Reflux gastro-oesophagien
I-Définition
-le reflux permanent ou intermittent du contenu gastrique
vers l’oesophage à travers le hiatus oesophagien.
-Le plus souvent acide, rarement non acide
-Pathologique :
symptômes cliniques et/ou lésions de la lésion
de la muqueuse oesophagienne
II-Epidémiologie
-Problème de santé publique en raison de la prévalence
très élevée
- 20 à 40 % des adultes souffrent d’un pyrosis,
- 10 % décrivent un pyrosis au moins hebdomadaire
- 2 à 5 % un pyrosis quotidien.
-Évolution chronique : altère la qualité de vie !!
III-Physiologie
• SIO
Sphincter oesophagien inférieur : 1 ére barriere anti-reflux
• Œsophage intra abdominal
Se collabe à cause de la pression abdominale : 2 éme barriere
• Pilier droit du diaphragme
Va se contracter et fermer l’angle de His
• Ligament et membrane phréno-
oesophagiens
IV-Physiopathologie
-Exposition anormalement prolongée de la lumière oesophagienne au
contenu gastrique impliquant plusieurs mécanismes :
• altération des barrières contre le reflux ( SIO, pilier du
diaphragme, angle de His)
•altération de la clairance oesophagienne et du couple péristaltisme
oesophagien /salive (L'acidité du liquide reflué est neutralisée par
les bicarbonates de la salive dont le pH, aux environs de 6 ou 7,
permet de faire remonter le pH oesophagien au-dessus de 5 par
paliers successifs)
• altération de la vidange gastrique
• altération de la constitution de la muqueuse
Facteurs prédisposants
Hernie hiatale
Hernie par roulement Hernie mixte
Hernie par glissement (80-90%)
le RGO peut exister sans hernie hiatale et une
hernie hiatale peut ne pas être associée à un
RGO.
Obésité +++
Tabac
Aliments chocolat
Médicaments influençant le tonus du SIO
Grossesse
Certains montages chirurgicaux intervention de
Heller
Médicaments théophyline ,derivés nitré
V-Clinique
Forme typique
• Pyrosis
Douleur rétrosternale ascendante,
à type de brûlures, apparaissant en postprandial, lors
de l'antéflexion du tronc ou encore en décubitus avec
alors un véritable syndrome postural : « le pyrosis
postural » !
• Régurgitations
Forme atypique
• Douleur rétro-sternale
• Manifestations pulmonaires : dyspnée nocturne, crises d'asthme.
• Manifestations pharyngées allant des paresthésies ou gêne lors
de la déglutition de salive aux "fausses angines" avec
essentiellement des signes de pharyngite,
• Manifestations laryngées avec dysphonie ou enrouement souvent
au réveil
Douleurs thoraciques
ORL (31 %): pseudo-angineuses (44 %)
Pharyngite,
dysphonie, otalgie
…
Asthme
Toux chronique
VI-Examens complémentaires
1-FOGD
-Fait partie du bilan lésionnel classiquement
- Est normale dans plus de 50 % des cas
-Permet de recherche une oesophagite, sténose, ulcère, endobrachyoesophage,
adénocarcinome
-F aire des biopsies sur les lésions suspectes
Classification de savary Miller
Grade I : érosions uniques ou multiples non
confluantes
Grade II : érosions confluentes mais non
circonférentielles.
Grade III : érosions confluentes et
circonférentielles
Grade IV :oesophagites compliquées
2-PHmétrie œsophagienne des 24 heures
Examen de référence pour le diagnostic du RGO acide
•Principe:
Technique qui consiste à enregistrer en continu le pH dans l’œsophage distal
pendant 24 heures
Analyse fonctionelle et non morphologique
• indications :
- symptomatologie atypique compatible avec un éventuel RGO provoquant des
troubles respiratoires, des manifestations pseudo-angineuses, des problèmes ORL.
- symptomatologie typique de reflux mais sans lésion d'oesophagite chez des
sujets non améliorés par un traitement médical bien conduit ou rechutant
immédiatement après arrêt du traitement médical et faisant alors discuter une
indication chirurgicale.
- bilans pré-opératoire ou post-opératoire si complications ou inefficacité
-
Reflux acide pathologique
(exposition acide sup 5 % du
temps)
Nombre d'épisodes de reflux > 5
minutes : ≥ 3/ 24 heures
La pH métrie sans fil : Capsule fixée à l’oesophage, au cours d’une endoscopie
digestive, les données sont transmises par télémétrie à un boitier externe
d’enregistrement
Avantages : meilleur tolérance, pas d’inconfort nasal, 48 heures
d’enregistrement
Inconvénient : le prix, parfois douleur thoracique
3-Manometrie oesophagienne
• Pas de place dans le diagnostic
• Recommandé en pré-opératoire
Si suspicion de troubles moteurs
de l’œsophage
• Permet d’affirmer une hypotonie
du SOI
4-Impédancemétrie œsophagienne
-Nouvelle technique Couplée à la pHmétrie
-Indiquée en cas de RGO prouvé
symptomatique malgré un TRT bien conduit
par IPP.
