Fractures diaphysaires
de l’humérus
Dr Souleymane DIAO
M1
UE :
TOR
Objectifs
1. Définir la fracture diaphysaire de l’humérus
2. Décrire les signes cliniques et radiographiques de la
fracture diaphysaire de l’humérus
3. Décrire les différentes méthodes et les indications
thérapeutiques des fractures diaphysaires de
l’humérus
4. Énoncer les complications de ces fractures
Plan
I/ Généralités
1. Définition
2. Intérêt
3. Rappels
II/ Diagnostic
4. Diagnostic positif
5. Diagnostic différentiel
III/ Traitement
Conclusion
I/ Généralités
1. Définition
Fractures qui siègent entre
En haut : bord inférieur insertion humérale grand pectoral
En bas : ligne transversale passant à 4 TDD au-dessus de
l’interligne articulaire du coude
I/ Généralités
2. Intérêt
Epidémiologique : fréquence 2 % fx des membres, sujet
jeune
Diagnostique : facile, clinique et Rx
Thérapeutique : orthopédique ++, chirurgical
Pronostique : paralysie radiale, pseudarthrose, raideur
I/ Généralités
3. Rappels
3.1. Anatomiques
Vascularisation
Système nourricier avec une artère principale aborde l’os
partie moyenne corticale médiale
Se divise en 2 branches ( ) qui s’anastomosent avec Vx
épiphysaires
I/ Généralités
3.1. Anatomiques
Vascularisation
Système périosté riche en artères dans moitié supérieure et ¼
inférieur diaphyse
Provenant attaches musculaires
Moitié sup : deltoïde, grand pectoral, grand rond
¼ inf : brachial antérieur, triceps brachial
I/ Généralités
3.1. Anatomiques
Inervation : nerf radial
Croise face inf diaphyse de dedans en dehors et haut en bas
Chemine dans la gouttière radiale humérus
En contact avec l’os et peu mobile traversée cloison intermusculaire externe
• 10 cm de l’épicondyle
• A égale distance de l’épicondyle et du V deltoïdien
• Jonction 1/3 moy- 1/3 inf diaphyse (Rx)
I/ Généralités
3.2. Anatomie pathologique
Mécanisme
Direct : choc direct traumatisme violent
Indirect :
Soit par mécanisme de torsion
Soit par mécanisme de flexion, après une chute sur l’avant bras ou
le coude
I/ Généralités
3.2. Anatomie pathologique
Circonstances
Traumatismes violents (sujet jeune) : ACR, AT, AS
Traumatismes minimes (Sujet âgé, Fx pathologique) : AD
I/ Généralités
3.2. Anatomie pathologique
Lésions
Cutanées : ouverture cutanée 6-10 % (choc direct)
Vasculaires : rare 1 -2 % (artère humérale, lésion de
l’intima ou rupture artérielle)
I/ Généralités
3.2. Anatomie pathologique
Lésions
Nerveuses primitives : atteinte nerf radiale 10-20 %
Mécanismes :
• Contusion par l’agent traumatisant lui même
• Contusion élongation par le fragment osseux déplacé
• Embrochage par fragment osseux
• Ou même section par fragment osseux
I/ Généralités
3.2. Anatomie pathologique
Lésions
Nerveuses secondaires
Mécanismes :
• Compression du nerf par englobement dans le cal
• Élongation progressive du nerf qui et soulevé par la saillie d’un cal hypertrophique
• Blessure per opératoire du nerf
• TRT orthopédique surtout le plâtre pendant
I/ Généralités
3.2. Anatomie pathologique
Lésions
Osseuses : trait
• Transversal simple ou comminutif: 1/3 des cas
• Spiroïde : souvent associée à un 3e fragment en aile de papillon
• Oblique court ou long
• Bifocal
I/ Généralités
3.2. Anatomie pathologique
Lésions
Osseuses : siège
50 à 60 % siègent au NV du 1/3 moyen
1/3 sup , 1/3 inf
I/ Généralités
3.2. Anatomie pathologique
Lésions
Osseuses : déplacement
Quasiment constant, et complexe, associant translation ,
chevauchement , rotation …
Fonction insertions musculaires et siège de trait de fracture
I/ Généralités
3.2. Anatomie pathologique
Lésions
Osseuses : déplacement
FR du 1/3 sup inter pectoro–deltoïdien :
