CORTICOTHÉRAPIE GÉNÉRALE
AU LONG COURS
Pr Klii Rim
Service de Médecine Interne de Monastir
Introduction
Les corticoïdes sont largement prescrits(0,5-1 %
population générale) et ont révolutionné la prise en
charge des maladies auto-immunes, inflammatoires et
allergiques
Aujourd’hui, ils conservent l’image d’un médicament à
deux visages, de par son efficacité souvent
spectaculaire et ses nombreux effets indésirables
Bon usage: Défi médico-économique
ETP
2.
1. Diagnostic Programme 3. Séances
4. Evaluation
éducatif d’éducation d’ETP
personnalisé
Objectifs
1. Savoir prescrire une corticothérapie
2. Connaître et prévenir les effets secondaires de la
corticothérapie prolongée
3. Réaliser le sevrage d’une corticothérapie
[Link] UNE
CORTICOTHÉRAPIE
Savoir prescrire une
corticothérapie prolongée
Bénéfice:
Efficacité
Risque et
tolérance
1. Savoir prescrire les corticostéroïdes
a) Connaitre les indications / Contre-indications
b) Adopter la posologie adéquate
c) Adopter le rythme d’administration optimal
d) Bilan pré-thérapeutique
e) Gérer les interactions médicamenteuses
f) Surveillance
Indications
Contre indications
Maladie infectieuse (Tuberculose, herpès)
Etat psychotique non encore contrôlé par un traitement
Vaccins vivants atténués
Maladie ulcéreuse en évolution: Doit être
préalablement traitée
Tableau des principaux corticoïdes
(f): fluorés
Posologie
Réduire la posologie dès que possible (rémission ou
contrôle de la maladie)
Réduire la posologie jusqu’à la posologie minimale
efficace
Chercher l’épargne cortisonique
Modalités d’administration
Les corticoïdes oraux doivent essentiellement être
administrés en dose unique le matin
En cas de fortes doses, on peut répartir en 2 prises :
2/3 à 8h
1/3 à 13h
Bolus de corticoïdes
Indications: phases initiales sévères ou lors des poussées
d’affections dysimmunitaires, pronostic vital en jeu
But: rapidité d ’action et épargne cortisonique
Apres élimination d’un foyer infectieux évolutif
1g méthyl-prednisolone [Solu-Médrol®] 3 j de suite
Dilution 500 cc sérum physiologique/ 3h en hôpital du jour
Bolus de corticoïdes
Surveillance: T, TA, ECG, Gly, Ionosg Relais
prednisone PO [Cortancyl® ] 0,5 -1 mg/kg/j
Dégression progressive à rythme variable
Complications: infections, HTA, troubles du rythme
Principales interactions médicamenteuses
à retenir:
Anti-arythmiques
Erythromycine intraveineuse
Hypokaliémies: diurétiques
Isoniazide
Kétoconazole
QE
Bilan pré-thérapeutique
Clinique
Anamnèse
– ATCD digestif, infectieux, psychiatrique
– FdR CV
– ostéoporose
Examen
– mesure des constante
– ECG de repos (si FdR CV)
– recherche foyer infectieux: ORL, cutanée, urinaire, gynéco, pulmonaire
Bilan pré-thérapeutique
Bilan systématique
Bilan infectieux : NFS, CRP, ECBU, Rx pulmonaire, IDR
tuberculine ou interféron test, sérologie VHB et VHC ,
examen parasitologique des selles , Rx des sinus et
panoramique dentaire
Bilan métabolique : Ionogramme sanguin, Glycémie, Bilan
lipidique, Bilan phosphocalcique, dosage vitamines D
Autres : DMO, Rx du rachis si douleur ou perte de taille > 3
cm (fracture vertébrale ? )
Surveillance
Clinique: observance du traitement, recherche les effets
secondaires, TA, poids, T°C, examen ophtalmologique
Biologique: glycémie, ionogramme sanguin , cholestérol/
triglycérides, protidémie, NFS, bilan phosphocalcique, DMO
EFFETS SECONDAIRES ET
PREVENTION
Les effets indésirables
D’autant plus nombreux et d’autant plus fréquents que le
traitement est prolongée et à dose importante
Pourtant bien connus, souvent négligés
Bradford Rice, Clinical Therapeutics
La question de la poursuite du traitement doit
donc être régulièrement reposée
Effets secondaires
Précoces: Fréquemment:
- Insomnie - Acné
- Labilité émotionnelle - Diabète
- Augmentation appétit - Hypertension
- Prise de poids
Effets secondaires
Complications dose-dépendantes
- Aspect cushingoïde
- Myopathie
- Ostéonécrose aseptique
- Hypokaliémie
- Sensibilité aux infections
- Retard de cicatrisation
Effets secondaires
Complications retardées et insidieuses
- Athérosclérose
- Cataracte
- Stéatose hépatique
- Retard de croissance
- Ostéoporose
- Atrophie cutanée
Ostéoporose cortisonique
L’ostéoporose cortisonique est quasi constante pour
une corticothérapie au long cours > 7,5mg/j et
prescrite pendant plus de 3 mois
