OSTEOMYELITE

CHRONIQUE

PR. Rachid BENBAKOUCHE

ORTHOPEDIE TRAUMATOLOGIE
CHU BAB EL OUED
 Infection chronique de l’os et de la moelle qui évolue de façon tenace et récidivante.
récidivante
L’adage OSTEOMYELITE D’UN JOUR OSTEOMYELITE POUR TOUTE LA VIE
illustre bien cette ténacité. Plusieurs publications non pour sa localisation fréquente
sur les os longs des membres ou sa survenue sur des terrains tarés mais surtout
pour les difficiles problèmes thérapeutiques qu ’elle pose

15% des ostéomyélites RETARD DIAGNOSTIC TRT INAPPROPRIE

Mauvais traitement initial d’une ostéomyélite aigue hématogène
Séquestration - fistule chronique
Les antibiotiques ne peuvent atteindre l’os nécrosé
Risque d’amylose secondaire
Carcinome rare sur d’anciennes fistules

Certains termes doivent être explicités.

L'ostéomyélite est une infection de l'os et de la moelle osseuse PAR VOIE
HÉMATOGÈNE À distinguer des atteintes par inoculation directe ou par contiguïté.
L'ostéite est une infection de l'os cortical, elle est le plus souvent associée à
une ostéomyélite.
L'arthrite septique peut survenir de façon primitive (atteinte de la synoviale)
et s'étendre ensuite à l'os adjacent ou, inversement, être secondaire à une ostéomyélite:
il s'agit dans les deux cas d'une ostéo arthrite.
arthrite
 PHYSIOPATHOLOGIE
Localisation métaphysaire?
– Ralentissement du flux vasculaire
– Barrière de la physe HOBO (1921)
HEMSLIE (1984)
– Traumatisme + bactériémie MORISSY
(1989)
 PHYSIOPATHOLOGIE
• Contamination osseuse HÉMATOGÈNE à partir d ’une
porte d ’entrée apparente (cutanée) ou inapparente
(angine)
• Infection osseuse conséquence d ’une SEPTICÉMIE.
• Ostéite entraîne des THROMBOSES VASCULAIRES
LOCALES entraînant une NÉCROSE OSSEUSE et
apparition tardive de SÉQUESTRES.
– PHASE AIGUË : 36 à 48 heures. Le processus
nécrotique domine (réversible).
– PHASE CHRONIQUE : Dure tout la vie.
Phénomènes de reconstruction + phénomène de
nécrose :Abcès centraux et décollements périostés.
UNE OSTÉOMYÉLITE EST UNE INFECTION PROFONDE DE L’OS QUI
ÉVOLUE EN L’ABSENCE DE TRAITEMENT VERS :

la nécrose osseuse et
la séquestration la fistulisation
 PATHOGENIE

L'agent pathogène, conduit par voie

hématogène, (dans la métaphyse)

•THROMBOPHLÉBITE EXTENSIVE
•INFLAMMATION LOCALE AVEC ŒDÈME
•PUIS FORMATION DE PUS
 PATHOGENIE
• Le processus peut être CONTENU
AU FOYER INITIAL en cas de
traitement précoce ou de germe
peu agressif
• ou S'ÉTENDRE RAPIDEMENT.
L'extension peut se faire alors dans
plusieurs directions:
- vers le PÉRIOSTE à travers l'os cortical donnant un abcès sous périosté,
- vers les PARTIES MOLLES à travers le périoste,
- vers la DIAPHYSE à travers l'os spongieux métaphysaire,
- vers l‘ ÉPIPHYSE à travers le cartilage de conjugaison,
- vers l‘ ARTICULATION,
ARTICULATION soit directement, soit après atteinte épiphysaire.
 PATHOGENIE
• La survenue d'un abcès sous périosté induit des phénomènes
ischémiques causant une nécrose corticale et la formation d'un fragment
osseux séquestré; il en est de même de l'atteinte diaphysaire.

