LES HÉMORRAGIES
MÉNINGÉES
SIGNES-DIAGNOSTIC-TRAITEMENT
UE NEUROSCIENCES
NEUROCHIRURGIE
Pr M THIOUB
Objectifs
1. Définir l’l’hémorragie méningée (HM)
2. Décrire le syndrome méningé dans l’HM
pure par rupture d’anévrysme
3. Décrire les résultats du scanner cérébral
sans injection dans l’HM
4. Citer 3 complications spécifiques des HM
par rupture d’anévrysme
5. Citer 3 étiologies des hémorragies
méningées
6. Enoncer les principes du traitement des
hémorragies méningées
Plan
Introduction
1. Données fondamentales
2. Signes
3. Diagnostic
4. Traitement
Conclusion
INTRODUCTION
Définition
Issue brutale spontanée de sang dans
les espaces sous arachnoïdiens
(Les HM traumatiques seront exclues de ce cours)
URGENCE NEUROCHIRURGICALE FONCTIONNELLE
ET VITALE
Intérêt
Epidémiologique
Fréquence : 10 cas/100 000 hb/an
Sous évaluée en Afrique
Sénégal : 1 cas /100000 hb/an
Anévrysme rompu : 85% des cas
Diagnostique : Scanner et Angiographie
Thérapeutique : Techniques endovasculaires +++
Pronostique : Vital et fonctionnel+++ :60%
patients DCD ou dépendants
Données fondamentales
ANATOMIE
Données fondamentales
ANATOMIE
Données fondamentales
ANATOMIE
PATHOLOGIQUE
SIGNES
TDD: HM pure par rupture
d’anévrysme intracranien
Circonstances de découverte :
- Céphalées inhabituelles
-Coma
- Epilepsie
- Complications de la rupture
SIGNES
Interrogatoire
Céphalée +++
- Maitre symptôme : elle est toujours brutale +++
-Inhabituelle
- localisée puis diffuse
- irradiant vers la nuque
- majorée par les changements de position
- peu calmée par antalgiques usuels
- au repos ou plus souvent à l’effort
COUP DE TONNERRE DANS UN CIEL SEREIN
SIGNES
Interrogatoire
- Vomissements
- Agitation psychomotrice
SIGNES
Examen physique
Syndrome méningé apyrétique
Franc
Eclatant
Photophobie et sonophobie
Attitude en chien de fusil
hyperesthésie cutanée
Raideur de la nuque
Signes de Kernig et
Brudzinski
SIGNES
Examen neurologique
Etat de conscience
Signes de localisation
Examen des nerfs crâniens ++++
Examen cardio-pulmonaire
Tachycardie, Troubles du rythme
Œdème pulmonaire neurogénique
CLINIQUE
Echelle internationale WFNS utile pour le
pronostic
Grade WFNS GCS Déficit moteur
I 15 Absent
II 14-13 Absent
III 14-13 Présent
IV 12-7 Présent ou absent
V 6-3 Présent ou absent
Bilan Complémentaire
Confirmation de l’hémorragie:
TDM cérébrale
PL ponction lombaire
Confirmation de l’anévrysme:
Angiographie des 4 axes ( Indisponible a
Dakar)
(Angioscanner) +++
Angio IRM +-
Bilan complémentaire
Confirmer l’anévrysme +++
- Angio scanner
- Angio IRM: ARM
- Artériographie: gold standard
Localisation, siége, taille, unique ou
multiples
Artério: permet de traiter dans le même
temps
Angio IRM
Angioscanner
EVOLUTION
Eléments de surveillance
Clinique
Echelle WFNS
Paraclinique : Scanner cérébral
Modalités évolutives
Amélioration : possible 15 %
Complications spéfiques
Décés
Complications Evolutives Spécifiques
Font la gravité de l’HSA
Resaignement
Vasospasme
Hydrocéphalie (aigue, chronique)
Ophtalmologiques: Terson
Ioniques
Pulmonaires
Complications
Resaignement
Aggravation brutale
Troubles de la conscience
Risque maximale après 24 h jusqu’au 30
eme jour
Scanner: augmentation de l’hémorragie
Mortalité +++
Complications
Hydrocéphalie aigue
3 à 72 h après l’hémorragie
Agravation progressive avec troubles de la
conscience
Pas de signe de localisation
HIC+++
Complications
Ischémie cérébrale
retardée
Vasospasme
Vague de dépolarisations
Microthromboses
Déficit moteur
Risque maximal à J7
Complication grave car peu
accessible a un traitement
TDM et angiographie posent le
diagnostic
Formes cliniques
Formes symptomatiques
HM frustre : épistaxis méningé de
Vaquez
HM foudroyante :coma d’emblée;
mort subite
Formes selon le terrain
Nourisson : fontanelle bombée
Vieillard : tableau batard,
psychiatrique
DIAGNOSTIC
Positif
Clinique
- céphalée ingabituelle
- syndrome méningé apyrétique
Paraclinique
-TDM sans injection : hyperdensité
spontanéé des espaces
sous arachnoidiens
- PL
DIAGNOSTIC
DIFFERENTIEL
- Devant le syndrome méningé
. Méningites
.Méningoencéphalites
.Migraines et algies de la face
- Devant le scanner
Hémorragie intraparenchymateuse
HSA perilésencephalique
DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE
Anévrysmes intracraniens ( cf TDD)
Malformations arterioveineuses cérébrales
Cavernomes
Tumeurs cérébrales hémorragiques
Malformations vasculaires spinales
Généralités
Déf. : persistance d’une connexion entre artère et
veine sans interposition du lit capillaire
Origine congénitale se développent entre les
4ième et 8ième semaines de la vie intra utérine
de l’embryon
La fréquence des MAV est de 14 cas /104
Risque hémorragique: 1 à 3 % par an
50 % se révèlent par une hémorragie
GENERALITES
CLINIQUE
Hémorragie 50 % (30 à 86 %)
Crise d’épilepsie 8 à 40 %
Découverte fortuite
Céphalées
Autres:
Décompensation cardiaque (NRS,enfant)
Syndromes déficitaires
Bruit intracrânien (souffle)
Hydrocéphalie obstructive
20 % se révèlent avant l’âge de 15 ans, 70
% entre 15 ans et 50 ans et 10 % au delà
Bilan Complémentaire
TDM cérébrale
IRM cérébrale
Confirmation du diagnostic:
Angiographie cérébrale
(Angioscanner)
Grading de SPETZLER
Taille 1 (<3cm) 2 (3 à 6 cm) 3 (> 6 cm)
Localisation 0 (zone non fonctionnelle) 1
(proche d’une zone fonctionnelle)
Drainage veineux 0 (uniquement superficiel) 1
(Profond)
5 grades I (0) à V (5)
TRAITEMENT
Mesures générales:
endroit calme, peu éclairé, repos strict au
lit
traitement antalgique
laxatifs
anxiolytiques
Traitement de la cause
TRAITEMENT
Prévention du saignement (Exclusion de
l’anévrysme)
Chirurgie
Voie endovasculaire
Prévention du vasospasme
Remplissage vasculaire
Inhibiteurs calciques (Nimodipine)
Traitement de l’hydrocéphalie
TRAITEMENT
EVOLUTION
HSA Récupérati Séquelles sévères Mortalité
on modérées
complète
Patients 7,1 % 2,6 % 6,8 % 83,3 %
Non opérés
Patients 67,8 % 10,4 % 7,3 % 14,3 %
opérés
FACTEURS PRONOSTIQUES
Etat de conscience à l’admission
(score de Glasgow)
échelle WFNS
Age du patient
Taille de l’anévrysme
