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DIAGNOSTIC DES
HEMORRAGIES DIGESTIVES
Présentée par
Docteur Mauria Gilga IBOBI
Hépato Gastro-entérologie
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 OBJECTIFS

1. Définir une hémorragie digestive

2. Décrire 4 circonstances de découverte d’une hémorragie digestive

3. Enumérer cinq signes de gravité d’une hémorragie digestive

4. Citer cinq principales étiologies des hémorragies digestives hautes

et cinq principales étiologies des hémorragies digestives basses

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 PLAN
INTRODUCTION

I. GENERALITES

II. DIAGNOSTIC POSITIF

III. DIAGNOSTIC DE GRAVITE

IV. MESURES D’URGENCE

V. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL

VI. DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE

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 INTRODUCTION

Motif fréquent hospitalisation en Gastro-entérologie

Urgence médico-chirurgicale

Mortalité 10 à 30 % selon la cause

Etiologies multiples, intriquées

PEC urgente et adaptée en fonction étiologies

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 GENERALITES
Définition
Tout saignement provenant du tractus digestif

HD haute: lésion causale au dessus angle de TREITZ

HD basse: lésion causale en dessous angle de TREITZ

Voie extériorisation: bouche, anus

Non extériorisé: saignement occulte

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 GENERALITE
Intérêt
Epidémiologie
Fréquent, sex-ratio=3/2, tout âge

Afrique++: tisanes, AINS

Diagnostique : grâce à endoscopie digestive

Thérapeutique: PEC améliorée/ IPP, Vaso-actives, TTT

instrumentaux

Pronostique : urgence médico-chirurgicale, pronostic vital

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GENERALITES
Rappels (1)

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GENERALITES
Rappels (2)

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 MECANISMES DE SURVENUE
Inflammatoir Augmentation pression Infectieuse
Augmentation pression
e vasculaire
vasculaire Prise médicamenteuse Libération
+
+ (AINS, anticoagulants) avec toxine +
Fragilisation Fragilisation formation microlésion destruction
Fragilisation paroi parmicro
paroi par micro
paroi lésions
lésions Exposition agents corrosifs paroi +
(TISANES, AINS) atteinte
vasculaire

HD HD
HD
HD
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 DIAGNOSTIC POSITIF
circonstances de
découverte (1/4)
Hématémèse
Rejet sang par bouche lors effort vomissement

Sang rouge vif ou mêlé aux débris alimentaires

Méléna
Emission par anus de sang noirâtre, correspondant

sang digéré
Selles noires, collantes, luisantes, malodorantes,

goudron/ cru
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 DIAGNOSTIC POSITIF
circonstances de découverte
(2/4)

Rectorragie: émission par anus sang rouge vif , non digéré,

± caillots, enrobant selles ; généralement origine rectale
Hématochézie: émission par anus de sang rouge vif, non
digéré, au delà du rectum; origine haute si grande
abondance
Anorragie: l’émission par anus de sang rouge vif, d’origine
anale

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 DIAGNOSTIC POSITIF
circonstances de
découverte (3/4)
Hémorragie digestive non extériorisée: 20% des cas

(saignement occulte)
Signes d’anémie aigue (avec ou sans état de choc)

Anémie chronique

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 DIAGNOSTIC POSITIF
circonstances de
découverte (4/4)
Découverte Fortuite
Toucher rectal

Choc hypovolémique

Syndrome anémique avec signe d’intolérance

Exploration d’une anémie

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 DIAGNOSTIC DE GRAVITE (1/5)

Evaluer perte sanguine: quantité de sang extériorisé

Rechercher signes cliniques d’ hypovolémique

Hypotension orthostatique, tachycardie, pâleur muqueuses et

téguments, marbrures
 Polypnée, froideur des extrémités, troubles de la conscience,

angoisse

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 DIAGNOSTIC DE GRAVITE (2/5)

Critères biologiques

 Chiffre d’hémoglobine

Taux d’hématocrite → estimation abondance hémorragie

digestive

Rythme de transfusion

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 DIAGNOSTIC DE GRAVITE (3/5)

Evaluer terrain
Age>60 ans

Tares sous-jacentes: cardiaque, rénale, hépatique, métabolique

Prise: AINS, Anticoagulant

Situation de stress état de choc hypovolémique: grands brûlés,

état de choc, maladie infectieuse grave

Pronostic: score de Rockall, score de Blatchford

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 DIAGNOSTIC DE GRAVITE (4/5)

Score de Glasgow- Blatchford

(GBS)
Score de 0-23

Score à 0: faible risque

Score > risque élevé → soins

intensifs

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 DIAGNOSTIC DE GRAVITE (5/5)

