LES FIBROMES UTERINS
INTRODUCTIO
N
1. Définition
• Le fibrome utérin est une tumeur
bénigne développée à partir du
muscle utérin. Il est aussi appelé
fibromyome ou léiomyome.
INTRODUCTIO
2. Intérêt
N
• Fréquence : tumeur bénigne la plus fréquente
chez la femme en âge de procréer
• Gravité liée aux complications en
particulier hémorragiques
• Echographie est l’examen paraclinique
de référence;
• Traitement est essentiellement chirurgical
mais les indications doivent être bien
documentées :
Tous les fibromes ne sont pas à opérer.
SIGNES
1. Type de description : fibrome utérin à
développement pelvien chez la femme en
activité génitale
CDD:
Le fibrome peut être asymptomatique et
découvert :
lors d’un examen gynécologique de routine,
lors d’une consultation pour infertilité ou au décours
lors d’une échographie pelvienne pratiquée pour autre
motif
Le fibrome peut être symptomatique et découvert
lors de manifestations clinique (signes
cliniques)
SIGNES
1.1. Signes cliniques
1.1.1. Signes fonctionnels
– Ménorragies : c’est le principal signe révélateur.
Les règles sont augmentées en abondance
(polyménorrhée, appréciée par le nombre de
garnitures utilisées en 24h) et en durée
(hyperménorrhée, > 8 jours). Il faut faire préciser
la présence ou non de caillots;
SIGNES
1. Signes cliniques
1. Signes fonctionnels
– Métrorragies : écoulement sanguin d’origine
utérine survenant en dehors des règles.
– Méno-métrorragies : donnent un aspect
presque continu aux hémorragies;
– Leucorrhées : banales, surtout abondantes
avant les règles
SIGNES
1. Signes cliniques
1. Signes fonctionnels
– Signes de compression
• Troubles urinaires : pollakiurie, dysurie
• Troubles digestifs : constipation
SIGNES
1.1. Signes cliniques
1.1.2. Signes généraux
• Ils sont pauvres en
l’absence de complications.
• Il s’attachera à rechercher une
éventuelle anémie clinique,
retentissement des troubles des
règles.
SIGNES
1.1. Signes cliniques
1.1. 3. Signes physiques
• L’ inspection découvrira
exceptionnellement une voussure sus-
pubienne;
• La palpation abdominale peut retrouver au
niveau de la fosse iliaque une masse
arrondie, indolore, régulière et ferme;
SIGNES
1.1. Signes cliniques
1.1.3. Signes physiques
• L’examen au speculum permet :
– De préciser l’existence ou non d’un
écoulement;
– D’étudier l’aspect et la position du col :
latéro- dévié ou sous-symphysaire;
– De faire des prélèvements cytologiques
(FCV de dépistage systématique )VA, ou
bactériologiques si nécessaire;
SIGNES
1.1. Signes cliniques
1.1.3. Signes physiques
• Le toucher vaginal combiné au palper
abdominal précisera :
– La situation du col : dévié ou non,
– La situation du corps utérin déformé par une
masse arrondie, lisse, ferme et élastique ou dure,
indolore, mobile et solidaire du corps utérin
auquel sont transmis les mouvements imprimés à
la masse et inversement, sans sillon de séparation
entre la masse et le corps utérin;
– Au niveau des annexes, le toucher vaginal
précisera l’état des ovaires, la souplesse et la
sensibilité des culs-de-sac vaginaux;
SIGNES
1.1. Signes cliniques
1.1.3. Signes physiques
• Le toucher rectal permettra de mieux
apprécier les caractères de la masse en
cas de fibrome postérieur
.
SIGNES
2. Signes paracliniques
1. L’échographie
• Elle confirme le diagnostic : Sur le plan
échographique, le myome se présente comme une structure
arrondie, bien limitée par rapport au myomètre adjacent,
échogène mais moins que le myomètre (mais il peut
présenter toutes les caractéristiques d’échogénicité);
SIGNES
1.2. Signes paracliniques
1.2 2. Les autres examens
1. L’hystérosonographie
– Pour préciser le développement
endocavitaire
1.2.2.2.. L’hystéroscopie
– C’est l’exploration endoscopique de la
cavité utérine grâce à une optique
introduite dans l’orifice cervical.
SIGNES
1.2. Signes paracliniques
1.2 2. Les autres examens
1.2.2.3. L’hystérosalpingographie
• Elle est peut prescrite du fait des progrès de
l’échographie. Elle est surtout indiquée en cas
d’infertilité associée (perméabilité tubaire).
• Le myome sous-muqueux se traduit par une
cavité agrandie, une image lacunaire
régulière, à bords nets.
