Université Badji Mokhtar

Annaba
Faculté de médecine Annaba
Service de gynécologie-
obstétrique
Cours destiné aux étudiants de la
5ème année

Les Hémorragies du 3ème trimestre de la

grossesse

Pr. Guellati.W
 Introduction
L'hémorragie du troisième trimestre correspond
à un saignement extériorisé par voie vaginale
au cours du troisième trimestre de la grossesse.

 Elle survient dans moins de 5 % des grossesses

et constitue une urgence obstétricale avec
risque de morbidité et de mortalité maternelles
et fœtales.
URGENCE OBSTETRICALE
CLINIQUE

L’examen clinique permet :

Evaluer l'importance de l'hémorragie et de son
retentissement maternel et fœtal : reherche de
signes de choc hémorragiques et BCF
Confirmer l’origine endo utérine du
saignement : PAS DE TOUCHER VAGINAL
AVANT D’ELIMINER LE DIAGNOSTIC DE
PLACENTA PRÆVIA
Préciser les caractéristiques ,le contexte de
l’hémorragie et l’AG
LES EXAMENS PARACLINIQUES :

Une échographie obstétricale : vitalité

fœtale, EPF,LA et localisation placentaire.
Un enregistrement du Rythme Cardiaque
Fœtal.
Un Groupage Rhésus agglutinines
irrégulières et formule numération sanguine
Un Bilan d’hémostase : TP, TCA, fibrinogène,
D-Dimères et PDF
Un bilan rénal.
Quelles sont les causes de l'hémorragie du 3eme trimestre ?

Les causes de l'hémorragie de troisième

trimestre sont multiples. 50 % ont une origine
endo-utérine et l'autre moitié a une origine non
gravidique.
Les hémorragies endo-utérines sont dominées
par :
- le placenta praevia
- l'hématome rétroplacentaire
(HRP).
Les hémorragies non gravidiques sont dominées
par les saignements d'origine cervicale.
 ETIOLOGIES

- les lésions vaginales et cervicales

- Hématome décidual marginal
- Menace d'accouchement prématuré (MAP)

HEMATOME Rupture Utérine

RETRO- PLACENTA solutions de
PLACENTAIRE Hémorragie de
PRAEVIA (PP) continuité non-
(HRP) Benckiser (Vasa
Insertion d’une chirurgicales
Décollement d'un Praevia) Rupture
partie ou de la totalité complètes ou
placenta d'un Vaisseau allanto-
du placenta sur le incomplètes de la
normalement inséré chorial
segment inférieur paroi de l’utérus
gravide
Le placenta prævia
 Définition

Se définit comme un placenta qui s'insère

en partie ou en totalité sur le segment
inférieur de l'utérus. Il survient dans moins
de 1 % des grossesses.
L'insertion basse du placenta est favorisée
par :

 la multiparité
l'âge maternel avancé
l'antécédent de fausse-couche
l'antécédent de curetage, d'interruption volontaire
de grossesse
les grossesses multiples
l'antécédent de césarienne
le tabac
Physiopathologie
L'hémorragie liée au placenta praevia est
due au développement du segment
inférieur qui, en augmentant, ouvre des
sinus veineux de la caduque qui vont
saigner.
Les pertes sanguines peuvent comporter
une certaine part, en général assez faible,
de sang foetal si l'espace intervilleux
décollé a déchiré quelques artérioles
d'origine foetale.
Diagnostic clinique
Le premier saignement survient entre 28 et
32 semaines d'aménorrhée.
 Il s'agit d'une hémorragie de sang rouge,
indolore, survenant en dehors de toute
contraction.
L'utérus est souple.
L'examen au spéculum confirme l'origine
endo-utérine du saignement.
Le toucher vaginal doit être évité.
Echographie
 L'échographie doit être réalisée avec une vessie pleine
et permet de déterminer l'insertion exacte du placenta :
- recouvrant (stade IV),
- marginal (stade III = affleure l'orifice interne
du col)
- placenta praevia latéral qui reste à distance
de l'orifice interne du col (stade I et II).

