Anesthésie du patient
estomac plein
Mr : ACHRAF ALLAL
Objectifs pédagogiques
Au terme de ce cours, l’apprenant sera capable de:
Définir « l’estomac plein »
Citer les mécanismes physiologiques sous-jacents à l’inhalation bronchique
Citer les facteurs de risque de l’inhalation bronchique lors de l’AG
Décrire les implications anesthésique de l’anesthésie du patient à estomac
plein en pré-op
Citer les agents de choix de l’induction de l’anesthésie à estomac plein
Lister les techniques de contrôles des VAS en cas d’un estomac-plein
Décrire la CAT devant une inhalation bronchique sous AG
Citer les complications post-op de l’inhalation bronchique
Introduction
"Estomac plein“
-situation d’urgence où la période classique de jeûne
préopératoire n’a pu être respectée
-situationsoù l’anesthésiste ne peut garantir la
vacuité de l’estomac et où le risque d’inhalation
pulmonaire périopératoire est élevé
Introduction
Le syndrome d’inhalation pulmonaire a été décrit pour la première
fois en
contexte obstétrical par Mendelson en 1946.
l’absence de vacuité de l’estomac: parmi les facteurs de risque
Estomac plein = tout patient dont le volume du contenu gastrique
est à risque : > 25 mL (ou > 0,4 mL/kg) et dont le pH est < 2,5
Introduction
Le syndrome d’inhalation bronchique du liquide gastrique a été
décrit pour
la première fois en contexte obstétrical par Mendelson en 1946.
l’absence de vacuité de l’estomac: parmi les facteurs de risque
Estomac plein = tout patient dont le volume du contenu gastrique
est à risque : > 25 mL (ou > 0,4 mL/kg) et dont le pH est < 2,5
L’inhalation bronchique peut survenir pendant:
l’induction anesthésique / avant la laryngoscopie/ Lors de la
laryngoscopie /Au moment de l’extubation / Au cours de la phase de
réveil.
Caractéristiques et rappels de physiopathologie
de l’inhalation lors de l’anesthésie
Deux mécanismes du syndrome d’inhalation bronchique:
l’un passif par régurgitation +++++ (3 x)
l’autre actif par vomissement.
Inhalation bronchique: 3 conditions nécessaires:
la présence d’un RGO
un volume gastrique > 0,8 mL/kg et une acidité suffisante pour
provoquer une lésion pulmonaire
une absence de protection des voies aériennes par
incompétence glottique.
Principaux facteurs impliqués dans l’inhalation
bronchique lors de l’AG
L’urgence (le stress et la douleur provoquent une stase
gastrique)
L’anesthésie insuffisante/legère, avec risque de vomissements
lors de
la réalisation de la manoeuvre de Sellick
Position de Trendelenburg (favorise les régurgitations passives)
Pathologie gastro-oesophagienne ou abdominale aiguë ou
chronique (Occlusion, péritonite, gastroparésie, hernie hiatale….)
Principaux facteurs impliqués dans l’inhalation
bronchique lors de l’AG
Analgésie morphinique (favorise la stase gastrique)
Intubation difficile (responsable d’une ventilation au masque prolongée)
Obésité
Troubles de la déglutition, la fermeture de la glotte et la toux
Diabétiques avec gastroparésie favorisant la stase gastrique
Principaux facteurs impliqués dans l’inhalation
bronchique lors de l’AG
Femmes enceintes dès la 14ème SA (allongement de durée de la vidange gastrique)
Anesthésie locale résiduelle de la glotte en post-extubation (induit une incompétence
glottique)
Antécédents de chirurgie oesophagienne
Ventilation au masque prolongée ou difficile
Prise alimentaire récente et non-respect des règles du jeûne
Intoxication tabagique et/ou alcoolique ASA >= 3.
Principaux facteurs impliqués dans l’inhalation
bronchique lors de l’AG
L’inhalation bronchique de sang ou d’aliments favorise le risque de
pneumopathie d’inhalation.
Le syndrome de Mendelson => inflammation pulmonaire
plusieurs mécanismes : OAP lésionnel secondaire à l’acidité du
liquide gastrique
insuffisance respiratoire obstructive et surinfection dues aux
particules solides).
