Maladie cœliaque
Cours de pathologie digestive
3ème année-FMPO
Dr Kharrasse Ghizlane
Hépato-gastroentérologie
CHU Mohammed VI , Oujda
Objectifs pédagogiques du cours
− Savoir définir la maladie cœliaque
− Connaître la démarche diagnostique de la
maladie cœliaque.
− Connaître les complications
− Savoir traiter une maladie cœliaque
Un peu d’histoire
• MC : résultat du développement de l’agriculture!
• 1ère description :Aretaeus de Cappadoce (2ème moitié du 2ème siècle
après JC):des écrits traduits du grec par Francis Adams en 1856
• 1888, Samuel Gee : « maladie de Gee ». :décrit une maladie
infantile chronique et souvent mortelle . Il remarque aussi les effets
bénéfiques d’un régime pauvre en aliments à base de farine
• Travaux du pédiatre hollandais Dicke en 1950 et de Charlotte
Anderson:Confirmer l’efficacité du régime d’exclusion et le rôle
toxique du Gluten
Introduction/Définition
• La maladie cœliaque (MC) est une entéropathie apparentée aux MAI , elle
peut être révélée par des signes digestifs ou extradigestifs d’où la définition
moderne de cette affection
• MC : une maladie dysimmunitaire systémique, initiée par le gluten ,
survenant chez des sujets génétiquement prédisposés, et caractérisée par la
combinaison variable de manifestations cliniques diverses, d’anticorps
spécifiques et d’une entéropathie chez les personnes ayant le phénotype HLA
DQ2 ou DQ8
• On la connait aussi sous les noms de:
- Sprue coeliaque -Sprue non tropicale-coeliaquie…
• Ce n’est pas une allergie au gluten : IgE –Histologie normale
• Ce n’est pas une hypersensibilité au gluten:Ac spécifiques négatifs
Introduction/Définition
• La MC n’est pas une allergie au gluten :
L’allergie au gluten est une allergie alimentaire souvent liée à l’effort
physique qui augmente l’absorption intestinale des allergènes
Bilan : Ac de MC négatifs-IgE augmentés –Histologie normale
• La MC n’est pas une hypersensibilité au gluten:
Il s’agit ici d’un ensemble de signes fonctionnels qui s’améliorent
après RSG
Bilan :
-Antigliadines positifs dans moins de 10% ,ce sont des AC qui
manquent de spécifité ! Donc attention !
-Les Ac de MC qui sont utilisés en pratique clinique sont négatifs ,
- L’histologie est normale
Epidémiologie
• Incidence (Formes cliniques) = partie visible de l’iceberg :
Suède 1/400-Maroc:1/700
• Les études sérologiques indiquent une forte prévalence
de la MC, estimée être de 0,5 à 1 % dans les populations
caucasiennes.
• Les populations qui n'ont pas de DQ2 -par exemple les
Chinois et les Japonais- ne sont pas susceptibles de
développer une MC, avec l'exception des individus qui
ont un DQ8
• Tous les âges +++:Enfants-adultes (20-40 ans)
Age moyen: 45 ans
20 à 30% des patients ont > 60 ans
• Sexe:Prédominance féminine :Sex ratio 2 à 3
Physiopathologie
Il n’y a pas de MC sans Gluten
Le gluten :fraction protéique restante après Extraction
de l’amidon des grains de céréales, notamment du blé,
de l’orge et du seigle.
Le gluten de blé est composé de : gliadines et de
gluténines
Blé-Orge-Seigle
Cas particulier
de l’Avoine:
Les protéines du gluten sont incomplètement contient l’avénine et pas de
gliadine , c’est une autre protéine
dégradées par les enzymes digestifs du fait de leur
de gluten, mais un gluten différent
richesse en proline. du gluten présent dans les autres
céréales
L’avoine non contaminé par les
autres céréales pourrait etre toléré
par les MC
Physiopathologie
Autres facteurs intervenants
• Rôle du principal facteur de prédisposition, les molécules
d’histocompatibilité (MHC) de classe II : HLA-DQ2 et HLA-DQ8,
présentes respectivement chez 90 à 95 % et 5 à 10 % des patients
Mais !!!!!
-La concordance chez les jumeaux homozygotes est de 75 à 86 %
-HLA DQ 2/DQ 8 : 30% de la population caucasienne
-Rôle d’autres gènes
-Rôle aussi des facteurs environnementaux
Allaitement maternel :controversé
Date d’introduction du gluten : controversé
Infections virales (adénovirus et rotavirus )
• Rôle de l’Interleukine 15 : lésions et pérennisation des phénomènes
inflammatoires
Physiopathologie
Pour résumer
• La maladie cœliaque résulterait donc d’une interaction : HLA DQ2 ou 8 (autre
gènes? ) avec des composantes environnementales (principalement le gluten) : 2
conditions nécessaires mais insuffisantes à elles seules !
