L’infertilité du

couple

Présente par : Taha AIT EL BOUR

Chadi EL HOUATI
Demande par : Mme Jihane Sibaoui
DEFINITION
 DEFINITION

L’infertilité est l’incapacité d’un couple à concevoir après une année de rapports sexuels réguliers (au
moins 2 rapports par semaine) et en dehors de toute contraception. L’infertilité peut être soit primaire
soit secondaire si le couple a déjà conçu (obtenu une grossesse). Les explorations cliniques et para
cliniques peuvent être démarrées :
• à partir de 6 mois de vie du couple, si l’âge de la femme est supérieur ou égal à 35 ans ;
• dans l’immédiat, en cas d’antécédents ou de signes cliniques évoquant une pathologie interférant avec
la fertilité (chirurgie tubaire, endométriose, ectopie testiculaire, troubles du cycle, …).

Les facteurs requis pour la conception sont :

• une production normale des spermatozoïdes en quantité et qualité ;

• une production cyclique d’ovocytes de qualité normale ;
• un axe hypothalamo--hypophyso-ovarien normal ; et une glaire cervicale de qualité normale ;
• une cavité utérine normale ;
• un endomètre réceptif ;
• et une perméabilité tubaire.
• Surveillance régulier pour éviter le déni de grossesse
RAPPEL DE LA PHYSIOLOGIE
DE LA REPRODUCTION
 Physiologie du cycle menstruel

• La phase folliculaire
L’hypophyse, en libérant la FSH (Hormone de Stimulation Folliculaire), stimule les ovaires, entraînant la croissance d’une
cohorte de follicules et la maturation d’un seul follicule dominant à partir du 5ème jour du cycle. Ce follicule continu son
développement et les autres follicules évoluent vers l’atrésie. Au milieu de cette première phase, la sécrétion des œstrogènes
commence à augmenter sous l’action conjuguée de la FSH et de la LH (Hormone Lutéinisante). L’action des œstrogènes au
niveau de l’endomètre se caractérise par une prolifération des tubes glandulaires et des vaisseaux et au niveau du col utérin
par la sécrétion d’une glaire cervicale filante, transparente et de plus en plus abondante.
• L’ovulation ou la ponte ovulaire
L’ovulation se déclenche grâce au pic de la LH qui atteint environ 10 fois le taux de base. Ce pic dure 1 à 2 jours et il
est précédé d’un pic d’œstrogènes. Cette phase survient environ vers le 14ème jour du cycle pour un cycle de 28
jours. Mais, quelle que soit la durée du cycle, l’ovulation se produit théoriquement toujours 14 jours avant les
menstruations suivantes (exemple: pour un cycle de 35 jours, l’ovulation se produit au 21ème jour du cycle).
• La phase lutéale
Après la libération de l’ovule par le follicule, le taux des œstrogènes diminue tout en se maintenant en palier. Le follicule se
transforme en corps jaune qui sécrète la progestérone en quantité croissante sous la dépendance de la LH. La progestérone a pour
effet d’assurer la maturation de l’endomètre afin de le préparer à la nidation. Si l’ovule est fécondé et implanté, le corps jaune
continue à sécréter des quantités accrues de progestérone sous l’effet de l’Hormone Chorionique Gonadotrophine (HCG), produite
par les villosités choriales, jusqu’à ce que le placenta puisse en produire suffisamment pour maintenir la grossesse. Si l’ovule n’est
pas fécondé, le corps jaune devient atrésique, les œstrogènes et la progestérone diminuent progressivement jusqu’à chuter en fin
de cycle et de nouvelles menstruations apparaissent. La phase lutéale dure en moyenne 14 jours. Elle s’accompagne d’une
augmentation de la température basale du corps
Les menstruations ou règles

Les menstruations ou règles sont la desquamation de la muqueuse utérine (ou endomètre) qui est secondaire à la chute du
taux des hormones ovariennes. L’écoulement menstruel est un écoulement sanglant contenant des globules rouges, du liquide
lymphatique et des fragments d’endomètre. Cet écoulement est de volume variable mais peu important. Il dure en moyenne 5
jours (3 à 8 jours).
. Axe hypothalamo-hypophyso-
la fécondation
ovarien
CAUSES DE L’INFERTILITE
 CAUSES DE L’INFERTILITE

