Lupus érythémateux systémique

Pr N.Boukhris
Faculté de médecine
Service de médecine interne
CHU Annaba
 Les objectifs
• Reconnaitre les signes cliniques et biologiques
du lupus

• Identifier les situations d’urgence

• Préciser les principes du traitement et les

bases de la surveillance
• Le LES est l'une des maladies auto-immunes systémiques les
plus fréquentes.

• incidence est entre 1- 10 cas /an /100 000 habitants.

 Age: tout les âges sont touchés avec un pic entre 2éme et
3éme décennie
 Le sex-ratio : 9 femmes pour 1 homme.

 Clinique: une grande variété d’expression clinique.

 Le traitement: repose sur les corticoïdes et les

immunosuppresseurs
Hypothèse physiopathologique
Facteurs génétiques

Interactions Dysimmunité Maladie

CPA, LB, LT auto-immune

Facteurs environnementaux
 Les anticorps antinucléaires sont les
premiers à apparaitre
Dirigés contre:
• la chromatine et ses constituants : Ac anti-ADN natif
(ADNn) et anti-ADN simple brin (ADNsb), Ac anti-
ARN, anti-histone et antinucléosome

• certains antigènes nucléaires solubles : Ac anti-Sm,

anti-U1-RNP, antiribosomes, anti-SSA et anti-SSB.

• Autre: Ac antiplaquette, ……….

 Aspects génétiques
• 10 à 12 % des patients ont un apparenté du premier degré
atteint
• 24 et 69 % chez les jumeaux monozygotes, alors qu’ils ne sont
que de 2 à 9 % chez les jumeaux dizygotes.

• Nombreux polymorphismes, le risque de développer un LES

est probablement la combinaison de plusieurs allèles à risque

• Forme monogénique
– Mutation DNAse1
– Déficit congénital en facteur du complément (complément
C1q, C1r, C1s, C4 et C2)
 Les facteurs environnementaux
• Les infections: infections à EBV

• Les rayonnements ultraviolets: favorisent

l’apoptose des kératinocytes

• les œstrogènes

• La carence en vitamine D
Les facteurs immunologiques
 Tissus

Immuns
Complexes Corps
Apoptotiques
LB

LT
CD8

LT
CD4

Corps Apoptotiques

mDC
IFNα
Monocyte

pDC

Virus
Les manifestations cliniques
 Les signes généraux
• Fièvre : 83-86%
• Anorexie, amaigrissement
• Asthénie: corrélée à l’activité de la maladie
 Les manifestations rhumatologiques
• Arthralgies: de type inflammatoire
• Arthrites vraies: aigu ou subaigu, rarement
chronique
• Poignets et doigts
• Parfois déformations: rhumatisme de jacoud
 Déficit en vitamine D
• 25-95%
• Corrélé à l’atteinte rénale et la
photosensibilité
• Moins fréquent chez les lupiques traités par
HCQ
 Les manifestations musculaires
• Polymyosite:
• Histologie: myosite vacuolaire
• HCQ??
Les manifestations dermatologiques
• environ 80 % des patients lupiques
• Chez 25 % inaugurales

trois groupes :
• les lésions spécifiques lupiques.

• les lésions vasculaires.

• Les lésions non lupiques et non vasculaires.

 Lésions spécifiques lupiques

•Lupus aigu

•Lupus subaigu

•Lupus chronique
 Lupus érythémateux cutané aigu

Vespertilio : éruption érythémato-squameuse

en ailes de papillon.

Lupus aigu sur le dos des mains touchant

surtout les zones interarticulaires
 Lupus érythémateux cutané aigu

Lupus aigu avec érosions buccales

Lupus bulleux.
 Lupus érythémateux cutané subaigu

Forme annulaire
contour polycyclique à bordure érythémato
Forme papulo-squameuse
squameuse ou vésiculo-croûteuse.
les lésions ressemblent à celles
Le centre de la lésion est hypopigmenté et
retrouvées dans le psoriasis
grisâtre
 Lupus érythémateux chronique

il regroupe:
• le lupus discoïde,
• le lupus tumidus,
• le lupus à type d’engelures ou lupus pernio,
• le lupus profond ou panniculite lupique.
 Lupus discoïde
Forme classique: plaques bien limitées avec trois
lésions élémentaires :