• La gliadine du gluten pénétrerait à l’intérieur du chorion, du fait d’une
perméabilité intestinale accrue (infections virales….?)
• La gliadine serait ensuite modifiée par une enzyme, la transglutaminase tissulaire .
Les peptides désamidés de la gliadine qui en résultent ont une forte affinité pour
les molécules HLA- DQ2 et DQ8 et seraient présentés par l’intermédiaire des
cellules présentatrices d’antigènes CPA aux lymphocytes T4 du chorion.
• Il en résulterait une réaction inflammatoire de type Th1 avec production
d’interféron gamma et d’antiTNF alpha, et une réaction humorale avec production
d’anticorps antitransglutaminase tissulaire, anti gliadine et anti endomysium.
• En parallèle, la physiopathologie de la maladie cœliaque met en jeu une réponse
innée avec production d’interleukine 15 par les cellules épithéliales intestinales.
Cette production est à l’origine de l’hyperplasie des lymphocytes intraépithéliaux et
de l’activation de leur activité cytotoxique (voir schèma dans la diapo suivante)
Physiopathologie
Pour tout récapituler
B G Clément et al Perméabilité intestinale et maladie coeliaque Médecine des maladies Métaboliques - Février 2015 - Vol. 9 - N°1
Conséquences
• Perte de surface d’absorption
• Inflammation-Sécrétion : Diarrhée
Symptomatologie digestive
Symptomatologie extradigestive:
-Conséquences de la malabsorption
-Conséquences de l’autoimmunité
Signes Digestifs
• Présentation classique :
-Diarrhées chroniques : 50% des cas
-Douleurs abdominales- ballonnement
-Cas extrêmes de plus en plus rares: Stéatorrhée –Carences.
• Présentation «moderne»:MC oligosymptomatique de l’adulte
-Symptômes digestifs très variables et non spécifiques:
Ballonnements , flatulences ,crampes abdominales et même
Constipation !
TFI-Dyspepsie –Reflux gastrooesophagien ? :Autoanticorps-FOGD/Cas
par cas
Signes extradigestifs
-Dermatites herpétiforme:
Dermatite bulleuse autoimmune (prurit-vésicules) du sujet jeune surtout de sexe
masculin
Dépôt à IgA responsable d’afflux de PNN avec constitution de micro abcés.
Il s’agit d’une MC cutanée.au fait une entéropathie sensible au Gluten est toujours
présente mais les symptômes digestifs sont souvent moins sévères
- Aphtose récidivante
-Alopécie voire pelade
-Hippocratisme digital
Signes extradigestifs
Réf :Sébastien Godat et al Rev Med Suisse 2013; volume 9. 1584-1589
Maladies souvent associées à la MC
La liste n’est pas exhaustive : il y a aussi les MICI , la CSP , trisomie 21 ….
Signes biologiques
Non spécifiques
-Syndrome carentiel biologique:
Anémie avec déficit en fer, folates, B12
Déficit en facteurs vit K dépendants
Hypoalbuminémie, hypocalcémie, hypomagnésémie, déficit en zinc
-Perturbation inexpliquée du bilan hépatique
-Tests génétiques : Typage HLA :
Très bonne valeur prédictive négative (VPN)
Mauvaise valeur prédictive positive (36-53%).
Intérêt : demandé si l’histologie est évocatrice mais la sérologie
Est négative, le génotypage HLA-DQ serait alors utile pour
exclure le diagnostic de MC (VPN).
Signes biologiques
spécifiques
• Autoanticorps de la MC :Double intérêt (diagnostique et suivi)
-Ig A Antitransglutaminase tTG:sensibilté 93% spécifité 95 %:Elisa
-Ig A Anti endomysium:Sensibilté 90 % spécifité 99 %:IF
-Anticorps anti-peptide déamidé de la gliadine (DGP)
-Type IgA: Un peu moins performant – Sensibilité 87.8% Spécificité 94.1%
-Type IgG:plus sensible que le test des anticorps anti-TGt de type IgG et
doit être considéré comme le test de choix en association avec les IgG
antitransglutaminases chez les patients qui présentent un déficit sélectif
en IgA
-Intérêt aussi dans la population pédiatrique
-A ne pas confondre avec les Ac antigliadine qui n’ont plus aucun intérêt
dans le diagnostic de la MC
Signes biologiques
spécifiques
• Quel autoanticorps demander?
