quasi-
espèces.
Variabilité génétique
PHYSIOPATHOLOGIE
Elle reste incertaine concernant:
1- La persistance virale (% élevé de passage à
la chronicité)
2- Le mécanisme des lésions hépatiques.
La persistance virale peut être expliquée par:
L’échappement à la réponse immunitaire due
à la distribution en quasi-espèces.
La diminution de la réponse immunitaire
suite à l’infection des cellules
lymphocytaires.
Les lésions hépatiques sont probablement
liées à la réponse immunitaire.
Enfin le virus possède un pouvoir oncogène.
HISTOIRE DE LA MALADIE
L’hépatite aigue survient 4 à 12 semaines après la
contamination elle est asymptomatique dans 90 % des
cas. Les formes ictériques sont rares.
L’élévation des transaminases ALAT si constante, mais
modérée (<10 X la normales). L’hépatite fulminante est
exceptionnelle.
Dans environ 80 % une infection chronique s’installe.
L’infection chronique par le VHC se définit par la
persistance de l’acide ribonucléique (ARN) viral pendant
plus de six mois.
Le malade consulte pour :
Asthénie, augmentation des ALAT, en présence
d’anticorps anti VHC lors d’un examen de dépistage
systématique, l’examen clinique est normal.
Les ALAT sont modérément élevées et fluctuantes,
La biopsie du foie montre des lésions actives, avec
inflammation portale et lobulaire, parfois une
nécrose péri-portale.
L’incidence de la cirrhose est de 20%, après 10 ans
d’évolution, favorisée par des cofacteurs : alcool, co-
infection VHB.
L’incidence du carcinome hépato-cellulaire est 20 %,
après 5 ans du diagnostic de cirrhose.
La maladie n’est pas due à l’action directe du virus.
Ce dernier est à l’origine d’une réaction immunitaire
humorale et cellulaire puissante, responsable de la
survenue et l’évolution des lésions hépatocellulaires.
HISTOIRE DE LA MALADIE
EPIDEMIOLOGIE
Il y a 80 millions de personnes virémiques pour le
VHC dans le monde.
Le VHC est ubiquitaire, présent sur les 05
continents, on distingue trois zones de prévalence :
La zone de basse prévalence de 0,5% (pays
Scandinaves, Australie, Canada, Suisse).
La zone de prévalence intermédiaire de 1% (Europe
de l’ouest, dont la France et Etats-Unis).
La zone de forte prévalence > à 2% (Europe de
l’EST, Asie, Afrique, Amérique du Sud).
La prévalence pourrait atteindre 6% dans certaines
régions, comme l’Afrique centrale.
En Algérie, des statistiques réalisées en 2008,
annoncent qu’il existe 320.000 malades atteints
d’HCV.
En 2005, une enquête régionale effectuée sur
6049 prélèvements de personnes âgées de 1 à
60 ans, distribuées sur six wilayas de l’EST,
rapporte une prévalence de 3,4% (1,09-7,63
%).
Les cinq génotypes (1, 2, 3,4 et 5) peuvent être
trouvés en Algérie avec une prédominance du
génotype1.
PREVALENCE DE L’HEPATITE C
L’HÉPATITE C PAR PAYS. 2011. CDC
GENOTYPES ET SOUS-TYPES DU VHC DANS LE
MONDE
VHC: Génotype 1 à 6
Les types 1a et 1b représentent environ 60% de la
totalité des infections par l'hépatite C en Europe, en
Amérique du Nord et au Japon.
Le type 2 est moins fréquent et apparaît principalement
dans le bassin méditerranéen.
Le type 3 est fréquent en Asie du Sud-Est.
Le génotype 4 se retrouve principalement au Moyen-
Orient, en Égypte et en Afrique centrale.
Le génotype 5 apparaît presque exclusivement en
Afrique du Sud.
Le génotype 6 sévit essentiellement en Asie.
Les deux principales voies de transmission sont la transfusion
sanguine et la toxicomanie par voie veineuse.
La transmission sexuelle semble exister, mais très faible.
La transmission intrafamiliale a été rapportée.
La transmission mère-enfant est fréquente (20%), chez les
femmes enceintes co-infectées par le VIH, et rare (3%), chez les
femmes non infectées par le VIH.
Les groupes à risque :
Les hémophiles.
Les hémodialyses.
Les sujets ayant eu une transplantation d’organe.
Les toxicomanes intraveineux.
Le personnel de santé : le risque de transmission par piqûre par un
matériel souillé par le sang d’un malade porteur du VHC est de
1,5 à 10 %; transmission soignant – soigné (dentiste, chirurgien).
DIAGNOSTIC AU LABORATOIRE
Le diagnostic de l’hépatite virale C
repose sur :
Des tests de dépistage qui reposent sur
des tests indirects, recherchant les AC
anti VHC.