 L'échographie permet aussi de mesurer, dans les cas de

placenta marginal, la distance entre l'orifice interne du
col et le bord inférieur du placenta. Le risque
hémorragique est assez faible si cette distance est
supérieure à 3 cm.
 vessie

Placent
a
Col
 Evolution, traitement et
pronostic
 En dehors d'hémorragie cataclysmique qui nécessite une
extraction foetale en urgence pour sauvetage maternel
 Dans les autres cas, et quand le foetus est un prématuré, il faut
être conservateur chaque fois que possible :
- hospitalisation + repos strict au lit
- surveillance maternelle : pouls, tension artérielle,
numération formule sanguine, bilan d'hémostase, recherche
d'agglutinines irrégulières
- pose d'une voie veineuse
- tocolytique (bétamimétiques en dehors d'anémie)
- traitement martial
- abstention de tout toucher vaginal
- injection de gamma-globulines anti-D en cas
de rhésus négatif
- surveillance foetale : hauteur utérine, rythme
cardiaque foetal 2 ou 3 fois par jour, biométries foetales, score de
Manning ( echographie )
- test de Kleihauer à la recherche d'hémorragie
foetale
- maturation pulmonaire si le terme est inférieur
 Ces mesures permettent le plus souvent d'attendre 37
semaines d'aménorrhée, terme auquel la grossesse
peut être interrompue le plus souvent par césarienne.
 Quelquefois, la césarienne peut être imposée avant ce
terme devant toute hémorragie grave persistante ou
devant une hémorragie foetale (test de Kleihauer
positif) ou devant toute souffrance foetale aiguë.
 Dans les stades I et II, l'accouchement peut se faire
par voie naturelle en dehors de toute hémorragie.
 Un placenta prævia antérieur sur un utérus
cicatriciel doit toujours faire rechercher un
placenta anormalement adhérent.
Pronostic
Mortalité maternelle quasi nulle; risque
infectieux (endométrite) et thrombo-
embolique.
Mortalité foetale : 5 à 10 % en rapport avec
:
la prématurité
l'anémie foetale
l'hypotrophie
Hématome rétro-
placentaire
Définition

Décollement prématuré d'un placenta

normalement inséré.
Hématome decidual basal
Fréquence : 0,4 %
 Mortalité périnatale dans 20 % des HRP
Physiopathologie
 Il résulte d'une désinsertion accidentelle de tout ou d'une partie
du placenta avant l'accouchement avec formation d'un
hématome plus ou moins volumineux.
 Ce décollement va entraîner la constitution d'une hémorragie
qui ne vas pas s'extérioriser le plus souvent s'épanchant entre
placenta et utérus.
 Cette zone de décollement empêche les échanges vasculaires
entre la mère et le foetus et est responsable de la souffrance
et du décès foetal.
 Ce caillot est responsable du passage dans la circulation
maternelle de thromboplastines déciduales et de facteurs de
coagulation activés qui sont responsables de la CIVD.
 L'hématome rétro-placentaire doit être distingué de
l'hématome décidual marginal qui correspond à la déchirure
d'une veine utéro-placentaire marginale créant un hématome
qui décolle le bord latéral du placenta.
Facteurs étiologiques
 L'hématome rétro-placentaire complique moins de 1 %
des grossesses, 0,25 à 0,5 % selon les séries.
 Dans près de la moitié des cas, il survient chez des
patientes présentant une hypertension artérielle ou
une pré-éclampsie qui est à l'origine d'un infarctus
placentaire localisé avec saignement en regard de celui-
ci.
 Un traumatisme ou un choc abdominal peut être aussi à
l'origine d'un hématome rétro-placentaire.
 D'autres facteurs favorisants ont été décrits (tabac,
multiparité, consommation de cocaïne).
 Dans 30 % des cas, aucune cause déclenchante
n'est retrouvée.
La clinique
 Le diagnostic d'un hématome rétro-placentaire est
avant tout clinique.
 Il s'agit d'une douleur abdominale brutale en coup de
poignard siégeant au niveau de l'utérus et irradiant en
arrière. La douleur est permanente. Elle s'accompagne
de sang noir peu abondant.
 Les autres signes sont inconstants mais évocateurs :
nausées, vomissements, signes de pré-éclampsie.
 Parfois, un état de choc plus ou moins marqué est
noté.
 Quelquefois, l'hématome rétro-placentaire est minime
et se traduit par des signes de souffrance foetale ou
une menace d'accouchement prématuré chez une
patiente présentant une pré-éclampsie.
Examen obstétrical
sang noir venant de la cavité utérine
incoagulable
 hauteur utérine augmentée
utérus hyper contractile (contraction
utérine : sans relâchement) : utérus de
"bois"
Echographie
L'échographie confirme le diagnostic, participe
au bilan, recherche la vitalité foetale.
Elle permet aussi de faire le diagnostic
différentiel avec le placenta praevia.
L'image caractéristique d'hématome est une
zone linéaire bien limitée, vide d'écho.
Ce diagnostic n'est pas toujours facile et
l'absence d'image évocatrice n'exclut pas le
diagnostic, d'où l'importance de la clinique et
du contexte.
Formes cliniques
FORME COMPLETE « UTERUS DE BOIS+MTR
SANG NOIR » DANS 1/3 CAS