La corticothérapie prolongée est la première cause
d’ostéoporose secondaire chez l’adulte < 50 ans
Facteurs de risque d’ostéoporose
S. Hoefsloot . Rev Méd Interne 2021;42: 616-624
Indication de traitement anti-
ostéoporotique
S. Hoefsloot . Rev Méd Interne 2021;42: 616-624
Prévention des effets secondaires
HTA et Rétention hydrosodée: régime sans sel
(2 à 3g NaCl/j max)
Hypokaliémie: adjoindre ttt par KCl si tt prolongé
supérieur à 7,5mg/j
Diabète: régime sans sucres rapides
Ulcère gastro-duodénal: pas de ttt systématique
Prévention des effets secondaires
Risque infectieux
Vaccinations :
- Rechercher foyer infectieux -Grippe/ an
-Pneumocoque (/5 ans)
- CI des vaccins vivants
Insomnie: réduire la dose si possible
Hyperlipidémie: surveillance
Cataracte: surveillance
Myopathie: exercice physique/ KINé
Six M. Rev Med Interne
Prévention de l’ostéoporose
Dans tous les cas:
- Calcium 1000 – 1500 mg/j + vit D(800 UI/J)
- Exercice physique (30min /j 5j /Semaine)
Envisager biphosphonates si corticothérapie >
7,5mg/j pendant plus de 3 mois (FRAX))
En Pratique
336 MEDECINS med Int;
69 % : régime sans sel
38%: activité physique
régime normocalorique, hyperprotéique et sans
sucre rapide non préconisé
kinésithérapie d’entretien musculaire (74 %
praticiens la prescrivaient chez moins de 20 %
patients)
recommandation exercice physique régulier,
supplémentation K, IPP, vaccination antigrippale et
le relais hydrocortisone ne faisaient également
l’objet d’aucun consensus
En Pratique
80 cas ; service de med Int; Age moy: 49.8 ans
80%: régime sans sel et sans sucre rapide
38%: activité physique
76.25%: régime normocalorique=0
87.25%: régime hyperprotéique=0
95% : supplémentation vitamino-calcique
66.25% : traitement anti-ostéoporotique
43.75%: IPP
40% : VACCINATION
[Link] D’UNE CORTICOTHÉRAPIE
Sevrage d’une corticothérapie
prolongée
Risque principal: insuffisance surrénale
Liée à l’inhibition de l’axe corticotrope
Eventuelle atrophie surrénale
L’insuffisance surrénalienne, bien que possible, reste
une complication relativement rare du sevrage de la
corticothérapie (incidence entre 0,015 et 0,1%)
O. Chabre . Annales d’Endocrinologie 2017,78: 490–4
Manifestations de IS
ASTHENIE ++
Myalgies
Pâleur
Arthralgies
Anorexie
Nausées
Troubles dépressifs
Hypotension orthostatique
Quand craindre une insuffisance
surrénalienne ?
Posologie
Doit être envisagée si posologie basse
Posologies élevées: très rare
La règle : 5 mg/j d’équivalent prédnisone
En situation de stress : 7.5 voire 10 mg/j
Durée du traitement
Corticothérapie prolongée 3 SEMAINES
Joseph RM. Seminars in Arthritis and Rheum
Quand craindre une insuffisance
surrénalienne ?
Dépend horaire de prise
prise matinale: effet freinateur moindre
Dépend du type de corticoïde
(Hydrocortisone: 20 à 40mg/j: pas d’effet freinateur/
Dexamethasone: effet freinateur +++)
Que faire?
Pas de véritable consensus!
Décroissance de la dose :
EN fonction de la maladie traitée,
en général 10% tous les 10 à 15 jours
Que faire?
A 5 mg d’équivalent prédisone :
soit arrêt et remplacement par Hydrocortisone®
15 à 20 mg/j (régime normosodé ++) jusqu’à
normalisation de la cortisolémie à 8 heures et du
test au Synacthène
soit poursuite de la décroissance très lente
jusqu’à arrêt complet et vérification de la
restauration de l’axe hypothalamo-hypophysaire
Chanson P. Ann Endocrinol . 2017;78(6):495-51
Une diminution progressive des corticoïdes n’élimine pas
le risque
RECAPITULATION
Le matin en post prandiale
Régime :
Information sur les effets indésirables
Normocalorique
Vaccination (grippe/an, pneumocoque / 5
Hyperprotidique ans)
Si fièvre : consultation en urgence sans arrêt
Sans sucre rapide et hyposodé
Riche en calcium et en fibres du ttt
Pas d’auto-médication
Activité physique régulière
Pas d’arrêt brutal ; risque IS
Supplémentations :
Calcique : 1- 1,5g/j
• Kcl (selon l’iono, terrain, autres tt)
Vitamine D (800 UI/J) • IPP ( selon ATCDs et tolérance)
• Bisphophonate (FRAX)
CONCLUSION
Corticoïdes : efficaces et pfs irremplaçable
Un usage abusif ou inapproprié peut conduire à des
complications grave
La prévention des effets indésirables de la
corticothérapie passe avant tout par l’éducation
thérapeutique , la recherche permanente de la dose
minimale efficace et la prescription de médicaments
d’épargne cortisonique le plutôt possible
MERCI