PRE-OPERATOIRE
Evaluation pré-op
identifier les facteurs de risque d’estomac plein
Expliquer, Recommander et VÉRIFIER le respect du jeûne
préopératoire en cas de chirurgie élective:
Liquide clair < 2H
Aliments solides < 6H (jus de fruit avec pulpe, lait, boissons gazeuses
ou de l’alcool sont à considérer comme des solides)
Médicaments modifient la vitesse de la vidange gastrique
(morphiniques, atropine)
La consommation de chewing-gum : <2H
Evaluation pré-op
Pour l’ALR: mêmes recommandations du jeune pré-op
Attention à la sédation en adjuvant: réduction des réflexes
protecteurs
des VAS dose-dépendante.
Evaluation du volume gastrique par la mesure échographique de
l’aire de section antrale.
En urgence ( en extra-hosp) est considéré comme patient « à
estomac plein ».
Préparation pré-op
Préparation de la salle:
Vérification de la mobilité de la table (hauteur et orientation)
Aspiration fonctionnelle, puissante avec sonde de gros calibre en
place
à portée de main.
Avant l’induction anesthésique, il semble logique de :
Réduire le volume gastrique
Neutraliser l’acidité du contenu gastrique (prévention des
lésions pulmonaires)
Préparation pré-op
Réduire le volume gastrique
Pose d’une sonde gastrique à double lumière (Sonde Salem)
Accélérateur de la vidange gastrique
Etoclopramide ou Erythromycine (200 mg en pré-op)
En urgence: le délai d'action !!!
Préparation pré-op
Neutraliser l’acidité du contenu gastrique: 2 médicaments
le citrate de sodium 0,3 molaire (15 mL)
Le mélange cimétidine et citrate de sodium (Tagamet® 400mg)
Délai d’action: 5 à 10 minutes
Durée d’action: 2-3H
Préparation pré-op
Neutraliser l’acidité du contenu gastrique: 2 médicaments
Les inhibiteurs de la pompe à protons et les anti-H2 diminuent la
sécrétion gastrique:
Durée d’action 4 à 12 heures
Délai d’action > 30 minutes par voie orale
PER-OPERATOIRE
PEC per-opératoire
L’IOT avec une sonde à ballonnet est indiquée dans le cas de
l’anesthésie avec risque d’estomac plein
La pression du ballonnet de la sonde d’intubation trachéale doit être
régulièrement contrôlée avec un objectif de pression entre 20 et 30
cmH2O.
La ventilation mécanique en pression positive a un effet
protecteur, tandis que la ventilation spontanée et la
désadaptation au respirateur favorisent l’inhalation bronchique
Inhalation bronchique: Impératifs
anesthésiques
l’induction à séquence rapide (ISR) est la technique à utiliser en
première
intention pour tout patient considéré comme « estomac plein ».
L’ISR suit une procédure standardisée de quatre phases (Voir la capsule
vidéo)
Pré-oxygénation:
VS en oxygène pur pendant 3 minutes
les 4 inspirations forcées en oxygène pur.
Objectif: FeO2 > 92%
Manœuvre de Sellick
Injection des agents anesthésiques (hypnotique et curare)
Inhalation bronchique: Impératifs
anesthésiques
Pré-oxygénation:
Chez le patient obèse, une préoxygénation réalisée avec 25 degrés
de proclive accroît significativement l’efficacité de cette technique.
Inhalation bronchique: Impératifs
anesthésiques
Maneovre de Sellick: Contreverse
La pression ne sera relâchée que dans la situation d’une ventilation
difficile au masque facial
(priorité àl’oxygénation).
Inhalation bronchique: Impératifs
anesthésiques
Maneovre de Sellick: Contreverse
Technique
Chronologie d 'induction en séquence rapide
1. Patient sous surveillance électro-cardioscopique, prévenu du
dé́roulement de l'induction (notamment de la ré́alisation de la
manœuvre de Sellick).
2. S'assurer de disposer d'une voie veineuse permé́able (contrô̂le du
reflux).
3. Être deux personnes expérimentées
4. Assurer une deénitrogénation :
5. Débuter la manœuvre de Sellick avec une pression de 10 newtons .
6. Injection de l'hypnotique intraveineux.
7. Augmenter la pression à 30 newtons dès la perte de conscience.
8. Procéder à l'injection du curare.
9. NE PAS VENTILER LE PATIENT AU MASQUE.
Chronologie d 'induction en séquence rapide
11. Contrôler la position de la sonde d'intubation avec une auscultation pulmonaire
symétrique aux bases et aux sommets, ainsi que l'obten- tion de 6 courbes de
capnogramme d'aspect normal et constant.