Des tests directs permettant de
confirmer l’infection par la recherche et
l’identification du virus.
DIADNOSTIC INDIRECT
Les tests de dépistage sont fondés sur des techniques
immuno-enzymatiques (ELISA) 3ème génération.
Si sérologie négative: absence de contact avec le VHC, si
doute refaire une sérologie 3 mois après.
Si sérologie est positive: contact avec le VHC...ARN VHC
par PCR quantitative.
ELISA 3G:La sensibilité et la spécificité sont excellentes.
Ils utilisent des protéines recombinantes ou des peptides
synthétiques viraux, pour les régions structurels (capside,
enveloppe), et non structurels (NS3, NS4 et NS5).
Spécificité: >99% et diminution fenêtre sérologique:
environ10 semaines.
TROD
Les Trod sont des tests faciles d'utilisation dont le
résultat est rapidement connu. Ils peuvent être mis en
œuvre hors des structures de soins. Ils permettent donc
d'élargir l'offre de dépistage à des populations
particulièrement vulnérables et éloignées du système de
soins ainsi qu'à des personnes susceptibles de se laisser
convaincre par un dépistage faisable immédiatement et
au résultat disponible rapidement (lecture:15 à 20 min).
Mais sensibilité faible.
Un Trod VHC positif devra être confirmé par un test Elisa
réalisé sur prélèvement sanguin dans un laboratoire
d'analyse médical.
CINETIQUE DES AC DANS
L’INFECTION AIGUE A HCV
CINETIQUE DES AC DANS
L’INFECTION CHRONIQUE A HCV
DIAGNOSTIC DIRECT
a)Techniques de détection qualitative de l’ARN du
VHC (la HAS est favorable à la suppression du
sérotypage et de la recherche qualitative de
l’ARN
du VHC, 2017)
Reposent sur la PCR.
Seuil de détention (50 UI/ml).
Récemment, PCR en « temps réel » (12 UI/ml).
b) Méthodes de quantification ou charge virale :
PCR (600 UI /ml)
ADN branché (600 UI/ml)
NASBA, TMA, PCR en « temps réel ».
Utilité de la charge virale VHC
Avant traitement:
-Distinguer une infection active ( Ac VHC [+] /ARN VHC
[+])
-d’une infection guérie (Ac VHC [+]/ARN VHC[‐]).
ARN VHC peut être détecté 11‐12 jours après l’infection.
Pendant le traitement:
La quantification de la charge virale C est recommandée
avant de commencer le traitement et 12 semaines après
l'arrêt du traitement.
Après traitement:
suivi des patients guéris avec facteurs de risque par la
charge virale
directement de façon annuelle.
C) Génotypage du VHC :
La définition du génotype viral est primordiale avant
l’instauration d’un traitement anti-VHC.
Il a été démontré que certains génotypes (1et 4) sont plus
résistants aux traitements anti-viraux que d’autres (2 et 3),
deux techniques principales sont utilisées :
L’hybridation inverse sur bandelette utilisant des sondes
spécifiques de types et sous-types de la région 5’ non
codante.
Le séquençage de la région NS5B.
Une technique sérologique dite de sérotypage peut être
utilisée elle met en évidence les AC anti-VHC spécifiques
des 6 principaux types, par un test ELISA compétitif, plus
simple et moins couteuse. Les sous-types ne sont pas
identifiables, mais la concordance avec le génotypage est
TRAITEMENT
Le traitement classique de l’hépatite chronique C
reposait sur l’association de l’interféron pégylé (PEG-
IFN) (abondonné) et de la ribavirine (de moins en moins
utilisé).
Les recommandations étaient de :
Traiter les patients infectés par un génotype 1, 4 ou 5
par bithérapie pendant 1 an.
Les patients infectés par un génotype 2 et 3 reçoivent le
même traitement pendant 6 mois seulement.
Actuellement: nouveaux traitement avec des taux de
guérison virologique de 95 à 100 %
Tendance à traiter tous les malades atteints d’une HCV.
Hépatite virale C aigue?
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Risque résiduel après guérison
virologique
Il faut distinguer la guérison virologique de la
guérison de la maladie (cirrhose).
La guérison virologique diminue la mortalité et les
complications.
Risque résiduel de complication (carcinome) si:
-F3, F4 initialement.
-Alcool, syndrome métabolique
Risque de recontamination.
Si à risque:
Poursuite du suivi; échographie semestrielle.
Prise en charge (Alcool, métabolique....)
PREVENTION
Aucun vaccin (obstacle = variabilité
génétique)
mesures préventives à entreprendre:
contrôle du sang et de ses dérivés.
utilisation de matériel à usage unique.
décontamination des objets
réutilisables
ne pas partager les objets personnels.
port de gants et mesures d’hygiène et
sécurité en milieu médicochirurgical.