Déformation avec un angle à sommet antéro - interne
Le fragment sup attiré en avant et en dedans par le grand pectoral
Le fragment inf attiré en dehors et en haut par le deltoïde
I/ Généralités
3.2. Anatomie pathologique
Lésions
Osseuses : déplacement
FR du 1/3 sup inf:
Déplacements en générale minimes
Raccourcissement par contraction biceps et triceps
I/ Généralités
3.2. Anatomie pathologique
Classifications
Lésions osseuses : classification AO
I/ Généralités
3.2. Anatomie pathologique
Classifications
Lésions osseuses : classification de la Caffinière
D1: Fx col chirurgical
D2 : Fx métaphysaire haute
D3 : Fx jonction 1/3 sup-1/3 moy
D4 : Fx 1/3 moy
D5 : Fx jonction 1/3 moy-1/3 inf
D6 : FX métaphysaire basse
I/ Généralités
3.2. Anatomie pathologique
Classifications
Lésions nerveuses : classification Seddon / Sunderland
II/ Diagnostic
1. Diagnostic positif
1.1. Interrogatoire
Traumatisme
Date, heure, lieu
Mécanisme, circonstances
II/ Diagnostic
1. Diagnostic positif
1.1. Interrogatoire
Traumatisé
Etat civil
SF: douleur vive et IF absolue du membre supérieur
Heure dernier repas
II/ Diagnostic
1.2. Examen physique
Inspection
Attitude de Dessault
Déformation du bras en crosse à sommet antéro –externe
Raccourcissement du bras
Oedème du bras
Ecchymose diffuse tardive
II/ Diagnostic
1.2. Examen physique
Palpation
Douleur exquise à la palpation
S’attachera surtout à la rechercher des complications
Cutanées : érosion, ouverture cutanée
Vasculaire, coloration et chaleur des téguments, pouls radial, par fois
Doppler
II/ Diagnostic
1.2. Examen physique
Palpation
Nerveuses :
Motrice : paralysie radiale
paralysie des extenseurs du poignet et des doigts réalisant le classique déformation
en « Col de Cygne »
perte de l’abduction du pouce ainsi que son extension complète
Sensitive : anesthésie ou hypoesthésie de la face dorsale de la 1ere commissure
(main, avant bras) c’est le territoire anatomique du nerf radial
II/ Diagnostic
1.2. Examen physique
Examen locorégional
complet à la recherche des lésions associées, dans le
cadre d’un poly fracturé ou polytraumatisé
II/ Diagnostic
1.3. Radiologie
Pratiquée après immobilisation provisoire
Technique : Face + Profil du bras prenant l’articulation sus et
sous jacente
Résultats : confirme le diagnostique, précise siège et type
fracture et déplacement
1.4. ENMG
II/ Diagnostic
1.5. Evolution
Favorable
Consolidation en 6 -8e semaines avec une bonne rééducation (TRT
orthopédique)
6 semaines pour les Fx obliques ou spiroides
8 semaines pour les Fx transversales
Au prix d’un cal vicieux, esthétiquement discret et fonctionnellement bien
toléré
II/ Diagnostic
1.5. Evolution
Complications
Complications secondaires
• Paralysie radiale II aire : englobement du nerf par le col,
élongation du nerf par le cal, blessure per opératoire
• Déplacement 2re surtout après un TRT orthopédique
• Infection post op : grave car elle expose à l’ostéite
II/ Diagnostic
1.5. Evolution
Complications
Complications tardives
Pseudarthrose
Ex clinique : mobilité du foyer de fracture et douleur
Rx : persistance du trait de fracture et absence de cal
Cause : dépériostage excessif des fragments, infection, interposition
musculaire
II/ Diagnostic
1.5. Evolution
Complications
Complications tardives
Cal vicieux : se voit en principe après un TRT orthopédique
Un raccourcissement inf à 4 cm et bien toléré
Un cal vicieux angulaire : corrigé si >20°
Les cals vicieux en décalage (interne surtout) sont très mal tolérés
II/ Diagnostic
1.5. Evolution
Complications
Complications tardives
Raideurs
Elles touchent l’épaule et le coude et sont la conséquence d’un