Score de Rockall
Récidive et mortalité

Score de 0 à 11

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 MESURES D’URGENCE (1/5)

but
Restaurer une volémie satisfaisante

Rétablir l’état hémodynamique

Assurer l’oxygénation des tissus

Prévenir les troubles de la coagulation

Réaliser un geste d’hémostase

Traiter les complications

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 MESURES D’URGENCE (2/5)

Hémorragie digestive → hospitalisation en milieu hospitalisé

Position de sécurité : décubitus latéral gauche ou dorsal tête

basse
Mise au repos tube digestif
Pose de deux voies veineuses avec cathéter de gros calibre
Oxygénothérapie (4-6 l/min) ou ventilation assistée : trouble de

conscience grave
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 MESURES D’URGENCE (3/5)

 Intubation en vue de ventilation assistée

 Rétablir état hémodynamique par macromolécules/CE

 Mise en place SNG: peu recommandé apprécier le siège de la

lésion

 Injection Erythromycine : 250mg en 3O mg: but préparer

l’endoscopie / vidange gastrique

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 MESURES D’URGENCE (4/5)

 Prélèvements sanguins en urgence : NFS; GS Rh; RAI;

gazométrie; TP/TCA; Créatininémie, Azotémie; Ionogramme
sanguin; Glycémie

 Réalisation: Rx ASP et thorax au lit du malade

 Perfusion: macromolécules, transfusion sanguine si besoin

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 MESURES D’URGENCE (5/5)

 Surveillance : état hémodynamique, état de conscience, diurèse,

SaO2, NFS

 Endoscopie pour geste d’hémostase si possible : après

stabilisation état hémodynamique et absence troubles de
ventilation

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 DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL (1/2)

Hématémèse
Hémoptysie: rejet par bouche sang rutilant, aéré, au cours effort de toux/

voies respiratoires
Epistaxis dégluti: rejet par bouche, sang dégluti provenant fosses nasales

/Rhinopharynx
Gingivorragies: saignement provenant des gencives spontanées ou

traumatique
Vomissements: aliments rouges (betterave, vin, bissap, Bières noires)

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 DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL (2/2)

Méléna
prise Fer

Bismuth

charbon

Rectorragie
Saignement génital

Ulcérations thermométriques
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 DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE

Triple enquête
Anamnestique

Clinique

Paraclinique

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 DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE
enquête anamnestique
Minutieux

Date survenue d’hémorragie digestive

Aspect saignement

 contexte d’apparition

Facteurs de risques

Pathologies associées: HTA, diabète

Episodes antérieurs
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 DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE
enquête anamnestique (1)
Ictère antérieur

Vomissements ayant précédé survenue hémorragie digestive

Notion d’hépatopathie chronique

 Transfusion sanguine antérieure

 Recherche de prise médicamenteuse: AINS, anticoagulants,

tisanes
Statuts sérologiques: VHB,VHC,VIH
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 DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE
enquête clinique
Clinique: complet
Retentissement état général et hémodynamique

Douleur abdominale

Signes HTP

Signes IHC

Masse abdominale

Touchers pelviens: masse, saignement

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 DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE
enquête paraclinique (1)
Biologie
NFS/Hémocult

Bilan hémostase: TP, TCA, Fibrinogène

Bilan hépatique: Transaminases, PAL, GGT, Bilirubinémie,

albuminémie
Créatinémie/ urée sanguine, ionogramme sanguin, ECG

ECG
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 DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE
enquête clinique (2)
Endoscopie
FOGD

Coloscopie/ iléo-coloscopie

Vidéocapsule endoscopique

Scintigraphie au GR marquée

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 DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE
étiologies hémorragie digestive haute
MUGD (1/4)
Cliniques
Complication UGD

Antécédent ulcère

Prise gastro-toxiques

Douleur type ulcéreuse, sensibilité

épigastrique

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 DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE
étiologies hémorragie digestive haute
MUGD (2/4)
Endoscopie
Localise ulcère: bulbe, courbure gastrique, angulus

Objective le saignement: hémorragie active ou

récente
Biopsies

Apprécier pronostic: Forrest

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 DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE
étiologies hémorragie digestive haute
MUGD (3/4)
Classification Forrest

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 DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE
étiologies hémorragie digestive haute
MUGD (4/4)
Classification Forrest

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 DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE
étiologies hémorragie digestive haute
HTP: RVO/ RV gastriques (1/3)

Complication majeur HTP

Cirrhotique

Facteur risque
Score Child Pugh: C>B

 ATCD HD par HTP

Taille de varice avec signes rouges

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 DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE
étiologies hémorragie digestive haute
HTP: RVO/ RV gastriques (2/3)
Facteur risque
Thrombose porte en cas de CHC

Hépatite alcoolique aigue

FOGD: saignement en jet ou en

nappe VO, signe de saignement
récent
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 DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE
étiologies hémorragie digestive haute
HTP: RVO/ RV gastriques (3/3)

55
 DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE
étiologies hémorragie digestive haute
autres causes (1/8)
Hémorragie œsophagienne
Œsophagite peptique