-Préférer les antitransglutaminase A (Ac antitTG type A) à partir de l’age de 2
ans ( le test ELISA est plus simple à réaliser sur le plan technique et plus
Économique que le dosage des anticorps anti endomysium )
Vu que 2% des patients ayant une MC ont un déficit
sélectif en IgA, il est recommandé de demander systématiquement un
dosage
quantitatif des IgA totaux afin de pouvoir interpréter correctement un
résultat négatif d’anticorps anti-tTG
-Anti-tTG type IgG: Si IgA déficient (si possible associé à IgG anti-peptide
déamidé de la gliadine (DGP) pour meilleure rentabilité diagnostique.
-Anti-endomysium: gold standard pour certains , mais chers et rendement
Diagnostique variable d’un laboratoire à l’autre , autoanticorps de 2ème
Intention
-Oublier les antiréticuline et les antigliadines !
Signes endoscopiques
-FOGD:examen morphologique de 1ère intention
• Aspect festoné des plis , Aplatissement des plis
• Fissuration muqueuse
• Aspect en mosaïque
• Réduction de la hauteur des plis et/ou disparition des plis à l’insufflation maximum
• Ou tout simplement muqueuse macroscopiquement normale
• Localisations diffuses et Hétérogènes
• 4 à 6 biopsies : duodénales et bulbaires
-Place de la VCE et l’EDB?
-Intérêt diagnostique très limité
-VCE: Suivi++
-EDB : Anomalies à la VCE
Suspicion de complications
Signes histologique
Lésions évocatrices de MC
• Atrophie villositaire AV:pathognomonique mais non
spécifique de la MC , plusieurs stades ( voir annexe 3)
• Augmentation du nombre des lymphocytes
1. a : muqueuse intestinale normale :
intraépithéliaux (LIE) :normalement les LIE villosités de hauteur normale ; b : MC:
AV totale, hyperplasie des cryptes,
représentent moins de 40% des cellules épithéliales augmentation des LIE et de la
cellularité du chorion.N.Vercarre, Le
-Critère histologique majeur!!! diagnostic histologique de la maladie
coeliaque 2011
• Hyperplasie des cryptes et une augmentation
de la densité cellulaire du chorion
-L’ensemble de ces anomalies : Classification de Marsh (voir annexe 1)
L’association d’une AV à la présence d’anticorps anti-
transglutaminase permet un diagnostic de quasi-certitude de MC
Signes histologiques
Autres causes d’atrophie villositaire
• L’atrophie villositaire isolée peut se voir dans d’autres maladies :
-Maladie de Crohn
-Sprue tropicale : parasitose intestinale
-Maladie de Whipple :maladie infectieuse
-Déficit commun variable en Ig G/ M / A !
-Entéropathie médicamenteuse : colchicine, néomycine !
-Ambliase !
-Lymphomes –Infection à HIV……
• Retenez que l’histologie est indispensable pour évoquer le diagnostic de MC
mais les anomalies histologiques retrouvées sont évocatrices mais sont loin
d’étre pathognomoniques et sont à interpréter en fonction de la clinique et des
données sérologiques
• La correction des anomalies histologiques sous RSG vient à
posteriori confirmer le diagnostic de MC
Diagnostic positif de la maladie cœliaque :
pour résumer
-Clinique: signes digestifs et extradigestifs de
la MC/maladies associées
-Biologique: Carences-Sérologie-HLA?
-Endoscopique: gastroscopie avec biopsies
systématiques
-Histologique: Il n’ya pas que la MC qui
donne une atrophie villositaire !
Formes cliniques
• Formes Latentes :
-Prédisposition génétique présente
-Autoanticorps positif
- Aucun signe clinique
- Le pronostic de cette forme n’est pas connu
• Formes Silencieuses ou MC asymptomatique :
-Autoanticorps positifs
-Anomalies histologiques présentes
-Aucun signe clinique???? Peut être pas d’où l’interét d’Un bon interrogatoire ++++
- Pronostic : Cette forme de MC semble augmenter le risque de MAI et de
lymphomes
-Convaincre le malade de suivre le RSG ! Pas facile
Au total:
Forme latente forme silencieuse MC symptomatique
Traitement
• Objectifs:
-Améliorer la qualité de vie
-Traiter les symptômes
-Eviter les complications de la maladie
• Moyens :
Régime sans gluten (RSG): le seul pour l’instant
-Facile à dire !
-Très difficile à suivre toute la vie: contraignant
et Couteux
Traitement
Régime Sans Gluten
• RSG:
Consulter une diététicienne spécialisée :éducation/Suivi
A éviter :
-Blé, seigle et orge : -1 tranche de pain ≈ 3gr gluten
-Boissons maltées, sodas
-Médicaments avec gluten, colorants, émulsifiants, additifs
-Lire chaque composition des aliments médicament , produits
consommables
-Quelques pièges à éviter: conserves-baumes pour lèvres-dentifrice….