• érythème congestif parcouru de fines

télangiectasies;

• squames +/- épaisses,

• atrophie cicatricielle (centre),

 Lupus discoïde

Lupus discoïde en aile de papillon: Des

lésions érythémateuses avec un centre Lupus discoïde du nez. Lésion discoïde à
atrophique et hypopigmenté. centre atrophique
 La panniculite lupique:
Panniculite lupique = lupus érythémateux
profundus = maladie de Kaposi-Irgang:

• nodules ou des plaques infiltrées de taille

variable, parfois douloureuses.

• La peau en regard est normale ou

érythémateuse, parfois siège de lésions de
lupus discoïde.
Panniculite lupique panniculite lupique ulcérée

Panniculite lupique: Lipoatrophie cicatricielle

 Lupus tumidus
• Un ou plusieurs placards nettement saillants,
arrondis ou ovalaires, de teinte rouge violacé,
de consistance œdémateuse.
• Localisation:
- visage,
- partie supérieure du tronc (zones photo-exposées+
++ = grande photosensibilité).

• Elles disparaissent habituellement sans

cicatrice.
Lupus tumidus.
Lupus engelure
Lésions non spécifiques du lupus
érythémateux
 Lésions vasculaires

Livédo réticulaire des membres inférieurs

Livedo ramifié chez une femme ayant un

syndrome des antiphospholipides artériel
associé à un lupus
 Hémorragies en flammèches
sous unguéales
Ulcère de jambe au cour d’un LES avec SAPL

Lésion urticarienne

Nécrose cutanée au cours d’un lupus

érythémateux aigu disséminé.
 Erythème des pulpes des doigts et des
paumes des mains

lésions purpuriques infiltrées plus ou moins

nécrotiques
 Lésions non lupiques non vasculaires
• Alopécie
• Photosensibilité
• Pustulose amicrobienne des plis
Les manifestations rénales
 Présentation clinique

• Sd de néphropathie glomérulaire chronique

– protéinurie de faible débit (0.3-3 g/24h)
– souvent associée à une hématurie microscopique
– HTA assez rare (15-40%)
– insuffisance rénale lentement progressive

• Sd néphrotique : œdèmes, thrombose veineuse

– Protéinurie de fort débit (>3 g/j), avec hypoalbuminémie
– IR et hématurie plutôt rares au début

• Sd de glomérulonéphrite rapidement progressive

Dégradation rapide de la fonction rénale,
Hématurie microscopique constante, protéinurie souvent non
néphrotique
 Présentations cliniques atypiques

• Microangiopathie thrombotique
– Insuffisance rénale rapidement progressive
– Anémie hémolytique, thrombopénie
– Signes neurologiques parfois contemporains

• Sd des antiphospholipides
– Rapidité d’installation variable
– Protéinurie de faible débit (<1 g/j)
– Manifestations thrombotiques artérielles ou veineuses, FCS

• Formes silencieuses
 Histologie

-la classification repose sur les données de la PBR

-plusieurs classifications :la plus récente

Classification ISN/RPS (Internal Society of Nephrology/Renal

Pathology Society) 2003

-Pas de Corrélation anatomo-clinique.

-Le passage d’une classe à une autre est possible: 15-40%.

 Ponction biopsie rénale
Intérêt:
• Confirmer le diagnostic
• Eliminer les néphropathies sans rapport avec le
lupus,
• Classer l’atteinte rénale dans les différents sous-
types histologiques,
• Etablir un pronostic et guider le traitement
spécifique.
 Ponction biopsie rénale
Indications:

• Une protéinurie > 0,5g/24h

• Une hématurie microscopique
• Une insuffisance rénale
• Indiquée si rechute précoce ou tardive ou de
non réponse au traitement.
Lésions histologiques élémentaires au
cours du LED

• Lésions glomérulaires
• Lésions tubulo-interstitielles
• Lésions vasculaires
 Lésions élémentaires
Lésions glomérulaires :

• prolifération des cellules qui bordent la membrane de filtration:

•segmentaire ou globale, focale ou diffuse, concernant les cellules
endothéliales ou mésangiales, les podocytes et les cellules de la capsule de
Bowman,

• Corps hematoxyliques :des débris nucléaires des cellules proliférantes,

ces débris se colorent l’hematoxyline éosine, c’est la seule lésion
spécifique mais qui est présente dans 10% des cas.