Œsophagite radique

Œsophagite caustique

Cancer de l’œsophage

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 DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE
étiologies hémorragie digestive haute
autres causes (2/8)
Hémorragie gastrique

Syndrome de Mallory-Weiss

Déchirure de la muqueuse cardiale due

vomissements répétés
Vomissement /hématémèse , de faible

abondance
FOGD: déchirure linéaire du cardia 57
 DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE
étiologies hémorragie digestive haute
autres causes (3/8)
Ectasies vasculaires antrales
 Entité distincte gastropathie hypertensive

 Exister en dehors HTTP

 Réalisent aspect en bande antrale parallèle

convergeant vers polype: estomac en pastèque

 Histologie: dilatation capillaires muqueux,

thromboses focales et hyperplasie fibromusculaire de

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 DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE
étiologies hémorragie digestive haute
autres causes (4/8)
Hémorragie gastrique
Tumeur Gastrique

Cinquième dans monde

Prévalence 23,17/100 000 habitants en 2020
FDR: Helicobacter pylori, tabagisme, antécédent familial
de cancer gastrique
ADK 90-95% 59
 DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE
étiologies hémorragie digestive haute
autres causes (5/8)
 Clinique

Douleur type ulcéreuse ou pesanteur gastrique

 AEG
Vomissements ou dysphagie
HD: méléna
Ganglion de Troisier voir voussure épigastrique
 Phlébite membres inférieurs 60
 DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE
étiologies hémorragie digestive haute
autres causes (6/8)
 Clinique

Hémorragie récidivante
FOGD: lésion ulcéro bourgeonnante hémorragique

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 DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE
étiologies hémorragie digestive haute
autres causes (7/8)
Hémorragie duodénale
Wirsungorragie

Méléna, douleur pancréatique type pancréatico-solaire

Endoscopie: saignement en provenance de la papille
Echo-endoscopie: saignement Wirsung
Hémobilie

Méléna, signe angiocholite (douleur, fièvre, ictère)

Echo-endoscopie: saignement provenance des voies biliaires 63
 DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE
étiologies hémorragie digestive haute
autres causes (8/8)
 Ampulome vatérien

Méléna, douleur abdominale d’allure pancréatique

Endoscopie: saignement actif en provenance de la papille

Angiodysplasie

Diverticules oeso-gastro-duodénales

Exulcération simplex de DIEULAFOY

Ulcération muqueuse de petite taille en regard des artérioles,

 Localisation gastrique ++( difficile) 64

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 DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE
étiologies hémorragie digestive
basse (1/7)
 Diverticulose colique

Hématochézie abondant, récidive possible

Coloscopie: saignement dans un orifice diverticulaire

Tumeur colorectale
Rectorragie grande abondance, âgé

Coloscopie: lésion bourgeonnante, hémorragique

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 DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE
étiologies hémorragie digestive
basse (2/7)
Angiodysplasies coliques
Sujet 60ans

Souvent asymptomatique

Suspecter devant hémorragie récidivante minime

Rectorragie / Méléna, hémorragie occulte, anémie férriprive

Coloscopie: lésions plane ou légère saillante rouge, rondes ou en

arceau 67
 DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE
étiologies hémorragie digestive basse
(3/7)

 Polype

Rectorragie chronique intermittente

Coloscopie: polype

MICI
Rectorragie grande abondance, âgé

 coloscopie: lésion ulcérée

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 DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE
étiologies hémorragie digestive basse
(4/7)

 Colite ischémique

Patient âgé

Contexte vasculaire

 Douleur abdominale ++++

Rectorragie / Méléna

Coloscopie: Lésions plane ou légère saillante rouge, rond

stellaire 69
 DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE
étiologies hémorragie digestive basse
(5/7)

Diverticule de Merkel: iléale localisée au bord anti-mésentérique

Muqueuse intestinale, gastrique

Iléo coloscopie: diverticule grêlique

Salmonellose
Méléna, fièvre

Dissociation pouls-température

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 DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE
étiologies hémorragie digestive basse
(6/7)

Angiodysplasies du grêle
Clinique anémie par carence martiale +++ sans extériorisation

Vidéocapsule /enteroscanner: lésions angiodysplasiques du jéjunum

Tumeur grélique
Méléna++

Corps étranger

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 DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE
étiologies hémorragie digestive
basse (7/7)
Maladie Hémorroïdaire

Fissure anale

Tumeur anale

Ano –rectite

Ulcération du rectum

Rectite radique

Corps étranger 73
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 CONCLUSION
Complications graves des affections du TD

Urgence médico-chirurgicale, PEC urgente et immédiate

HD hautes: MUGD, HTP

HD basse: MH, diverticules, MICI, Tumeur

Pronostic: fonction de gravité

Traitement étiologique fonction de l’endoscopie

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MERCI

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