• RSG : ce qui est Autorisé :
-Mais-Riz
-Avoine? peut être toléré chez qqes MC , il ne doit pas être contaminé
par le Gluten et doit être introduit doucement et à faibles quantités
-Viandes-poissons-œufs-légumes-fruits…..
Traitement
Autres mesures thérapeutiques
• Perfusion de fer si déficit martial
• Supplémentation en calcium , vitamine D
• Chez certains malades , une intolérance au lactose se greffe sur la MC ,
éviter le lait et les produits laitiers pour une durée limitée serait
souhaitable chez ces patients
Evolution / Pronostic
• Sous RSG:
La majorités des patients observants:
-Normalisation de la symptomatologie cliniques en
quelques semaines
-Rattrapage pondéral si amaigrissement en quelques semaines
-Normalisation de la sérologie en 1 an
-Réparation histologique à partir du 6 mois - 2 ans , variable
selon les malades
Evolution/Pronostic
Que faire si absence d’amélioration
⮚ Eliminer tout d’abord une mauvaise observance du RSG ou des erreurs diététiques
⮚ Si bonne observance du RSG : Craindre Une complication:
1-Sprue réfractaire: résistance I ou II au RSG
-Atrophie villositaire-Malabsorption sévère
-Expansion massive de LIE anormaux
2-Lymphomes :LT - Mauvais pronostic , souvent mortel!
⮚ Penser aussi à une erreur diagnostique : deux situations
1- Il s’agit bien d’une MC mais la symptomatologie résiduelle peut être expliquée par une
maladie associée : MICI-Colite microscopique….
2-ça n’a jamais été question de MC , il s’agit plutôt de Maladies dont la symptomatologie
clinique et/ou l’aspect histologique ont fait évoquer le diagnostic de MC:
Evolution / Pronostic
Complications à long terme
• Ostéopénie
• Maladie auto-immunes
• Hypofertilité, stérilité
• Cancers: Oropharynx-Sein-Testicule
Adénocarcinome du grêle
Lymphomes
Après 5 ans de régime = risque de la populationgénérale
D’où la nécessité d’un bon RSG à vie!
Suivi
-Intérêt :
• Efficacité du RSG
• Complications de la maladie
-Modalités :
• Suivi clinique
• Biologique:Carences-Autoanticorps
• Endoscopique:FOGD – VCE
• Autres : si suspicion de complications , au cas par
cas
Perspectives
• Diagnostiques: test salivaires et capillaires
non encore validés
• Thérapeutiques:
-Physiopathologie très bien élucidée:
-Plusieurs essais cliniques et plusieurs pistes
thérapeutiques mais le RSG reste pour
l’instant le seul traitement proposé aux malades
Conclusion
• MC : Elle n’est pas une allergie
Autoimmune -Gluten-HLA-DQ2 /DQ8.
• 15 à 20 % des patients cœliaques développent des MAI
notamment des thyroïdites ou un diabète de type 1
• Symptomatologie clinique évocatrice dans moins de 20%
• Diagnostic :Histologie et sérologie
• Traitement : RSG+++ STRICT ET DEFINITIF
• Dépistage ciblé , ou plus précisément un diagnostic dirigé ,
dans les groupes de sujets à risque élevé et chez les
personnes présentant des signes évocateurs , même peu
spécifiques pour éviter les complications de la MC
Annexe 1
R2f : Celiac disease: Managing a multisystem disorder Gursimran Singh Kochhar, MD, CNSC, FACP, Tavankit Singh, MD, Anant Gill, MBBS and Donald F. Kirby, MD, FACP, FACN, FACG, AGAF, CNSC, CPNS
Cleveland Clinic Journal of Medicine March 2016, 83 (3) 217-227; DOI: https://doi.org/10.3949/ccjm.83a.14158
Annexe 2
Annexe 3: Qui dépister?
Recommandations de L’ACG
• Les patients ayant un Sd de malabsorption :Diarrhée chronique-AMG-
stéatorrhée -Douleurs post prandialesl-ballonement (Strong
recommendation, high level of evidence)
• Les apparentés au premier degré de personnes atteintes de MC et et
présentant d’éventuels signes cliniques ou biologques pouvant etre en
rapport avec une MC.(Strong recommendation, high level of evidence)
• Discuter le dépistage chez les apparentés au premier degré de personnes
atteintes de MC asymptomatiques (Conditional recommendation, high
level of evidence)
• Penser à la MC en cas de cytolyse inexpliquée (Strong recommendation,
high level of evidence )
• Chercher la MC chez les patients ayant un Diabète type 1 et présentant
une symptomatologie pouvant étre en rapport avec une MC . (Strong
recommendation, high level of evidence)