Toute anomalie anatomique ou physiologique empêchant la rencontre des gamètes, leur fusion et l’implantation de l’embryon
qui en résulte, peut constituer une cause d’infertilité. La cause peut être d’origine masculine ou féminine ou mixte et elle peut
être unique ou multiple (exemple association d’une obstruction tubaire et d’une anomalie de l’ovulation chez la même femme).
Ces notions imposent l’exploration complète des trois composantes de la fertilité à savoir : le sperme, l’ovulation et la
perméabilité des voies génitales chez la femme.

1. Causes féminines
1.1. Troubles mécaniques:

• Infertilité tubo-péritonéale: Sur le plan anatomique, il peut s’agir d’obstruction tubaire proximale ou distale entrainant ou
non une rétention de liquide inflammatoire (hydrosalpinx) ou d’adhérences péri-tubo-ovariennes. Le diagnostic est
souvent suspecté à l’hystérosalpingographie et confirmé à la cœlioscopie.
• Anomalies utérines: Les pathologies endo-cavitaires (fibromes, polypes,…) constituent des causes moins fréquentes
d’infertilité. Leur traitement repose sur l’hystéroscopie opératoire.
- Les anomalies cervicales : sténoses du col, anomalies de la glaire.

• Autres : malformations vaginales,…

 .2. Troubles de l’ovulation

Les troubles de l’ovulation sont classés par l’OMS en 3 groupes :

Groupe I : Insuffisance hypothalamo-hypophysaire (hypogonadisme hypo gonadotrope ou aménorrhée d’origine
hypothalamique)

• Hypogonadisme hypogonadotrope :
Il correspond à un défaut de pulsatilité de la GnRH entrainant une insuffisance hypothalamohypophysaire avec la FSH et la LH
plasmatiques basses et une insuffisance de la stimulation des ovaires. La prise en charge repose soit sur l’administration
pulsatile par pompe de LH-RH, soit sur la stimulation ovarienne par les gonadotrophines. Les étiologies incluent le syndrome de
Kallman (aménorrhée- anosmie), le syndrome aménorrhée anorexie, les tumeurs hypophysaires et la nécrose hypophysaire
(syndrome de Sheehan).
• Hyperprolactinémie :
Elle correspond à une hypersécrétion hypophysaire de prolactine d’origine fonctionnelle (médicamenteuse, défaut
d’inhibition) ou tumorale (micro ou macro-adénome à prolactine). Elle se manifeste cliniquement par des troubles du cycle
(spanioménorrhée ou aménorrhée) associés à une galactorrhée. Le diagnostic repose sur le dosage de la prolactine. La
présence de troubles visuels ou d’une symptomatologie neurologique doit faire évoquer un macro-adénome compressif.
Groupe II : Dysfonction de l’axe hypothalamo-hypophyso-ovarien
• Origine idiopathique
• Syndrome des ovaires polykystiques: Le syndrome des ovaires polykystiques (SOPK) représente 75%
des troubles de l’ovulation. C’est une pathologie complexe, dont la physiopathologie est non encore
complètement élucidée, associant une hyper androgénie ovarienne, une oligo-anovulation avec
hypersécrétion de la LH et un hyperinsulinisme.
Ce syndrome se manifeste cliniquement par : - des troubles de cycles de type spanioménorrhée ou aménorrhée ; - un
hirsutisme ; - une obésité ; - un syndrome métabolique.
Groupe III : Insuffisance ovarienne
Elle se manifeste par des troubles du cycle de type cycles courts en cas d’insuffisance ovarienne débutante ou
spanioménorrhée si l’insuffisance est avérée. Sur le plan biologique, le taux de FSH est élevé avec E2 et l’Hormone
Antimüllérienne (AMH) effondrés., les pathologies auto-immunes, la radiothérapie, la chimiothérapie et la chirurgie
ovarienne invasive. Le syndrome des ovaires résistants aux gonadotrophines constitue une étiologie rare.