immobilisation prolongée on absence de rééducation
II/ Diagnostic
2. Diagnostic différentiel
Ne se pose pas
III/ Traitement
1. But
Obtenir une consolidation certaine de la fracture
Obtenir une récupération fonctionnelle intégrale
Traiter les complications
III/ Traitement
2. Moyens et méthodes
Médicaux
ATG
ATB
SAT-VAT
III/ Traitement
2. Moyens et méthodes
Orthopédiques
• Dujarier avec attelle plâtrée directionnelle
Attelle plâtrée BABP prenant le coude à angle
Mise en place sur la face postérieure du membre
Immobilisant le foyer de fracture
Coussin d’abduction placé sous l’aisselle pour diminuer risque de capsulite
rétractile et de macération cutanée
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III/ Traitement
2. Moyens et méthodes
Orthopédiques
• Plâtre Brachio-antébrachial
Mis en place d’emblée ou a après QQ jours d’un bandage
coude au corps pour permettre régression œdème et
phénomènes douloureux indiqué chez un patient discipliné
III/ Traitement
Orthopédiques
Plâtre pendant de CALDWELL
Bandage de plâtre prenant les 2/3 inf du bras coude fléchi à 90°
jusqu’au poignet en ½ pronation (pouce en haut )
Anneau plâtré confectionné juste au-dessus du poignet sur la partie sup
du plâtre
Permet le maintient correct par une bretelle ( sangle ) suspendue au cou
III/ Traitement
Orthopédiques
Plâtre pendant de CALDWELL
Durée : 6 -8 semaines
Indication :FR 1/3 moyen et inf
Contre-indications : …
Complication : raideur du coude et épaule
III/ Traitement
Orthopédiques
Plâtre thoraco – brachial : S/AG ou non
Technique :
Plâtre réalisé sur patient assis ,tronc bien redressé
Bien moulé en avant sur les crête iliaque laissant les hanches libres
2 attelles de renfort posées sur le bras recouvrant moignon épaule et creux
de l’aisselle
Attelles solidarisées par des bandes circulaires
III/ Traitement
Orthopédiques
Plâtre thoraco – brachial : S/AG ou non
Positions articulaires = positions de fonction
Epaule : abduction de 60° , antépulsion de 30 ° , rotation nulle ou externe de 20°.
Coude fléchi à 90°
Poignet : extension à 30°
Pli du coude protégé avec du coton cardé pour éviter compression vaisseaux
Barre installée entre le thorax et le bras soutient le membre sup plâtré
III/ Traitement
Orthopédiques
Extension continue au Zénith : actuellement abandonnée
Traction transolécranienne dedans en dehors pour éviter
la blessure du nerf cubital
Cette méthode peut être utilisée seule ou être reliée par
un autre traitement orthopédique à la 3e semaine
III/ Traitement
Orthopédiques
Appareillage de SARMIENTO
Après immobilisation temporaire 10 -15 j, par autre méthode
Brassard synthétique moulé laissant libre l’épaule et le
coude permettant la rééducation précoce de ces
articulations
III/ Traitement
Chirurgicaux
Ostéosynthèse par plaque (à foyer ouverte) :
Voie d’abord :
Latérale : plus fréquemment utilisée, permet d’explorer le nerf radiale si paralysie, et elle peut
être élargie au besoin
Médiale : voie d’abord de l‘artère humérale (si atteinte vasculaire associée)
Esthétique
Expose à l’irritation du nerf médian
Postéro –interne ou postérieure pure : proposée pour les fractures du 1/3 inf ou les Fx bifocales
III/ Traitement
Chirurgicaux
Réduction anatomique,
Mise en place plaque vissée
Ostéosynthèse : solide permettant une rééducation
immédiate Plaque à 3-4 vis de part et d’autre de la
fracture, épaississement 3 mm
III/ Traitement
Chirurgicaux
Ostéosynthèse à foyer fermé :
Enclouage : percutané avec alésage de KUNTSCHER
Clou introduit par voie sous acromiale, extra articulaire, respectant la
coiffe des rotateurs