• L'évolution des lésions associe plusieurs phénomènes. L'os adjacent

réagit dans un premier temps par une déminéralisation puis une
condensation osseuse est possible en périphérie des lésions. L'os
nécrosé se résorbe progressivement; une résorption incomplète conduit
à la formation d'un séquestre. Le décollement périosté induit la
production d'un os néoformé ou INVOLUCRUM qui peut être séparé de
l'os cortical plus ou moins nécrosé.

• L'atteinte du cartilage épiphysaire peut induire la destruction de la

maquette épiphysaire. Une reconstruction désordonnée est possible
pouvant conduire à une incongruence articulaire.

• L'atteinte focale ou diffuse du cartilage de croissance conduit à la

formation de ponts osseux (épiphysiodèse) qui peuvent engendrer des
troubles de croissance à type de raccourcissement si le pont est central
ou diffus, ou de désaxation si le pont est périphérique ou asymétrique.
 SUCCESSION
SUCCESSION DE
DE
PHÉNOMÈNES
PHÉNOMÈNES
• Œdème
• Hyperpression locale PHASE
• Diffusion intra corticale REVERSIBLE
• Inflammation du périoste
• Épanchement sous périosté

• Abcès sous périosté PHASE

• Nécrose osseuse IRREVERSIBLE
• Néoformation osseuse
 CLINIQUE
• Parfois discrets SINON
• Fistules productives au niveau
d’un ou de plusieurs membres
• Douleurs et oedème
inflammatoire ;éczématisation
qu’ accompagne parfois une
déformation du membre
• Antécédents d’ OMA connue
et traitée
• Fracture pathologique

le tableau est plus insidieux.

Les douleurs évoluent par poussées entrecoupées de
périodes d’accalmies ;
l’os est douloureux à la pression ;
 BIOLOGIE
L’hyperleucocytose est inconstante.
La VS et la CRP sont habituellement élevées,
mais dans les formes chroniques « quiescentes », le bilan peut être normal.
Tableau biologique d’une infection chronique
Prélèvement bactériologique avec
antibiogramme sur les fistules productives
Hémoculture et sérologie HIV en fonction des
tableaux cliniques (fièvre à 39°
amaigrissement important diarrhées
chroniques etc.…)
Le staphylocoque doré est le plus souvent
retrouvé
 IMAGERIE
LES CLICHÉS SIMPLES
sont très évocateurs:
• - réaction cortico-
périostée épaisse,
irrégulière et étendue
(constitution d'un EN 3 SEMAINES
involucrum);
• - alternance de zones
lytiques et ostéo
condensantes;
• - une fracture
pathologique est
possible.
Évolution typique d’une ostéomyélite de
l’humérus

J + 15 J + 20 J + 30 J + 45
 IMAGERIE
TDM
• fragments osseux
séquestrés: zones très
denses, de taille variable,
séparées de l'os adjacent,
pouvant occuper la cavité
médullaire.
• Les fistules peuvent être
opacifiées mais les
anomalies des parties
molles (abcès) seront
mieux précisées par IRM.
• Planification
thérapeutique
 IMAGERIE
IRM
• Renseignements
anatomiques précis sur la
topographie et l'étendue
des lésions
• Très sensible mais PEU
SPÉCIFIQUE
• Présence et étendue de
l ’infection
• Diminution du signal en
images pondérées en T1
• Augmentation du signal en
images pondérées en T2
• Trajet des fistules, des
abcès, des cellulites
• Étude du signal médullaire
graisseux si
normal :corticale adjacente
saine
 IMAGERIE
SCINTIGRAPHIE OSSEUSE
• Scintigraphie au HMDP ou au MDP (hydroxy- ou
méthyl-diphosphonate) marqué au Technétium 99m.
C'est l'examen de première intention. Elle est peu irradiante.
Sa sensibilité est grande mais il existe des faux négatifs en
cas de thrombose vasculaire étendue, ce qui reste une
éventualité exceptionnelle. Par contre, elle ne présente
aucun caractère de spécificité. Le foyer infectieux se traduit
par une hyperfixation.

