EMBOLIE PULMONAIRE
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OBJECTIF
1. Définir l’embolie pulmonaire (EP)
2. Citer les 3 éléments de la triade de Virchow (ou citer 5 FDR d’EP)
3. Décrire les 3 SF évocateurs d’une EP chez un patient avec un
cliché thoracique normal
4. Citer 2 signes cliniques de gravité d’une EP
5. Enoncer le principe du traitement d’une EP
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PLAN
INTRODUCTION
1. GENERALITES
2. SIGNES
3. DIAGNOSTIC
4. TRAITEMENT
CONCLUSION
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DEFINITION
L’EP est une oblitération brusque, partielle ou complète de
l’artère pulmonaire ou de l’une de ses branches par un embol de
nature variée mais majoritairement fibrino-cruorique
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FACTEURS DE RISQUE
Nature de l’obstruction
Fibrino-cruorique (Thrombose veineuse profonde des
membres inférieurs)+++
Tumorale
Graisseuse
Gazeuse
Amniotique
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FACTEURS DE RISQUE
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FACTEURS DE RISQUE
Tableau : Principaux facteurs de risque d’une MTEV
Situations
Stase sanguine Plâtre, Grossesse, Alitement prolongé, Obésité, Long voyage (>6H),
Déficit moteur (AVC), …
Hypercoagulabilité Héréditaire : Déficit en protéines S, C, antithrombine III
Acquise : Drépanocytose, Polyglobulie, Syndrome des
antiphospholipides, Syndromes myéloprolifératifs, …
Lésion vasculaire Traumatismes et chirurgies de la hanche ou des membres inférieurs,
Césarienne , Dispositif intraveineux (cathéter)….
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PHYSIOPATHOLOGIE
Figure 1 : Physiopathologie de l’EP 8
RESUME PARTIEL
Urgence diagnostique et thérapeutique
Caillot le plus souvent fibrino-cruorique
Obstruction du lit vasculaire
Conséquences respiratoires mais surtout hémodynamiques +
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TDD
EP aigue fibrino-cruorique sans signe de gravité chez un
sujet sans comorbidité
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PRINCIPAUX SIGNES RESPIRATOIRES
Douleur thoracique de type pleurale
Dyspnée type polypnée superficielle
Hémoptysie avec crachat noir épais visqueux souvent retardé
de 24 à 36H, parfois véritable hémoptysie
Association Douleur thoracique, dyspnée, hémoptysie :
Grande valeur diagnostique mais inconstante
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RADIOGRAPHIE DU THORAX
Principales anomalies
• Opacité alvéolaire triangulaire à base pleurale et à sommet hilaire
• Atélectasie en bande
• Surélévation de la coupole diaphragmatique
• Emoussement du cul de sac costo-diphragmatique
• Distension ou amputation en « queue de radis » d’une artère pulmonaire
• Hyperclarté localisée
Radiographie normale +++
Présence de symptômes avec un cliché normal évocatrice
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ECG
Examen peu sensible et peu spécifique
Résultats
• Tachycardie +
• Bloc de branche droit
• Rotation axiale droite
• Aspect S1Q3
ECG parfois normal
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GDS
Shunt
• Hypoxémie modérée (PaO2 : 60 – 80 mmHg)
• Hypocapnie (PaCO2 <38 mmHg)
• Alcalose respiratoire (pH> 7,42)
GDS normal
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Dosage des D-Dimères
Indication: Probabilité faible ou intermédiaire
Très sensible mais peu spécifique, VPN 98%
But : Eliminer une EP
<500 µg/l EP éliminée à 98%
>500 µg /l EP non éliminée
Age >50 ans : Seuil 10 x âge
Faux positifs: Age ≥ 80 ans, grossesse, chirurgie récente,
cancer, inflammation
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ANGIOSCANNER THORACIQUE
Examen de confirmation de 1ère intention
Limite : CI au produit de contraste : Insuffisance rénale, allergie
Sensible pour EP proximale
Moins sensible pour EP distale
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ANGIOSCANNER THORACIQUE
Signe direct: Lacune endoluminale partiellement ou