.. Endométriose :

L’endométriose péritonéale pelvienne retentit sur la fertilité par plusieurs mécanismes: adhérences péri-tubo-
ovariennes, obstruction tubaire, inflammation péritonéale créant un milieu hostile pour les gamètes, altération de la
qualité de l’endomètre,… Le diagnostic est évoqué en présence de douleurs pelviennes chroniques (dysménorrhée,
dyspareunie profonde, …).. La cœlioscopie constitue l’examen de référence pour le diagnostic et le traitement chirurgical.
. Causes masculines
Anomalies du spermogramme

Le diagnostic d’une anomalie de la spermatogénèse doit être confirmé par au moins 2 spermogrammes, avec un intervalle de
3 mois, montrant des paramètres spermatiques (nombre, mobilité, formes normales) inférieurs aux valeurs normales (OMS
2010).

• Oligo-asthéno-térato-spermie
L’oligo-asthéno-térato-spermie (OATS) est une des causes les plus fréquentes d’infertilité masculine. Elle correspond à la
présence d’une combinaison d’anomalies des spermatozoïdes. Les spermatozoïdes sont en quantité insuffisante dans le
sperme (oligospermie), présentent une mobilité réduite (asthénospermie) et sont malformés (tératospermie).
• . Azoospermie
L’azoospermie est une absence totale de spermatozoïdes. L’origine peut être sécrétoire (testiculaire ou hypothalamo-
hypophysaire) ou excrétoire (obstruction des voies spermatiques). Les causes des azoospermies et des OATS sévères sont
dominées par les séquelles d’infections et les anomalies génétiques (micro délétions (AZF), syndrome de Klinefelter,..) et plus
rarement les déficits gonadotropes
• . Infertilité inexpliquée
Les infertilités inexpliquées représentent un groupe très hétérogène pouvant inclure : - Des couples à potentiel de fécondité
conservé, ayant tout simplement un retard à concevoir ; - Des couples ayant des anomalies non identifiables par les
explorations usuelles de l’infertilité (ultrastructure des gamètes, processus de fécondation, implantation…
FACTEURS DE RISQUE
• Age biologique du couple
• Troubles alimentaires
• Habitudes hygiéno-diététiques
• Facteurs environnementaux
• Addictions
• Utilisation des drogues et la consommation d’alcool
• Infections sexuellement transmissibles
• Effets de l’irradiation sur la fertilité ou impact de la radiothérapie
Examens complémentaires
. Chez l’homme
• . Spermogramme
L’analyse des paramètres spermatiques est d’importance capitale dans l’investigation initiale de la fertilité du partenaire
masculin et dans l’interprétation de ses capacités à procréer. Chaque paramètre de l’analyse du sperme doit faire l’objet d’une
évaluation isolée, mais, doit être également interprété en fonction des autres paramètres spermatiques relevés. L’analyse du
spermogramme doit se faire en fonction du délai d’abstinence. Le délai de 3 à 5 jours est à respecter (3

• Spermocytogramme (analyse morphologique des spermatozoïdes)

Le seuil de 4% de formes normales au-dessous duquel la fertilité est compromise, est retenu par
l’OMS(18).Le tableau suivant représente les principales anomalies du spermogramme et du
spermocytogramme :
 • Spermoculture
Le sperme est physiologiquement un milieu stérile, l’examen cytobactériologique du sperme énumère et identifie les
leucocytes, les bactéries et les parasites spermatiques. L’interprétation correcte des résultats obtenus nécessite des conditions
pré analytiques rigoureuses et se fait en fonction de la concentration du ou des germes retrouvés, de l’association ou non de la
leucospermie, de la clinique et du spermogramme