• Dépôts immuns de IgG +++, IgM, IgA, C3, C4, C1q, dans le mesangium, en
sous endothélial, en extramembraneux,

• Hyalinose, glomérulosclérose, nécrose fibrinoide.

• Aspect en wire-loops : lorsque les dépôts endomembraneux sont

abondants, ils épaississent la paroi capillaire, donnant un aspect d’anses
Les manifestations neuropsychiatriques
 Système nerveux centrale 12 Système nerveux périphérique 7
Céphalées Atteinte des nerfs crâniens
Troubles de l’humeur Polyneuropathie
Dysfonction cognitive Dysautonomie
Épilepsie Myasthénie
Manifestations cérébrovasculaires Mono neuropathie
Troubles anxieux Syndrome de Guillain-Barré
Psychose Plexopathie
Myélopathie
Syndrome de démyélinisation
Syndrome confusionnel aigü
Mouvements anormaux
Méningite aseptique

Manifestations neuropsychiatriques rencontrées au cours du lupus érythémateuxsystémique selon la

nomenclature de l’American College of Rheumatology (1999)
 Céphalées
• La prévalence: 3 et 87 %

• Une forme bénigne

• Une forme atypique avec des signes de gravité

– une thrombophlébite cérébrale
– une méningite
– une hémorragie cérébroméningée
– une encéphalopathie postérieure réversible
 Epilepsies
• crises partielles: simples/complexes plus fréquentes
• Crises généralisées: décrites

• 55 à 68 % des cas, la première crise survient au diagnostic du

lupus ou dans la 1ère année.

• facteurs de risque:
-lupus actif sur le plan systémique,

-APL +
-AC anti-Sm
-autres manifestations neurologiques,
-le jeune âge et l’origine ethnique: afro-américain+
 Psychoses

• Un délire paranoïde dans 37-50 %

• Des hallucinations visuelles dans 20-54%

• Des hallucinations auditives dans 22-70 %

• Un délire de grandeur est décrit dans 39 % des

cas.
 Les manifestations cardiovasculaires
• Péricardite: 20-40%, tamponnade 21%
redoutable

• Myocardite:
– une atteinte spécifique est difficile à affirmer
– Corrélation avec antiDNAn, antiSSA
– Se méfier des causes iatrogénes (HCQ)
Endocardite:
• Les anomalies valvulaires: 21%
• Fuites aortiques et RM
• Fce des végétations: endocardite de Libman-
Sacks
– ETT: 14%
– ETO: 39-73%
• Fortement corrélé aux APL
• Remplacemt valvulaire parfois nécessaire
 Autres
• HTA: 15-70% (TA>160/90)
• Artérite: gros troncs, dissection d’anévrysme
de l’aorte thoracique, artérite mésentérique.
• Thrombose veineuse:
– 8-19%
– Fce des facteurs de risque: ACC, thrombopénie,
anémie avec test de coombs positif, aPL
 Les manifestations respiratoires
• Pleurésie: 25-56%
• Pneumonie lupique aigue: opacités nodulaires
aux bases à type d’infiltration interstitielle
(corticosensible)
• FID
• HTAP
• Hémorragies alvéolaires <2%
 Les manifestations hématologiques
• ADP chez 19 à 67 % des patients.

• SPM modérée chez 10 à 20 % des patients.