FREQUENCE DES SYMPTOMES

 MTR : 78 %
 CU : 66 %
 ARCF : 34 %
 MAP : 22 %
Complications
 CHOC HYPOVOLEMIQUE
RISQUE D’AGGRAVATION BRUTALE LORS DE LA DELIVRANCE
 TROUBLES DE L’HEMOSTASE
CIVD DANS 20 – 30 % DES CAS
ATONIE UTERINE
OLIGO-ANURIE
IRA PAR NECROSE TUBULAIRE
APOPLEXIE UTERO-PLACENTAIRE DE
COUVELAIRE
EXTRAVASATION DE SANG DANS LE MYOMETRE VOIRE LIGAMNT
LARGE,TROMPE, OVAIRE, VESSIE, FOIE, PANCREAS, REIN
Evolution, traitement,
pronostic
 L'hématome rétro-placentaire constitue une urgence. Le
traitement doit être rapidement mis en route après
évaluation du retentissement foetal et maternel.

Retentissement foetal :
 évalué par le monitorage du rythme cardiaque foetal
le plus souvent, la mort foetale s'est déjà produite et on ne
retrouve pas de bruit du coeur foetal
 Dans certains cas, le rythme cardiaque foetal montre des
signes de souffrance, représenté par un tracé non réactif,
aplati avec surtout apparition de décélération du rythme
cardiaque foetal et une hyper contractilité utérine
 Globalement, la mortalité périnatale dans l'hématome
rétro-placentaire est entre 30 et 50 %
 Retentissement maternel :
 recherche d'un état de choc par la surveillance de la tension
artérielle, du pouls, de la diurèse
 recherche de protéinurie
 numération, formule sanguine, plaquettes
taux de prothrombine
 temps de cephaline activé
 fibrinogène
 groupe sanguin, rhésus
 recherche d'agglutinines irrégulières
 acide urique

Le risque maternel est lié à l'importance de l'hématome d'une part

et à l'apparition des troubles de la coagulation à type de CIVD
d'autre part.
La mortalité maternelle est estimée entre 1 et 3 %.
 Traitement
La prise en charge impose :
une réanimation avec remplissage vasculaire de macro-molécules
et de transfusions
correction des troubles de la coagulation sanguine
Evacuation de l'utérus :
 Si décès fœtal et état maternel contrôlé, tenter d’obtenir une
expulsion par voie basse par une Rupture artificielle des
membranes et déclenchement ou direction du travail. Si le travail
ne progresse pas rapidement ou si des troubles de la crase
sanguine apparaissent, une évacuation utérine par césarienne peut
être nécessaire.
 Si la parturiente est à Terme ou près du terme avec fœtus
vivant, l’accouchement se fait par césarienne. La voie basse peut
être tentée si l’état maternel et l’enregistrement du RCF le
permettent sur travail très avancé.
 Si la parturiente est en pré terme avec un enfant vivant,
Une extraction en urgence est généralement réalisée à partir de 28
SA selon les possibilités de prise en charge néonatale.Avant 28 SA,
Lors d'une grossesse ultérieure, une
surveillance intensive s'impose en raison
du risque de récidive de l'hématome
rétro-placentaire.
 Ce risque est diminué avec l'utilisation
de l'aspirine à la dose de 100 mg par
jour à partir de 12 semaines
d'aménorrhée.
Conclusion

•URGENCE MATERNO-FŒTALE
• FDR CONNUS MAIS SURVENUE
IMPREVISIBLE
•PRISE EN CHARGE MEDICO-
CHIRURGICALE
 La démarche diagnostique est centrée sur le diagnostic différentiel entre :
PP et HRP
PP HRP

Contexte : aucun CONTEXTE : ATCD HRP, traumatique, l’hypertension

artérielle chronique et pré éclampsie
Absence de douleur, contraction utérine+ Douleur, contraction utérine+++
Saignement à répétition, rouge, abondance Saignement 1ère épisode, noirâtre peu abondant
variable reflète l’état maternel. contraste avec l’état maternel.

