Examen du genou
Pr A.Boukabous
Service de rhumatologie
CHU Béni messous
Introduction
• Un genou douloureux peut refléter la plupart des pathologies
rhumatologiques. Les orientations diagnostiques sont principalement
fonction du caractère mécanique ou inflammatoire de la douleur, de la
topographie douloureuse et de l’âge du sujet . Le bilan diagnostique est
basé sur un interrogatoire et un examen clinique détaillés et rigoureux.
• La démarche clinique repose sur un examen clinique rigoureux du genou
, effectué de manière systématique et orienté par l’interrogatoire.
2. Interrogatoire
• On note l’âge, le poids, les sports pratiqués et le niveau sportif, les
antécédents en particulier sur le genou atteint et les antécédents familiaux.
2.1. Caractéristiques de la douleur
La date de début, le mode d’installation brutal ou progressif, le caractère
permanent ou intermittent de la douleur, son uni ou bilatéralité, une éventuelle
cause déclenchante, sa topographie, orientent le diagnostic lésionnel.
• L’horaire mécanique ou inflammatoire de la douleur est essentiel à
connaître pour orienter le diagnostic :
- une gonalgie mécanique survient à la mobilisation et/ou à la mise en
charge du genou, est calmée par le repos, ne provoque pas de douleurs
nocturnes (sauf en cas de changement de position) et ne s’accompagne
pas de dérouillage matinal prolongé ;
- une douleur inflammatoire est permanente, ou bien avec une
recrudescence nocturne et matinale, non calmée par le repos, avec un
dérouillage matinal prolongé (plus de 30–45 minutes).
2.2. Mécanisme de survenue
2.2.1. Traumatisme direct ou indirect Une chute en avant peut provoquer une
fracture osseuse ou chondrale, un hygroma. Un choc appuyé latéral peut
entraîner une entorse des ligaments latéraux. Un mécanisme en valgus-flexion
rotation externe peut être responsable selon le degré lésionnel d’une lésion du
ligament latéral interne (LLI), puis du ménisque interne, puis du pivot central. Ce
même mécanisme peut être à l’origine d’une luxation de rotule. Un mécanisme
en varus-flexion-rotation interne est fréquemment à l’origine d’une lésion isolée
du ligament croisé antérieur (LCA)
Une torsion excessive est responsable de lésions des ménisques et/ou
du pivot central. Un choc frontal, type accident de moto, est retrouvé
dans les lésions du ligament croisé postérieur (LCP). Un shoot dans le
vide ou contré ainsi qu’une contracture brutale du quadriceps
(évitement d’une chute arrière à ski) peuvent à eux seuls entraîner une
lésion du LCA
2.2.2. Microtraumatismes Le relevé d’une position accroupie chez un patient de plus
de 40 ans peut expliquer une rupture du segment postérieur du ménisque interne.
Une douleur fémoropatellaire peut être déclenchée par une descente de pente en
montagne, la position à genoux prolongée (carrelage). Le syndrome de la bandelette
de Maissiat (fascia lata) est pratiquement toujours provoqué par une course à pied
prolongée. Les tendinites rotuliennes sont l’apanage des sports de saut.
2.2.3. Absence de traumatisme La survenue d’une douleur du genou en dehors de
tout traumatisme doit faire évoquer une poussée arthrosique, une méniscopathie,
un rhumatisme inflammatoire, une maladie osseuse ou synoviale. Un début brutal
doit faire penser à une fracture de contrainte, à une nécrose, à une rupture
méniscale sur ménisque dégénératif.
2.3. Siège de la douleur spontanée Douleur localisée :
- le caractère localisé de la douleur évoque une lésion précise. La reproduction
de la douleur à la pression de ces zones oriente le diagnostic (Tableau 1).
- Douleur diffuse : penser à une douleur projetée : hanche, cruralgie (rechercher
une douleur de cuisse ou aine), un rhumatisme inflammatoire, une
algodystrophie, une chondropathie.
2.4. Signes d’accompagnement
2.4.1. Épanchement articulaire : Il est évident devant un genou gonflé, suspecté si
le genou est empâté. Des antécédents de gonflement du genou sont recherchés.