• Anémies

• Thrombopénie

• Leucopénie

• La présence d’ Anticoagulant circulant (ACC)

 Les manifestations digestives
• Hémorragies digestives: ulcérations
ischémiques
• Douleurs abdominales: enfants
• HPM : 8-32% avec ou sans anomalie
biologique à différencier du BuddChiari
• Ictères et hépatites: ictère hémolytique,
hépatite virale, médicamenteuse, CBP,
hépatites auto-immune….
 Biologie
• Examens non spécifiques:
– Vitesse de sédimentation: accélérée 83-100%
– Anémie: inflammatoire+++
– Protidogramme: hypoalbuminémie, hper alpha2,
hyper gamma, hypo gamma, déficit en IgA
– Gammapathie monoclonale est possible
– CRP : CRP us
– Β2-microglobuline, fibronectine
Anomalies immunologiques
 Les anticorps antinucléaires
• groupe hétérogène d’auto-anticorps non
spécifiques d’organes

• utilisés pour le diagnostic des connectivites

• Leur recherche s’effectue en deux temps:

– dépistage des AAN totaux
– puis caractérisation des spécificités (grande variété
des cibles antigéniques).
• Ac spécifiques d’acides nucléiques et de
nucléoprotéines : ADN (90%), histones, nucléosomes

• Ac spécifiques d’antigènes nucléaires solubles (ENA) :

Sm, RNP, SSA, SSB

• Ac dirigés contre les constituants du nucléole: Scl70,

PMScl

• Ac dirigés contre les constituants du centromère.

• Un résultat positif (titre ≥ 160) nécessite
l’analyse des spécificités anti-ADN natif et anti-
ENA.

• L’interprétation d’un titre faible (≤ 80) se fait

selon la clinique et l’âge du patient.
– chez les sujets âgés (> 60 ans) : 20 % des cas
– chez les sujets sains : 5-10 % des cas
– au cours des infections : 40 % des cas
 Complément
• Baisse CH50 et /ou de ses fractions
(consommation excessive par les CIC et Ac
antiCq1)
• hypoCp+Ac antiDNAnatif=lupus actif avec
atteinte rénale
• hypoCp C5+SAPL=pertes foetales
Les situations d’urgence
• Glomérulonéphrite rapidement progressive
• Syndromes confusionnels aigu
• Syndrome catastrophique des
antiphospholipides
• Les infections
• La grossesse
 Lupus et grossesse

• Le plus souvent : poussées cutanées et/ou articulaires

modérées, peu sévères

• Poussées sévères rapportées dans 10 à 40% des

patients selon les séries

• La fréquence de ces poussées est d’autant plus faible

que la maladie est calme et bien contrôlée avant la
grossesse
 Lupus et grossesse

• La morbimortalité foeto maternelle est élevée

• Risque de prééclampsie, pertes fœtales, mort
in utéro et accouchement prématuré
 Anti SSA/SSB Lupus néonatal
• Atteinte cutanée, hématologique, hépatique
et cardiaque
• BAVc: ++++
• 20-24 SA: bradycardie< 100
• Mortalité: 17%
• Naissance: 70% pacemaker
• Dépistage entre 16-24 SA/15 jours
Principes thérapeutiques et les bases de la
surveillance
• L’éducation thérapeutique
• Corticothérapie:
– Locale
– Par voie générale
• L’hydroxychloroquine: 6.5 mg/kg/j
• Les immunosuppresseurs:
– Methotrexate
– Cyclophosphamide
– Azathioprine
– Mycophénolate mofétil
• La biothérapie: rituximab, bélimumab, anifrolumab
• Traitements associés
– Antiproteinurique
– Antiagrégants plaquettaires
– Anticoagulants
– Anti HTA
– Antiépileptiques
– Antipsychotiques
– TRT phénomène de Raynaud
– Épuration extrarénale
– Contraception
 Indications
• Hydroxychloroquine: dans tous les cas sauf contre
indication

• Formes cutanées: corticoïdes locaux

• Formes rénales: corticothérapie par voie générale et

immunosuppresseurs dans les formes prolifératives

• Autres atteintes viscérales: corticothérapie ae ou sans

immunosuppresseurs
 Bases de la surveillance

• Préciser l’activité et la sévérité de la maladie: outils /SLEDAI

• Dépister d’éventuelles atteintes viscérales infra-cliniques liées

au lupus: bilans une fois /an minimum en présence d’une
rémission

• Évaluer l’acceptabilité, l’efficacité et la tolérance des traitements

• Rechercher d’éventuelles comorbidités, évaluer le risque

vasculaire et infectieux.