complètement cernée de produit de contraste à l’intérieur
des vaisseaux pulmonaires
Critère diagnostique ++
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ANGIOSCANNER THORACIQUE
Figure: Lacune endoluminale à l’angioscanner thoracique 18
ANGIOSCANNER THORACIQUE
Signes indirects
Opacité à base pleurale
Atélectasie en bande
Dilatation centrale ou périphérique d’artère pulmonaire
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ECHODOPPLER VEINEUX DES
MEMBRES INFERIEURS
Examen de 2ème intention
Moins sensible que l’angio-TDM
Recherche d’une TVP affirmant une EP si clinique évocatrice
Résultats
• Veine incompressible
• Thrombus veineux
• Absence de flux veineux au doppler
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FORMES CLINIQUES
Formes symptomatiques
Formes évolutives
Formes étiologiques
Formes selon la gravité
Formes selon le terrain
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EP GRAVE
Tableau: Score simplifié de PESI (Pulmonary Embolism Severity Index)
Items Points
Age > 80 ans 1
Histoire de cancer 1
Histoire d’insuffisance cardiaque ou de maladie pulmonaire chronique 1
Pouls > 110 /min 1
Tension artérielle systolique <110 mmHg 1
SaO2 < 90 % 1
Total = 0 Bas risque de mortalité
Total ≥ 1 Haut risque de mortalité
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EP GRAVE
Echographie cardiaque doppler: Examen de 1 ère intention
Signes de cœur pulmonaire aigu avec
Dilatation des cavités droites
Septum paradoxal
Dilatation de la veine cave inférieure
Insuffisance tricuspidienne
Parfois thrombus intracardiaque droit
Mise en condition immédiate+++
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DIAGNOSTIC POSITIF
Probabilité clinique
Score de Genève modifié
Item Points
Antécédent de thrombose veineuse profonde (TVP) ou d’embolie +2
pulmonaire
Rythme cardiaque
- 75 – 94 /min +3
- ≥ 95 /min +5
Chirurgie récente ou immobilisation récente +3
Signe de TVP +4
Age > 65 ans +1
Hémoptysie +2
Cancer actif +2
Douleur spontanée au mollet +3
Probabilité clinique
- Faible 0-4
- Intermédiaire 5-8
- Forte ≥9 24
DIAGNOSTIC POSITIF
Probabilité clinique
Score de Wells
Item Points
Antécédent de thrombose veineuse profonde (TVP) ou d’embolie +1,5
pulmonaire (EP)
Rythme cardiaque > 100 /min +1,5
Chirurgie récente ou immobilisation récente +1,5
Signe de TVP +3
Diagnostic alternatif moins probable que l’EP +3
Hémoptysie +1
Cancer +1
Probabilité clinique
- Faible 0-1
- Intermédiaire 2-6
- Forte ≥7
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DIAGNOSTIC
POSITIF
ALGORITHME
DECISIONNEL
2019 ESC Guidelines for the diagnosis and
management of acute pulmonary embolism
developed in collaboration with the European
Respiratory Society (ERS)
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DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
Quelques diagnostics différentiels devant douleur thoracique ou
dyspnée (liste non exhaustive)
Arguments cliniques Arguments paracliniques
Affections cardiovasculaires
Douleur coronarienne Sus-décalage du ST (ECG)
Infarctus du myocarde ↑ Troponines (Dosage)
Douleur péricardique Microvoltage (ECG)
Péricardite aiguë Assourdissement des BDC Cœur en calebasse (Rx thorax)
Epanchement péricardique
(Echocoeur)
Affections respiratoires
Pneumonie Condensation pulmonaire Comblement alvéolaire (Rx thorax)
fébrile
Pleurésie Syndrome de condensation Opacité type pleural (Rx Thorax)
pulmonaire
Pneumothorax Syndrome d’épanchement Hyperclarté homogène (Rx thorax)
pleural gazeux
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DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
Quelques diagnostics différentiels devant hémoptysie
Arguments cliniques Arguments paracliniques
Toux chronique, signes Infiltrats nodules cavernes des
Tuberculose pulmonaire d’imprégnation tuberculeuse régions supérieures (Rx thorax)
BK + (GeneXpert)
Bronchorrhée Images en rails, images en bâgue à
Bronchectasie châtons (Rx Thorax)