12. Relâcher la manœuvre de Sellick.
13. Fixer la sonde d'intubation et débuter la ventilation mécanique
14. (réauscultation après fixation).
15. Injecter le morphinique.
16. Monitorer la pression du ballonnet de la sonde d'intubation.
17. Discuter au besoin la pose d'une sonde gastrique, appliquer une aspiration douce.
Inhalation bronchique: Impératifs
anesthésiques
Maneovre de Sellick: Contre-indications :
Traumatisme laryngé, du rachis cervical et de la moelle cervicale
vomissement actif
corps étranger dans les voies aériennes supérieures
Trachéostomie
|
Inhalation bronchique: Impératifs
anesthésiques
Choix des agents anesthésiques
Choix de l’hypnotique :
Dépend du terrain
Délai d’action court < 45 s
Action puissante: dépression des réflexes pharyngolaryngés et des
centres du vomissement
Hémodynamique stable : Propofol (2 à 3 mg/kg)
Hémodynamique instable : Etomidate (0,2 à 0,4 mg/kg),
kétamine (2-3 mg/kg, action bronchodilatatrice, parfaitement
adaptée chez le patient asthmatique).
Inhalation bronchique: Impératifs
anesthésiques
Choix des agents anesthésiques
Choix du Curare
Délai d’action court ( < 60 s) et durée d’action brève:
Succinylcholine (1 mg/kg de poids réel) : délai d’action court (1
minute) et durée d’action brève (6 minutes en moyenne).
Rocuronium (Esméron® : 0,9 à 1,2 mg/kg du poids théorique) : peut
être utilisé comme alternative en cas de contre-indication formelle à
la succinylcholine.
Délai d’action rapide (1 min).
L’utilisation possible de son antagoniste spécifique (Sugamadex à
16 mg/kg, permet une décurarisation immédiate d’IOT difficile.
Inhalation bronchique: Impératifs
anesthésiques
Contrôle des voies aériennes supérieures
Élément-clé dans la prévention de l’inhalation bronchique.
L’intubation trachéale est la technique de choix : étanchéité
parfaite.
Certains auteurs préconisent l’utilisation systématique d’un
mandrin semi-rigide lors de toute ISR.
Intubation difficile :
recours au mandrin d’Eschmann
Techniques de vidéo-laryngoscopie
La fibroscopie vigile sans sédation
Le Masque laryngé est contre-indiqué.
Inhalation bronchique: Impératifs
anesthésiques
Accident de l’inhalation bronchique: CAT
Mise immédiate en position de Trendelenburg
Application d’une pression cricoïdienne si la trachée du patient n’est
pas déjà intubée
Aspiration des voies aériennes
Approfondissement de l’anesthésie initiée pour réaliser rapidement
le contrôle des VAS
Aspiration trachéale après intubation
Bronchoscopie en cas d’obstruction bronchique
Aspiration digestive pour assurer la vacuité gastrique et éviter une
récidive.
La discussion du report du geste chirurgical.
Inhalation bronchique: Impératifs
anesthésiques
Réveil et surveillance postopératoire
L’extubation est également une période à risque d’inhalation
bronchique.
Extubation réalisée après:
Réveil complet et après décurarisation confirmée
voire même antagonisation de la curarisation résiduelle
Objectif:
Réunir les conditions nécessaires au retour des réflexes de
déglutition (patient avale sa salive).
La vidange gastrique est assurée si une sonde gastrique a été mise en
place en peropératoire afin de réduire le volume du contenu
gastrique.
Inhalation bronchique: Impératifs
anesthésiques
Complications postopératoires précoces
Deux grandes conséquences liées à l’inhalation bronchique sont possibles :
la pneumopathie d’inhalation
l’hypoxémie.
L’auscultation trouve des râles sibilants et/ou des râles crépitants.
Rx thorax dès l’arrivée en salle de SSPI
L’oxygénothérapie et l’indication à la ventilation mécanique sont
fonction de l’état clinique du patient.
l’antibiothérapie (Amoxicilline + acide clavulanique) est le plus souvent
recommandée.
Inhalation bronchique: Impératifs
anesthésiques
Complications postopératoires retardées
L’évolution secondaire après une inhalation peut se faire vers :
Une pneumopathie infectieuse
Un SDRA
Une diminution de la compliance
Une fibrose pulmonaire irréversible.