Impaction clou ne doit sortie que QQ mm pour ne pas gêner la mobilité
de l’épaule
Permet une rééducation très précoce (10- 15Jrs)
III/ Traitement
Chirurgicaux
Embrochage fasciculé de HACKETAL :
Broche de KIRSCHINER
Introduite par voie postérieure au dessous de la fossette olécranienne ou
par voie épitrochléenne qui évitaient la limitation de l’extension du
coude
Nécessite d’une immobilisation complémentaire par un attelle plâtrée
pendant 02-03 semaines
III/ Traitement
Chirurgicaux
Fixateur externe : de HOFFMAN ou de JUDET sa mise en
place délicate, impose un abord chirurgical des
fragments diaphysaires pour éviter lésions vasculo –
nerveuses iatrogènes
III/ Traitement
3. Indications
FX isolées non compliquées de la diaphyse humérale
TRT orthopédique : TRT de choix, même si la rédaction est imparfaite
Consolidation obtenue en 6 -8 semaines
Rééducation entreprise tôt permet de récupérer l’amplitude articulaire et la
force musculaire normale
Contre indication : bronchite chronique, cervicarthrose (risque d’étirement
radiculaire), sujet indiscipliné ou agité
III/ Traitement
3. Indications
FX isolées non compliquées de la diaphyse humérale
Ostéosynthèse :
Soit par plaque si fracture médio- diaphysaire et le trait transversal
Soit par clou si fracture bifocale et bilatérale
Ostéosynthèse peut être réalisé si désir propre du blesse et sa
profession
Enclouage fasciculé chez lez sujet âgé
III/ Traitement
3. Indications
FX avec complications précoces
Fx ouvertes : parage
Traitement orthopédique
Ostéosynthèse par clou, plaque ou fixateur externe
III/ Traitement
3. Indications
FX avec complications précoces
Fx avec lésion vasculaire :
- Impose une réduction immédiate
- Si pas de pouls : artériographie si lésion du tronc principale
: abord interne, faire une ostéosynthèse puis réparation
vasculaire
III/ Traitement
3. Indications
FX avec complications précoces
Fx avec paralysie radiale primitive
Exploration du nerf radial en cas d’ostéosynthèses afin de réparer sans retard une interruption du
nerf
Tout retard de réparation retarde la récupération
Suture précoce : maximum de chance de succès de la suture
Autres préfèrent attendre sous surveillance clinique et électrique (ENMG)
Premiers signes de récupération sont habituellement au niveau du muscle long supinateur
80 -90% des lésions, nerveuses récupèrent spontanément
Si à 45 jrs il n’y a aucun signe de récupération : intervention s’impose
III/ Traitement
3. Indications
Complications secondaires et tardives
Paralysie radiale post thérapeutique
Après un TRT orthopédique , récupération constante ( 1er jour)
Survenue tardive (3 semaines et plus), englobement du nerf dans un cal : impose
exploration et neurolyse
Si TRT par ostéosynthèse par plaque : l’abstention est logique (si le nerf est
contrôlé et protégé pdt l’intervention
Si aucune récupération (clinique et électrique) après 45j : intervention
III/ Traitement
3. Indications
Complications secondaires et tardives
Pseudarthrose
Aseptique : décortication + greffe spongieuse + plaque
Suppurée :
Ablation du matériel
Excision du tissu infecté
Placer un fixateur externe jusqu'à l’assèchement
Secondairement : décortication + apport osseux + ostéosynthèse
ATB adaptée de longue durée
Conclusion
Les Fractures diaphysaires de l’humérus sont fréquentes chez les
sujets jeunes
Leur diagnostic est facile (clinique et radiographique)
Leur PEC peut être orthopédique ou chirurgical
Leurs complications sont dominées par la pseudarthrose et la
paralysie du nerf radial qui peut être immédiate ou secondaire avec
un grand retentissement sur la fonction du membre supérieur