• Le myome interstitiel se traduit par une
déformation des bords de la cavité : empreinte
régulière réalisant une image de soustraction.
• Le myome sous-séreux ne donne aucune
image radiologique.
SIGNES
1.2. Signes paracliniques
1.2 2. Les autres examens
1.2.2.4. La Tomodensitométrie
abdomino- pelviene
• Elle est généralement indiquée si l’on
suspecte une compression urétérale
(uroscanner)
1.2.2.5. L’IRM
• Elle permet de caractériser le siège, le
nombre, la taille, la transformation du
fibrome et la topographie des gros
SIGNES
1.3. Évolution
• Elle est favorable pour environ 1/3 des
fibromes qui sont bien tolérés.
• L’évolution peut être défavorable en cas de
retard diagnostic ou de prise en charge
SIGNES
2. Formes cliniques
1. Formes topographiques
selon les différentes parties de
l’utérus
– fibrome du corps utérin : 96%
– fibrome de l’isthme utérin : 1%
– fibrome du col utérin : 3%
SIGNES
2. Formes cliniques
2.2. Formes compliquées
• Complications hémorragiques :
surtout le fait des myomes sous-
muqueux.
Ils peuvent entrainer une anémie
microcytaire hyposidérémique.
SIGNES
2. Formes cliniques
2.2. Formes compliquées
• Complications mécaniques :
- Augmentation de volume :évolution
habituelle du fibrome.
Si développement abdomenal , il peut se tordre(si
pédiculé). Si pelvien, il entrainera des signes de
compression.
- Torsion d’un fibrome sous-séreux
pédiculé : douleur aiguë surviennent
par crise
SIGNES
2. Formes cliniques
2.2. Formes compliquées
• Complications infectieuses :
elles s’observent de préférence dans les
myomes sous-muqueux intracavitaires :
endométrite, nécrobiose septique d’un
myome plus ou moins accouché par le col.
SIGNES
2. Formes cliniques
2.2. Formes compliquées
– Transformation
• Bénigne
– Nécrobiose aseptique secondaire à l’ischémie du
fibrome: Douleurs pelviennes- fièvre entre 38° et 39°
L’échographie met en évidence une image en cocarde
(cible) avec une hyperéchogénicité centrale (nécrose)
– Dégénérescence kystique, hyaline
SIGNES
2. Formes cliniques
2.2. Formes compliquées
– Transformation
• Maligne : dégénérescence sarcomateuse
– Infertilité : le fibrome est rarement cause
d’infertilité
SIGNES
2. Formes cliniques
2.3. Formes associées
• Fibrome et grossesse
– Retentissement du fibrome sur la grossesse
» Grossesse : Avortements - Accouchements
prématurés- Anomalie d’insertion du placenta
(placenta praevia)
» Accouchement : Présentations anormales -
Obstacle praevia
- Hémorragie de la délivrance
» Suites de couches : Endométrites –phlébites
– Retentissement de la grossesse sur le fibrome
» Augmentation de volume
» Nécrobiose aseptique
SIGNES
2. Formes cliniques
2.3. Formes associées
– Fibrome et cancer: retard diagnostique
• Cancer du col
• Cancer de l’endomètre
– Fibrome associé à une adénomyose, une
lésion annexielle (salpingite, annexite,
tumeur de l’ovaire)
II –
Diagnostic
1.Positif
Association
:
– troubles
du cycle
menstru
el,
– masse pelvienne ferme, indolore,
solidaire de l’utérus
– signes échographiques
permettent de poser le diagnostic de
II –
2. Différentiel
Diagnostic
• Masse abdomino-pelvienne
• Grossesse : Aménorrhée, Signes sympathiques, Col
violacé
• Kyste de l’ovaire : troubles du cycle à type
d’aménorrhée ou de spanioménorrhée – caractères de
la masse (mobile, sillon de séparation)
• Complications
• En cas de torsion, éliminer une péritonite, une
appendicite, une occlusion intestinale
• En cas de nécrobiose aseptique, une GEU
• Autres : Cancer du col utérin,
Cancer de l’endomètre
II –
Diagnostic
3. ETIOLOGIQUE :
facteurs étiologiques
• Race noire
• Nulligeste agée
(> 30 ans)
• Hyperoestrogénie
TRAITEMENT
1. Buts
• Eviter la survenue de
complications tout en offrant la
possibilité à celles qui le désirent,
d'avoir des maternités.
TRAITEMENT
2. Moyens et Méthodes thérapeutiques
1. L'abstention thérapeutique
La surveillance régulière est de mise
lorsque les fibromes utérins sont
asymptomatiques.