Tabagisme > 20 PA Opacité parenchymateuse avec
Cancer bronchique Crachats striés de sang limites externes spiculées
Evolution chronique Atélectasie
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BUTS
Rétablir la continuité du lit vasculaire
Traiter les complications
Eviter les récidives
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MOYENS MEDICAMENTEUX
Posologie Effets Surveillance
secondaires
Anticoagulants Oraux à action directe
Rivaroxaban 10 MG, 15 MG et 20 MG 15 MG x 2/j (3 sem) puis
20 MG /j
Apixaban 5 MG 10 MG x 2/j (7j) puis
5 MG x 2/j
Dabigatran 150 MG 150 MG x 2/j
Héparines
Héparine de Bas Poids Moléculaire Thrombopénie Taux de
Enoxaparine 4000UI, 6000UI, 8000UI 100 UI/KG/12H 2 inj SC Hémorragie plaquettes
Tinzaparine 175 UI/KG/24H 1 INJ SC
Héparine non fractionnée Hémorragie TCA : 2 - 3
Calciparine 5000UI, 7500UI, 12500UI 500 UI/KG/24H IVSE toutes
les 12H
Antivitamines K
Acénocoumarol 4MG Adapté en fonction de l’INR Hémorragie INR : 2 – 3
Fluinidone 20MG Adapté en fonction de l’INR
Thrombolytiques
Streptokinase 250.000 UI en 30 min, puis
100.000 UI/H pendant 12 à
24 H
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AUTRES MOYENS MEDICAMENTEUX
Oxygénothérapie
Solutés de remplissage vasculaires
Amines vasopressives
Traitement étiologique
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MOYENS INTERVENTIONNELS ET
CHIRURGICAUX
Moyens interventionnels
• Filtration cave inférieure : Indiqué si Contre-indication à l’utilisation
des AVK, ou échec traitement anticoagulant
• Embolectomie radiologique interventionnelle
Moyen chirurgical
Embolectomie chirurgicale (sous circulation extra-corporelle)
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AUTRES MOYENS
Contention veineuse des membres inférieurs
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BILAN PRETHERAPEUTIQUE
En fonction du traitement à mettre en route
Si utilisation d’HBPM et AVK :
• NFS
• TP – INR
Si EP récidivante : Bilan de thrombophilie
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PRINCIPE
Le traitement anticoagulant recommandé en cas d’EP non grave
alors qu’en cas d’EP grave la thrombolyse est le gold standard
du fait du risque vital
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INDICATIONS
EP aigue non grave:
Hospitalisation + Mise en condition (abord veineux, O2)
AOD (durée 6 mois)
Alternative
• Enoxaparine + AVK dès J1. Objectif INR : 2 – 3. Chevauchement de 5 j. Arrêt
HBPM si 2 INR en zone thérapeutique (Durée traitement 6 mois)
• HNF si insuffisance rénale chronique
Alitement en DD pendant 48H puis 1er lever (présence médicale)
Traitement étiologique si nécessaire
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INDICATIONS
EP grave
Hospitalisation en USI cardiologique ou en réanimation
Mise en condition (O2 à forte dose, abord veineux)
Anticoagulation HNF en IVSE
Remplissage vasculaire + Amines vasopressives
Thrombolyse intraveineuse si pas de contre-indication
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INDICATIONS
EP récidivante:
• Traitement anticoagulant prolongé voire à vie
• Filtration cave inférieure
• Traitement étiologique si nécessaire
EP chronique:
Endartériectomie
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RESUME
Obstruction du lit vasculaire pulmonaire
Urgence diagnostique et thérapeutique
Aucun signe spécifique
En cas de suspicion, calcul de la probabilité clinique
Examens de confirmation selon la probabilité clinique
Recherche des signes de gravité
Traitement anticoagulant efficace ; thrombolyse si signe de gravité
Prévention en présence de FDR
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CONCLUSION
L’EP est une affection grave qui engage le pronostic vital. La
réduction de cette mortalité passe par une suspicion précoce de
la maladie qui doit être évoquée par excès en présence de
signes d’appel et par sa prévention en présence de facteurs de
risque.
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