. Chez la femme

• . Echographie par voie endo-vaginale

L’échographie endo-vaginale permet un abord direct des organes examinés évitant la paroi abdominale et l’ombre portée
par la symphyse pubienne.. C’est un moyen simple, non invasif permettant d’explorer les causes ovariennes et utérines de
l’infertilité : L’échographie de référence dans le bilan d’infertilité se fera au mieux entre le 10ème et le 14ème jour du cycle
pour :
• rechercher un follicule pré-ovulatoire ;
• vérifier la qualité de l’endomètre, recherche de polype ;
• analyser le myomètre à la recherche d’anomalies (fibrome, adénomyose) ;
• rechercher d’autres anomalies : kyste ovarien, malformation utérine, hydrosalpinx.
• Hystérosalpingographie

L’hystérosalpingographie (HSG) est l’examen de première intention pour l’exploration de la perméabilité tubaire. Il permet
aussi l’évaluation de la cavité utérine soit par l’échographie et l’hystéroscopie dans cette indication. Du fait des faux positifs
(spasmes tubaires) et des faux négatifs (adhérences), l’HSG est considérée comme un examen de dépistage des anomalies
tubo-péritonéales et toute anomalie doit être confirmée par la coelioscopie qui constitue l’examen de référence pour le
diagnostic et le traitement des anomalies tubo-péritonéales.

• Autres examens

 La courbe de température est actuellement abandonnée vu son caractère astreignant et sa faible

précision ;
 Le test post coïtal ou test de Hunner a une faible valeur prédictive et n’est de ce fait pas
recommandé dans le bilan du couple infertile ;
 Le frottis cervico vaginal est demandé si nécessaire.

• . Bilan hormonal féminin

Le bilan hormonal de la femme a pour objectif le diagnostic positif et parfois étiologique des troubles de
l’ovulation.
. Prise en charge
thérapeutique
 Première niveau : Consultation généraliste
La prise en charge thérapeutique par un médecin généraliste doit prendre en considération l’âge de la femme :
• Supérieur ou égale à 35 ans, référer la femme directement au deuxième niveau ;
• Inférieur à 35 ans, la durée de la prise en charge au premier niveau ne doit pas dépasser 12 mois
. Mesures hygiéno-diététiques
• Arrêt du tabac, du cannabis, d’alcool….
• Perte du poids en cas d’obésité.

Traitement des infections

Les infections spermatiques sont traitées en fonction du résultat de la spermoculture et de l’antibiogramme. Le

choix de l’antibiotique sera orienté en fonction de sa diffusion dans le tissu génital masculin.

Traitement du syndrome des ovaires polykystiques

La perte du poids, En absence de grossesse ou en cas de difficulté d’obtenir une perte de poids, l’induction de
l’ovulation par le citrate de clomifène constitue le traitement de première intention. Il est impératif d’avoir un
diagnostic certain du SOPK (exclure d’autres diagnostics différentiels) et d’avoir un bilan minimum (spermogramme,
HSG). Le protocole de prescription du Citrate de Clomifène consiste à commencer par la dose minimale journalière
de 50 mg. Il n’y a aucun bénéfice à augmenter la dose en cas d’obtention d’une ovulation sans grossesse.
 . Deuxième niveau :
Consultation spécialisée
. Anovulation ou dysovulation

• . Syndrome des ovaires polykystiques (SOPK) :

La prise en charge de l’infertilité en cas de SOPK est actuellement codifiée avec escalade thérapeutique en trois paliers en
fonction de la réponse thérapeutique. Les mesures hygiéno-diététiques (perte de poids si l’IMC est supérieur à 30, lutte contre
le tabagisme,..) sont de mise d’emblée chez toutes les patientes. - Le traitement de première intention est l’induction de
l’ovulation par le Citrate de Clomifène - Le traitement de deuxième intention est la stimulation ovarienne par : • les
gonadotrophines dont le protocole standard de stimulation d’ovulation en cas du SOPK est le Protocol chronic low dose (step-
up low dose) :