• Scintigraphie au citrate de Gallium 67. Ce marqueur se

fixe sur les polynucléaires et les bactéries, et permet ainsi
de détecter les processus infectieux. Son irradiation est
cependant plus importante (facteur 10) que la scintigraphie
au 99m Tc-HMDP.

• Scintigraphie aux leucocytes marqués à l'Indium 111.

Cette technique est très sensible et spécifique mais sa mise
en application est difficile.
 SCINTIGRAPHIE OSSEUSE
Intérêt primordial pour le diagnostic en urgence

Hyperfixation précoce
10 sec

5 mn
 FORMES CLINIQUES
OSTÉOMYÉLITE CIRCONSCRITE

Ostéomyélite, évoluant sur un mode subaigu, d'extension très limitée, en relation

avec un germe peu virulent ou avec une infection décapitée par un antibiotique
mal adapté. Cette forme serait plus fréquente à l'heure actuelle. Le germe en
cause n'est pas toujours retrouvé. L'atteinte fémorale ou tibiale représente
80% des cas.

Le tableau clinique est plus fruste: douleur insidieuse, impotence fonctionnelle peu
marquée, signes biologiques d'infection discrets.

Des anomalies sont visibles dès le premier bilan: zone d'ostéolyse souvent
géographique, parfois cernée d'un liseré d'ostéo condensation, de taille
variable mais souvent petite, de topographie métaphysaire mais parfois
diaphysaire ou épiphysaire; la réaction Périostée n'est pas constante. C'est
l'aspect du classique "abcès de Brodie". La scintigraphie est positive. La TDM
et l'IRM sont peu contributives; quelquefois un oedème des parties molles et un
oedème médullaire sont retrouvés. La présence d'un chenal serpigineux reliant
la lésion au cartilage de croissance adjacent serait très évocatrice du
diagnostic.

Le diagnostic se pose avec le granulome éosinophile et parfois l'ostéome

ostéoïde; la localisation épiphysaire peut faire discuter en plus le
 ABCES DE BRODIE

LACUNE LACUNE REMPLIE DE

LIQUIDE
DIAGNOSTIC ≠ [Link] MALIGNE
GRANULOME EOSINOPHYLE
 FORMES CLINIQUES
FORMES PARTICULIÈRES SELON LA LOCALISATION

L'atteinte préférentielle de l'infection osseuse est la MÉTAPHYSE DES OS LONGS.

Sur les os longs, l'épiphyse et la diaphyse peuvent être touchées de façon isolée,
essentiellement sous la forme d'une ostéomyélite circonscrite.

ZONES "MÉTAPHYSAIRES - ÉQUIVALENT": BASSIN, CALCANÉUM, GRAND TROCHANTER,

TUBÉROSITÉ TIBIALE ANTÉRIEURE, OMOPLATE... La séméiologie et les problèmes de
diagnostic sont aussi ceux de l'ostéomyélite circonscrite.

L'ATTEINTE DISCO-VERTÉBRALE. Elle survient de façon préférentielle à l'étage cervico-

thoracique chez le nourrisson et à l'étage lombaire chez l'enfant plus grand. Le
germe en cause est le plus souvent le staphylocoque doré, la possibilité d'atteinte
tuberculeuse ne doit pas être méconnue. La clinique est souvent trompeuse:
douleurs abdominales, dorsolombaires, attitude guindée, déformation rachidienne
de survenue rapide chez le nourrisson. Les signes radiologiques sont souvent
retardés par rapport au début de l'affection: pincement discal, atteinte vertébrale
uni ou bipolaire, tassement vertébral. L'IRM mieux que la scintigraphie montre bien
les modifications de signal (hypo-T1, hyper-T2) du ou des corps vertébraux, le
pincement et la modification du signal discal (hypo-T1, hyper-T2 mais, contrairement
à ce que l'on observe chez l'adulte, l'hypersignal T2 du disque atteint est inférieur à
l'hypersignal normal des disques sains), l'abcès para-vertébral et l'extension intra-
canalaire éventuelle. Chez le nourrisson, des séquelles sont possibles.
 FORMES CLINIQUES
OSTÉOMYÉLITE CHRONIQUE RÉCIDIVANTE MULTIFOCALE