Tableau 1 : Diagnostic lésionnel selon la localisation de la douleur du genou
Topographie des douleurs Lésion
provoquées à la pression
Antérieure
- Au-dessus de la rotule Tendinite quadricipitale
- Médiane, périrotulienne Chondropathie rotulienne, Hygroma
- Sous la rotule Tendinopathie rotulienne
TTA : Osgood-Schlatter chez l’adolescent
Interne
Sur l’interligne Lésion méniscale interne, arthrose FTI
Au-dessus de l’interligne Entorse LLI, fracture de contrainte condyle ONA
Sous l’interligne Fracture de contrainte plateau tibial interne tendinite
patte d’oie (rarement)
Externe
Sur l’interligne Lésion méniscale externe
Au-dessus de l’interligne Syndrome de la bandelette iliotibiale (fascia lata)
Postérieure Rotule (douleur projetée)
Kyste poplité
2.4.2. Instabilité
Des épisodes répétés de dérobement en torsion sont très fréquemment la traduction d’une
rupture ancienne du LCA. Des dérobements en descente (« pseudo dérobements » ou «
lâchage du genou » par sidération antalgique du quadriceps) correspondent le plus souvent à
une pathologie rotulienne.
2.4.3. Blocages
• Un blocage vrai(genou en flexion avec impossibilité d’extension, déblocage par certaines
manœuvres) signe de fac¸ on presque constante une anse de seau méniscale. Il peut être
douloureux ou non. Dans de très rares cas, il peut s’agir de la mobilisation d’un corps étranger
intra-articulaire, d’un clapet cartilagineux, d’une tumeur synoviale pédiculée.
• Un pseudo blocage (impossibilité douloureuse de fléchir le genou) peut fréquemment se
rencontrer dans les pathologies fémoro patellaires et les plicae.
2.4.4. Douleurs brèves et brutales
• Ces douleurs surviennent à la marche dans l’axe ou lors des mouvements de
torsion ; elles apparaissent brutalement, sans prévenir (en « éclair », en « coup
de poignard »), « bloquant » le patient sur place (il ne s’agit pas d’un vrai blocage,
mais d’un pseudoblocage lié à la douleur), durant quelques secondes puis
disparaissant. Ces symptômes évoquent un fragment instable et mobile,
accessible à l’arthroscopie : languette méniscale, corps étranger intra-articulaire,
clapet cartilagineux, voire synovite villonodulaire localisée ou moignon de LCA.
Les douleurs brèves et brutales peuvent entraîner un dérobement d’esquive et
réflexe du genou, mais la douleur précède alors le dérobement.
3. Examen clinique
• debout: l’analyse de la morphologie des membres inférieurs recherche un
varus, un valgus, un flessum, un recurvatum, un trouble de torsion tibiale, un
strabisme rotulien. On note un éventuel trouble veineux des membres
inférieurs ;
• marche : on recherche une boiterie. Certaines instabilités postéro-internes
entraînent une torsion caricaturale du genou étudié par l’arrière ;
• couché.
3.1. Inspection
• Elle cherche une amyotrophie, un flessum, un gonflement du genou. Un recul de la tubérosité tibiale
antérieure (TTA) en flexion signe une lésion du LCP. Une TTA trop externe par rapport à l’axe du tendon
quadricipital à 30◦ de flexion (signe de la baïonnette) est un facteur de risque d’hyperpression rotulienne
externe. Les amplitudes articulaires sont évaluées (valeurs normales : flexion 140◦, extension 0 à 5◦,
valgus physiologique 3◦).
3.2. Palpation
• Elle recherche un épanchement articulaire , par le classique choc rotulien et le signe du flot (ou signe du
« ballottement ») pour les épanchements plus minimes (refoulement par la main de l’examinateur du
liquide du cul-de-sac vers les rampes et perception du flot liquidien par la deuxième main). Il faut
reconnaître le rare épanchement « suspendu » pouvant exister en cas de plica supérieure complète et
expliquant une éventuelle ponction « blanche ».
• Il faut rechercher un kyste poplité qui est l’équivalent postérieur d’un épanchement
articulaire.
• Une hydarthrose peut se rencontrer dans presque toutes les lésions articulaires. Sa
présence permet d’exclure une pathologie extra-articulaire ou projetée. Au moindre doute,
une ponction articulaire par voie latérorotulienne externe, avec analyse du liquide synovial,
oriente le diagnostic vers une étiologie mécanique ou inflammatoire.