-But:Ph impédancemetrie sous TRT IPP pour
rechercher la persistance d’un reflux acide
ou peu acide pathologique expliquant les
symptômes
5-Test thérapeutique
Principe:
IPP à forte dose pendant 7 – 14 jours
Si réponse clinique: Diagnostic de RGO retenu
Avantages:
Simplicité, non invasif, coût relativement faible
Mais, insuffisamment validé !!
Sensibilité: 68- 83%
Spécificité: 55-85%
VII-Complications
Oesophagites peptiques / hémorragies
(hématémèse, méléna)
Sténoses peptiques
Endobrachyoesophage (EBO)
Cancer du bas œsophage (ADK)
Endobrachyoesophage
C'est la transformation
progressive de la muqueuse de
l'œsophage par de la muqueuse
gastrique. C'est une lésion
bénigne dont le risque principal
est l'évolution vers le cancer
Oesophagite peptique
IIIV – TRAITEMENT
BUT
-Soulagement des symptômes et le retour à une qualité de vie
normale
-Cicatrisation des lésions en cas d’oesophagite sévère ou
compliquée
-Prévention des récidives dans les formes symptomatiques à
rechutes fréquentes ou les oesophagites sévères ou compliquées
1- Règles hygiéno-dietétiques
Surélévation tête du lit
Eviter de se coucher après manger
Ne pas se pencher en avant trop vite …
Aliments SIO : chocolat, alcool, menthe, graisses
Médicaments SIO : dérivés nitrés, inhibiteurs calciques,anticholinergiques
2-Médicaments
1- Prokinétiques( accélère la vidange gastrique ,peuvent renforcer la motricité
oesophagienne et améliorer sa clairance)
- Traitement symptomatique
- Efficacité limitée
- Ne sont pas dépourvue d’effets secondaires :somnolence ,dystonie pour le
metoclopramide
2-anti- acides et Alginates( pour tamponner l’acidité et augmenter la pression
SIO )
-Neutralisent l’acidite gastrique mais ont une durée d’action bréve de l’ordre de
30 min
-Peux efficace à long terme
-Exemple anti-acide: Maalox
3-Antagonistes des récepteurs -H2( pour diminuer la
secretion acide)
- Traitement symptomatique du RGO et des oesophagites non
sévères.
- Exemples: Cimétidine et Ranitidine
4-Inhibiteurs de la pompe à protons (IPP)
Traitement de référence
-Efficacité sur les symptômes et la cicatrisation des lésions
d’oesophagite
-Efficacité supérieure aux autres classes thérapeutique
en ttt d’attaque et ttt
d’entretien
3-Traitement chirurgical
Reconstituer une barrière anti-reflux
Fundoplicature:
Réalisée par manchonnage sur 360° de
l’œsophage avec la grosse tubérosité
gastrique
90% de réussites mais risque de
dysphagie
hémifundoplicature
Manchonnage postérieur
incomplet de l’œsophage
réalisé sur 180 ou 270
Indications thérapeutiques
Formes légères :
-Un TRT coup par coup par des anti-acides est suffisant si les symptômes sont occasionnels,
-Un traitement intermittent par IPP par période de 1à 2 semaines peut être utile en cas de
symptomes plus quotidien
Formes modérées à sévères:
- Un traitement à dose efficace doit etre poursuivi pendant 1à3 mois puis, au-delà, la poursuite
du traitement est fonction des symptomes .
Un traitement à la demande si recidive occasionnelle
Un traitement continu à la dose minimale efficace en cas de reprise fréquente des symptômes
Traitement des complications
Oesophagite:
- sévère: IPP double dose X 8 semaines + contrôle endoscopique
Traitement d’entretien
Sténose:
- Dilatation endoscopique + IPP
- Si échec: Traitement chirurgical (oesophagectomie)
EBO:
- IPP si symptômes / oesophagite
- DHG : ttt endoscopique (électrocoagulation / mucosectomie …)
ttt chirurgical (oesophagectomie)
Conclusion
RGO: Pathologie fréquente
Il s’agit d’un phénomene physiologique qui est le plus
souvent asymptomatique
Diagnostic essentiellement clinique
Place des examens complémentaires: bien établie
Cpc est l’EBO
Nouveautés:
1- Introduction de nouvelles techniques
d’explorations fonctionnelles
2- Généralisation du traitement par IPP