Cette entité, d'étiologie inconnue et de survenue

exceptionnelle, présente une atteinte métaphysaire des
os longs et de certains os plats (clavicule ++); la
tranche d'âge touchée est 7-14 ans. Faits particuliers:
ce sont le caractère bilatéral voire symétrique, la
constance de rechutes et l'association à une pustulose
palmo-plantaire. L'aspect radiologique est celui de
lacunes métaphysaires associées à une
ostéocondensation périphérique. L'aspect histologique
est celui d'une ostéomyélite chronique avec
prédominance de plasmocytes mais aucun germe n'est
retrouvé. possibles.
 EVOLUTION
L'évolution est COMPLICATIONS
longue. Plusieurs •Plusieurs localisations
interventions osseuses
chirurgicales sont souvent
nécessaires pour faire •Abcès à distance:cerveau
disparaître les fragments poumons
osseux nécrosés et les •Septicémie:endocardite…
foyers d'infection. La
scintigraphie au gallium
•Complications locales:
ou aux leucocytes •Pandiaphysite
marqués est ici utile pour
apprécier la persistance
•Arthrite
de foyers infectieux •Épiphysiodèse
encore actifs.
•Ostéite chronique
 DIAGNOSTIC

Le diagnostic ne pose pas de problème

dans la plupart des cas.
Cependant, la découverte de l'affection
à ce stade peut faire discuter certaines
formes d'ostéosarcome.
TRAITEMENT
L’ostéomyélite chronique est caractérisée par
l’association
1. d’un PROCESSUS DESTRUCTIF (séquestre)
2. et d’un PROCESSUS CONSTRUCTIF (périoste
hypertrophique, formé d’os d’abord friable, puis dur).

Les séquestres nécrosés par la thrombose et par la

toxine de certains germes entretiennent la
suppuration.
Le séquestre PEUT PARFOIS ÊTRE RÉHABILITÉ
et l’élément qui entretient la suppuration est surtout la
cavité séquestrante.
 traitement chirurgical
comporte
Une large mise à plat (OUVERTURE DU FOYER A
LA CIRCULATION GENERALE) qui peut se faire par
une simple trépanation ou exiger des techniques
chirurgicales plus délabrantes s’accompagnant des
gestes complémentaires difficiles à réaliser parfois
Abord centré sur le trajet fistuleux qui sera réséqué
Prélèvements bactériologiques et anatomo
pathologiques per opératoires .

Protocole antibiotique adapté: 6 semaines voie

parentérale 6
semaines per os
Immobilisation par fixateur externe
1-
SAUCÉRISATION
• curetage
• ablation des séquestres
• cicatrisation dirigée
SAUCÉRISATION
• Curetage toilette large
• ablation des
séquestres
• CICATRISATION
DIRIGÉE
– tulle gras
– tissu de granulation
– rapprochement
– épidémisation
Lambeaux de recouvrement

Avantages :
• Recouvrement
immédiat
• revascularisation de
l’os par les
vaisseaux du
lambeau
• Possibilité de faire
une greffe osseuse
secondaire “réglée”
Lambeau libre vascularisé de grand dorsal
Méthode de Papineau

Irrigation discontinue de la greffe

Méthode de Papineau
- Prélèvement sur une ou plusieurs
métaphyses par un petit orifice à
la curette

- Ou prélèvement d’os
corticospongieux sur la crête
iliaque
 MÉTHODE DE BURRI - PAPINEAU

Colonisation
par les
bourgeons

Fistules P 1 : curetage Bourgeonnement P2: comblement

spongieux

Épidermisation spontanée