• Un épanchement post traumatique immédiat(hémarthrose) correspond dans 90 % des cas
à une rupture du LCA et dans les autres cas à une luxation de rotule, à une désinsertion
méniscale ou à une fracture ostéochondrale. Les autres causes d’hémarthroses sont plus
rares (Encadré 1).
Les causes d’hémarthroses
Traumatisme avec ou sans fracture.
Hémophilie et autres troubles de coagulation.
Traitement anticoagulant.
Syndrome myéloprolifératif.
Synovite villonodulaire.
Hémangiome synovial.
Autres tumeurs synoviales.
Chondrocalcinose.
Arthrose sévère.
La palpation recherche également:
• les points douloureux à la pression, dont le siège oriente fortement le
diagnostic (Tableau 1);
• une tuméfaction :
- postérieure : kyste poplité,
- sur un interligne : kyste méniscal secondaire à une lésion méniscale (surtout
externe), fragment méniscal luxé en sous cutané. Un cas particulier est le corps
étranger palpable et mobile (phénomène de la souris articulaire), ou une
exceptionnelle tumeur synoviale palpable (forme nodulaire des synovites
villonodulaires [SVN], hémangiome synovial).
3.3. Manœuvres spécifiques
3.3.1. Rotuliennes Les manœuvres rotuliennes sont comme suit:
• palpé rotulien des facettes : après avoir subluxé la rotule en dedans et en dehors. Ce signe est très peu spécifique ;
• examen de la dynamique rotulienne dans les premiers degrés de flexion ;
• signe de Smillie : instabilité provoquée par la poussée manuelle de la rotule vers l’extérieur par l’examinateur,
tandis qu’il effectue une flexion progressive, provoquant une sensation d’appréhension désagréable ;
• signe du rabot: sensation de craquement perc¸ ue par l’examinateur qui mobilise la rotule sur la trochlée
(chondropathie);
• craquements fémoropatellaires à l’extension active du genou (la main de l’examinateur est posée sur la rotule):
chondropathie fissuraire et arthrose fémoropatellaire [15]. Ce signe est souvent plus net en charge, au cours de
l’accroupissement.
3.3.2. Méniscales
Les manœuvres méniscales sont comme suit:
• signede Oudard : douleur à la pression de l’interligne fémorotibial antéro-interne lors de l’extension active
du genou ;
• grinding test: patient en décubitus ventral, genou fléchi à 90◦ : compression par appui sur le pied ; recherche
d’une douleur dans les mouvements de torsion externe de la jambe (pour le ménisque interne) et interne
(pour le ménisque externe);
• signe de MacMurray : douleur aiguë (cri méniscal interne) lors de l’extension passive depuis 120◦ de flexion,
le pied étant maintenu en rotation externe et l’avancée du ménisque étant empêchée par l’appui par un doigt
sur la partie antérieure de l’interligne fémorotibial interne ;
• manœuvre de Cabot (cri méniscal externe): genou fléchi en position de tailleur, pouce dans l’interligne
fémorotibial externe, puis extension de la jambe en maintenant le pied en rotation interne
3.3.3. Ligamentaires : recherche de laxités
Les manœuvres ligamentaires sont comme suit:
• latérale en varus (lésion du LLE), en valgus (lésion du LLI), en flexion à 30◦ et en extension par
comparaison au côté sain ;
• antérieure à 30◦ de flexion. Le signe de Lachman, pathognomonique d’une lésion du LCA,
consiste à maintenir d’une main l’extrémité inférieure du fémur pendant que l’autre tente de
déplacer vers l’avant l’extrémité supérieure du tibia. Un arrêt retardé « dur » signe une
distension ou une rupture partielle du LCA. Un arrêt « mou » signe sa rupture complète ;
• antérieure à 90◦ de flexion (tiroir) témoin d’une lésion du LCA associée à une lésion des
coques postérieures. Un tiroir aggravé en rotation externe signe une atteinte du point d’angle
postérointerne. À l’inverse, une aggravation en rotation interne signe une lésion du point
d’angle postéroexterne ;
• postérieure (lésion du LCP): le meilleur signe est le recul du rebord antérieur du plateau
tibial interne par rapport au condyle à la palpation, genou fléchi à 90◦. La recherche d’un
tiroir postérieur complète l’examen ;
• le ressaut rotatoire interne reproduit la sensation d’instabilité du patient. Il consiste à