• Hyperprolactinémie

Le traitement repose sur la stimulation dopaminergique qui inhibe la sécrétion de la prolactine. Ce sont les agonistes
dopaminergiques qui sont indiqués en première intention : Bromocriptine et Cabergoline. Ces produits permettent de
diminuer ou de normaliser le taux de la prolactine, de réduire la taille du prolactinome, ainsi que le traitement des
aménorrhées et le retour du cycle et reprise de la fertilité chez 80 à 90% des cas. La tolérance des agonistes
dopaminergique est médiocre : troubles digestifs, hypotension orthostatique, malaise, fatigue générale, somnolence,
céphalées…etc.
• Vitrification ovocytaire.
• transposition ovarienne / Ovariopexie
 Troisième niveau : Centre
Chirurgie de laspécialisé
reproduction

La chirurgie de la reproduction a sa place dans la prise en charge du couple infertile.

• . Chirurgie tubaire et pelvi-péritonéale

L’infertilité tubo-péritonéale représente une part importante parmi les causes d’infertilité. Il peut s’agir d’adhérences tubo-
péritonéales et/ou d’obstructions tubaires proximales ou distales qui peuvent être complètes ou partielles. Ces lésions sont le
plus souvent des séquelles d’infections, d’endométriose et parfois après une chirurgie pelvienne.
Le traitement chirurgical des infertilités tubo-péritonéales comporte plusieurs techniques :

- L’adhésiolyse qui est la levée des adhérences qui peuvent intéresser la trompe ou l’ovaire ;
- La reperméabilisation tubaire distale :
• la fimbrioplastie : reconstitution du pavillon ;
• la néosalpingostomie : création d’un néo pavillon.
• . Chirurgie des anomalies endo-utérines

Les fibromes intra cavitaires, les polypes utérins, les cloisons utérines et les synéchies interférent avec la fertilité spontanée et
diminuent les résultats de la fécondation in vitro et doivent être par conséquent traités préférentiellement par hystéroscopie
• Assistance médicale à la procréation

L’assistance médicale à la procréation ou procréation médicalement assistée (PMA) est un ensemble de techniques médicales
et biologiques qui impliquent la manipulation de l’un ou des deux gamètes, avec ou sans fécondation in vitro, dans le but
d’obtenir une grossesse, chez un couple infertile.
- Manipulation d’un seul gamète: insémination intra-utérine.
- Manipulation des deux gamètes : Fécondation in vitro avec ou sans injection intracytoplasmique du spermatozoïde.
• Insémination intra-utérine

Le but du traitement par l’insémination intra-utérine (IIU) est d’optimiser la rencontre des gamètes dans le tractus génital
féminin. Elle consiste à déposer dans la cavité utérine une préparation de sperme au moyen d’un fin cathéter. Elle est indiquée
dans les infertilités masculines modérées, les endométrioses ...
• Fécondation in vitro La fécondation in vitro (FIV)

est une technique de laboratoire qui permet de féconder un ovocyte avec un spermatozoïde hors de l’utérus. La fécondation in
vitro avec injection intra-cytoplasmique du spermatozoïde (ICSI : Intra Cytoplasmic Sperm Injection) consiste à inséminer un
ovocyte en y injectant un spermatozoïde sous contrôle microscopique.
• Indications
La première application thérapeutique de la fécondation in vitro était de pallier à un obstacle tubaire. L’éventail des indications
s’est élargi, mais, reste largement dominé par les indications tubaires. Ces indications sont les suivantes :
- Infertilité tubaire ;
- Infertilité masculine ;
- Endométriose ;
- Infertilité inexpliquée
Conclusion
• Au Maroc, environ 12% des couples souffrent d’un problème
d’infertilité. Parmi ces derniers, ils sont plus d’un tiers (34%) à
attendre un enfant depuis plus de trois ans. Les conséquences
psychologiques et sociales sur les couples souffrant d’infertilité sont
lourdes. Ainsi, près de la moitié des couples souffre de dépression et
beaucoup évoquent des conflits conjugaux et risques de divorces(4).
Cependant, l’accès aux soins pour la prise en charge de l’infertilité du
couple reste difficilement accessible, notamment, pour l’Assistance
Médicale à la Procréation (PMA).