Présentation haute ou vicieuse, utérus souple. Présentation régulière, utérus hypertonique.

Bruits du cœur fœtaux audibles Bruits du cœur fœtaux absents ou irréguliers.
Les autres causes d'hémorragie
du troisième trimestre
 La rupture utérine
 La rupture de l'utérus en dehors du travail est un
accident exceptionnel.
 La clinique est dominée par des douleurs utérines
vives, un état de choc
 Le saignement extériorisé est inconstant en
général et souvent minime.
 La palpation de l'abdomen met en évidence une
défense et l'on peut, dans certains cas, palper le
foetus directement sous la paroi abdominale.
 La rupture utérine survient le plus souvent sur un utérus cicatriciel
(antécédent de myomectomie, de césarienne ou d'hystéroplastie)

 plus exceptionnellement, lors d'un traumatisme soit direct, soit

indirect et la rupture siège alors sur la face postérieure de l'utérus.

 Le foetus meurt habituellement lors de la rupture utérine et le

traitement est la laparotomie afin d'assurer l'hémostase.

 La rupture d'une cicatrice de césarienne lors d'un essai

d'accouchement par voie basse chez une femme antérieurement
césarisée est moins exceptionnelle. Elle se traduit classiquement
par une douleur, un saignement de sang rouge, une
modification de la dynamique utérine et une souffrance
foetale. La symptomatologie est rarement complète et c'est
souvent sur des signes incomplets que le diagnostic doit être
évoqué.
 Placenta Prævia Hématome rétroplacentaire Rupture utérine

Interrogatoire
Antécédents Curetages HTA au cours des grossesses Utérus cicatriciel
Grossesse actuelle Chirurgie utérine précédentes Accouchement dystocique
Début de l’hémorragie Hémorragies à répétition Contexte d’HTA par disproportion
Abondance de l’hémorragie Brusque, souvent nocturne Progressif foetopelvienne
Couleur du sang Souvent abondante Peu abondante Progressif
Douleur Rouge rutilant Noirâtre Peu abondante
Choc Indolore Douleur +++ Rouge
En rapport avec l’hémorragie Sans rapport avec Phase de prérupture
extériorisée l’hémorragie extériorisée disparition de la douleur et
des contractions
Sans rapport avec
l’hémorragie extériorisée

Palpation
Utérus Souple Dur « Utérus de bois » Fœtus sous la peau
Présentation Haute, parfois vicieuse Non perceptible

Hauteur utérine Normale Peut augmenter

Petit à petit

Bruits du cœur fœtal Présents Absents + souvent Absents + souvent

Spéculum Éliminer une lésion hémorragique cervicale ou vaginale

Toucher vaginal Perception du « matelas Col dur « sébile de bois » excavation vide
placentaire »
Hémorragie de Benkiser
 C'est une hémorragie foetale par rupture d'un ou
plusieurs vaisseaux ombilicaux insérés sur les
membranes.
 Elle survient lors de la rupture spontanée ou
artificielle de la poche des eaux. Elle complique une
grossesse sur 3 000 à 5 000.
 Le risque foetal est majeur avec une mortalité de 50 à
100 %.
 Elle se manifeste par un saignement indolore lors de
la rupture des membranes, sans modification de l'état
maternel mais avec une souffrance foetale immédiate.
Hématome décidual marginal (rupture du sinus marginal)

Le saignement est rarement abondant et rouge,

plus souvent noirâtre, peu abondant signant
l'évacuation secondaire de ce décollement partiel
du placenta.
Le diagnostic en est échographique, recherchant
une collection sanguine et un décollement très
partiel du placenta, plus souvent au niveau du
pôle inférieur.
L'hématome est de bon pronostic, sans
retentissement maternel, ni foetal notable.
Les causes cervicales
 Elles doivent être reconnues à l'examen au spéculum afin
d'éviter une hospitalisation abusive car ces hémorragies sont
souvent bénignes et surviennent souvent après un examen
gynécologique ou un rapport sexuel.
 L'hémorragie est souvent très modérée, de sang rouge,
d'apparition spontanée en dehors de toute contraction.

L'examen au spéculum permet de différencier :

les polypes cervicaux qu'il faut respecter pendant la grossesse

car leur ablation peut être hémorragique
Ectropion qui correspond à une éversion et à l'extériorisation de
la muqueuse endocervicale qui saigne facilement au contact
Cancer du col exceptionnellement