subluxer le plateau tibial externe sous le fémur. Il peut être recherché à partir de la flexion ou
de l’extension. Il réalise un ressaut particulier plus ou moins spectaculaire. Le jerk test se fait
depuis la flexion, pied en rotation interne pendant que l’autre main imprime un valgus et
étend progressivement le genou. Le signe de Lemaire réalise le même test en partant de
l’extension, la subluxation antérieure du plateau tibial externe se réduisant brutalement en
créant le ressaut. En urgence, l’examen est possible sur le terrain avant la constitution d’une
hémarthrose. Il est parfois impossible quelques heures après, en raison de la douleur, du
gonflement et de l’appréhension du sportif
3.4. Examen de la hanche et du rachis
pour éliminer une douleur projetée Lorsqu’il n’existe pas, à l’examen, de signe évident d’atteinte articulaire du
genou (épanchement, mobilisation limitée, point douloureux), il faut en priorité éliminer les gonalgies
projetées :
• atteinte de la hanche : une douleur d’origine coxofémorale se manifeste classiquement par une douleur
inguinale irradiant à la face antérieure de la cuisse et au genou. Parfois, la douleur prédomine ou ne touche
que le genou. L’examen clinique de la hanche, surtout en rotation interne (dans le plan du lit et en
flexionadduction en maintenant le genou fixé), rétablit le diagnostic et est complété par une radiographie ;
• cruralgie : la douleur, typiquement radiculaire (racine L3 ou L4), peut prédominer au genou. Il faut rechercher
une lombalgie, un signe de Léri (douleur à l’extension de la cuisse sur le bassin, genou fléchi à 90◦, le patient
étant en décubitus ventral), des signes neurologiques (abolition d’un réflexe rotulien, paresthésies,
hypoesthésie du territoire atteint, amyotrophie du quadriceps, déficit musculaire du quadriceps ou du psoas)
4. Évaluation fonctionnelle
• Dans les pathologies chroniques, une évaluation fonctionnelle est utile pour le suivi et pour
certaines décisions thérapeutiques. On utilise habituellement l’échelle visuelle analogique (EVA)
de la douleur en 100 mm et l’indice algofonctionnel de Lequesne ;
• les principaux paramètres évaluant l’impotence fonctionnelle liée au genou sont le périmètre de
marche, la difficulté à la montée et à la descente des escaliers, la gêne lors des gestes de la vie
quotidienne (s’accroupir ou rester à genoux, marcher en terrain irrégulier).
• Le score du WOMAC est le premier score de qualité de vie spécifique rempli par le patient, suivi
en 2003 par le Knee injury and Osteoarthritis Outcome Score (KOOS) [29], incluant une analyse
plus fine et plus complète de la qualité de vie du patient et de ses aptitudes sportives.
• Actuellement, de nombreux scores sont à la disposition du rhumatologue pour
évaluer la fonction du genou . Le plus utilisé et le plus consensuel à ce jour est
sans doute le score de l’International Knee Society (IKS) de 1989, avec ses deux
composantes clinique et fonctionnelle, revu en 2012, avec ajout d’un un score «
subjectif » se présentant sous la forme d’un questionnaire autoadministré
évaluant la fonction du genou à travers les activités propres à chaque patient
[30]. Les questionnaires autoadministrés permettent d’obtenir les « critères
d’évaluation rapportés par le patient » ou patient-reported outcomes (PRO),
méthode fiable aujourd’hui très employée dans l’évaluation des résultats
chirurgicaux, notamment déjà utilisée dans le score d’Oxford adapté en franc¸ ais
[31].
5. Conclusions
• L’examen clinique reste la pierre angulaire du diagnostic d’un genou
douloureux. Il faut sans cesse rappeler aux étudiants en médecine et aux
médecins non spécialistes de l’appareil locomoteur l’intérêt de la
sémiologie et de savoir examiner un genou. Le soin centré sur le patient
souffrant d’un genou douloureux commence par l’interrogatoire suivi
d’un examen clinique rigoureux, systématique et logique, évitant la
profusion d’examens complémentaires et d’IRM inutiles. Le jugement
clinique reste primordial.