2. le traitement médical
2.2. 1. Le traitement hormonal
• Les Progestatifs, Les œstrogènes
• Les analogues de la LHRH [ ]
TRAITEMENT
• Progestatifs :
Préférer la progestérone à forte action
atrophiante de manière à réduire
l'endomètre (hyperplasie et
menorragies):
– Dérivés de la 19-norprogestérone
et la promégestone
• intéressants : affinité puissante vis-à-vis du
récepteur à la progestérone, de leur activité
antioestrogénique nette et surtout de leur
absence d'effet androgène.
• La posologie : 0,500 mg par jour du 16ème au
TRAITEMENT
• Les analogues de la LHRH
• bloquent la sécrétion de FSH-LH,
• suppriment toute sécrétion oestrogénique
– diminution du volume du fibrome (50%)
– arrêtent saignements
Cette castration médicale est réversible dès
l'arrêt du
traitement et ne doit pas durer plus de
4mois:
• échappement thérapeutique
• risques osseux et musculaires
TRAITEMENT
2.2.2. Le traitement non
hormonal plusieurs
thérapeutiques :
• les utérotoniques ;
• les hémostatiques,
• les anticoagulants ;
• les antibiotiques ;
• les antalgiques
• Vessie de glace sur le ventre ;
• les corticoïdes ;
• les transfusions sanguines
• l'embolisation artérielle
TRAITEMENT
2 .3. Traitement chirurgical
• Myomectomie ou chirurgie
conservatrice :
– consiste à faire l’exérèse des fibromyomes
vus ou suspectés.
• Hystérectomie totale
– L’opération ultime, peut être réalisée par voie
vaginale ou par voie abdominale ou par
laparoscopie
• Hystérectomie sub –totale :
– Laisse en place le col d’où le risque de cancer
du col restant.
TRAITEMENT
2.4. Traitement Endoscopique.
• Résection hystéroscopique :
• réservée aux fibromyomes utérins sous
muqueux (<4cm)
• coelioscopie opératoire :
• pratiquée pour des fibromes pédiculés et ou
sous séreux symptomatique produisant de
la douleur ou s’accompagnant d’infertilité,
de douleur et ou d’endométriose.
TRAITEMENT
3. les indications
1. l'abstention thérapeutique
• femme en période de préménopause
• absence de troubles fonctionnels,
• fibrome de petit volume.
Surveillance clinique semestrielle et échographique
annuelle s'impose
2. Le traitement médical
• myomes entraînant des ménorragies,
• douleurs ou une surinfection,
• de petit ou de moyen volume
TRAITEMENT
3.3. le traitement chirurgical
3.3. 1. le choix de la voie d'abord
dépend :
du volume et de la topographie du
fibrome, de l'état du col et du
périnée,
de la volonté de la malade et du
chirurgien
• voie abdominale :
– gros utérus polymyomateux,
– de fibrome inclus dans le ligament
large,
– de vagin étroit.
• La voie vaginale :
– en cas de prolapsus associé,
– d'utérus modérément augmenté de
volume,
TRAITEMENT
2. l' indication chirurgicale
se pose devant la présence de complication à
savoir :
– la stérilité,
– les fibromes compressifs, nécrosés ou tordus ;,
– les fibromes de gros volume,
– Les fibromes sous-muqueux qui saignent ou
s'infectent,
– les fibromes avec hémorragies rebelles au
traitement médical ,
– les fibromes associés à une pathologie
gynécologique patente prolapsus, dysplasie ou
cancer du col, pathologie annexielle ,
– les fibromes déformant la cavité utérine à
TRAITEMENT
3. le moment et le type de l'intervention
• dépendent de l'âge et
• du désir exprimé par la patiente
• d'une grossesse
– avant 45 ans et avant la ménopause: myomectomie
associée à la conservation des annexes,
– après la ménopause et après 45 ans: hystérectomie
totale avec annexectomie
– Pendant la grossesse: l'intervention chirurgicale doit être
mûrement réfléchie. La myomectomie reste indiquée,
mais elle est hémorragique et provoque souvent un
avortement,
– La nécrobiose aseptique répond le plus souvent au
traitement antibiotique et à la corticothérapie.
TRAITEMENT
Pendant le travail:
– indication large de césarienne à la moindre
anomalie du travail.
– La myomectomie associée que si l’exécution
s'annonce facile.
• Si fibrome a large base d'implantation ou si
l'utérus est polymyomateux, temporiser quelques
mois et envisager le traitement du fibrome après
involution utérine.
Dans les suites de couches :
– faire une révision utérine pour explorer l'utérus
et
– faire le bilan du nombre et de la
topographie des myomes
CONCLUSION
