MODULE ACCOUCHEMENT A RISQUE

Madame ADAMOU RAHILA

MASTER II en Soins Obstétricaux
Enseignante permanente à l’ENSP/Zinder
 Contenu du module
CHAPITRE I Accouchement sur présentation de siège.

CHAPITRE II Accouchement sur présentation de la face.

CHAPITRE III Accouchement sur présentation du front.

CHAPITRE IV Accouchement sur présentation de l’épaule.

CHAPITRE V Dystocie des épaules.

CHAPITRE VI Accouchement sur utérus surdistendu.

CHAPITRE VII Accouchement sur utérus cicatriciel.

 Contenu du module
CHAPITRE VIII Procidence du cordon.

CHAPITRE IX Présentations dystociques.

CHAPITRE X Direction du travail d’accouchement.

CHAPITRE XI Déclenchement du travail d’accouchement.

CHAPITRE XII Epreuve du travail d’accouchement.

CHAPITRE XIII Prescription d’ARV chez la femme avec VIH.

INTRODUCTION
  Introduction

Si la majorité des grossesses et des naissances se déroule sans incident,

toutes les grossesses présentent néanmoins des risques. De part le
monde environ 15 % des femmes développeront une complication
susceptible de mettre leur vie en danger, ce qui nécessite la prestation de
soins par du personnel qualifié et, dans certains cas, une intervention
obstétricale majeure. Ce module est destiné aux étudiantes sages-
femmes chargées de soigner les femmes présentant des complications
pendant la grossesse, l’accouchement ou le post-partum immédiat, ainsi
que les nouveau-nés souffrant d’affections à la naissance.
  Introduction (suite)

Au Niger le taux de mortalité maternelle est estimé à 648 pour 100000

naissances vivantes et celui de la mortalité périnatale de 130 pour 1000
naissances vivantes.

Il s’avère donc nécessaire de renforcer les compétences des prestataires

dans la prise en charge des accouchements à risque.
OBJECTIFS
  Objectif général

Assurer la prise en charge d’un accouchement à risque.

  Objectifs spécifiques

 Prendre en charge un accouchement sur présentation de siège

 Prendre en charge un accouchement sur présentation de la face
 Prendre en charge un accouchement sur présentation du front
 Prendre en charge un accouchement sur présentation de l’épaule
 Prendre en charge une dystocie des épaules
 Prendre en charge un accouchement sur utérus sur distendu
  Objectifs spécifiques (suite)

 Prendre en charge un accouchement sur utérus cicatriciel

 Diriger un travail d’accouchement
 Déclencher un travail d’accouchement
 Faire une épreuve du travail d’accouchement
 Dispenser les ARV et autres soins
 CHAPITRE I

ACCOUCHEMENT EN PRESENTATION DU SIEGE

  Plan
I Généralité

II Définition

III Diagnostic

IV Pronostic

V Conduite à tenir

VI Anomalies dans l’accouchement du siège

VII Différentes manœuvres

VIII Autres manœuvres

 Accouchement en présentation du siège
I GENERALITE
  Généralité
L’accouchement du siège par la voie vaginale est une situation angoissante
pour l’équipe obstétricale. D’une part à cause de son caractère
potentiellement " dystocique ", et d’autre part à cause d’une morbidité et
d’une mortalité périnatales 4 fois plus élevées que celles de la population
générale. L’accouchement du siège par voie basse, même planifié, expose
l’enfant à un risque de décès de 1 % (0,1 % en cas de césarienne) ; le risque
paraît équivalent chez la multipare, à tel point que certains auteurs ont
préconisé la réalisation d’une césarienne systématique. D’autres n’ont pas
démontré une différence significative de la morbidité et de la mortalité entre
les 2 modes d’accouchements.
  Généralité (suite)

Le mode d'accouchement du siège à terme reste encore une controverse

dans la littérature. En 1975, Kubli a prôné la césarienne systématique car il
avait enregistré 10 % d'acidose fœtale si les enfants naissaient par la voie
vaginale. La conséquence des publications favorables à la césarienne a été
immédiate et le taux de césariennes de nombreux pays a été multiplié par
4 à 8 points en 10 ans. Aux États-Unis, le taux est passé de 11 % en 1970 à
60 % en 1978. Malheureusement, cette attitude interventionniste n’a pas
entraîné une diminution de la mortalité et de la morbidité périnatales.
  Généralité (suite)

Certains auteurs considèrent que le pronostic fœtal n'est pas lié au mode
d'accouchement, mais aux facteurs anténataux. Actuellement, les
recommandations de la FIGO en 1994 autorisent l’accouchement du siège
à terme par voie vaginale, sous réserve cependant que les impératifs
d’acceptation de la voie basse soient respectés. Pour les accouchements
prématurés, elles conseillent la césarienne systématique car celle-ci
améliore le pronostic néonatal. Cette présentation longitudinale fesses en
bas se retrouve en fin de grossesse chez 3 à 4 % des fœtus.
  Généralité (suite)
Votre bébé peut être assis en tailleur, on parle alors de siège complet ou plus
fréquemment en siège décomplété avec les jambes étendues devant le tronc,
les pieds à la hauteur de la tête. Un accouchement par les voies naturelles ne
sera accepté qu’au prix d'un certain nombre de précautions dont il est
nécessaire de s'entourer. La principale : les diamètres de la tête fœtale doivent
coïncider avec ceux du bassin maternel. Votre prestataire vous prescrira donc
une échographie pour mesurer les diamètres de la tête du bébé et une
radiopelvimétrie pour s’assurer que votre bassin est assez grand. Le danger
vient en effet du risque de rétention de la tête après la sortie du corps du
bébé.
  Généralité (suite)

De nombreux prestataires préfèrent donc par prudence sortir votre bébé

par césarienne. Quand le bébé est en siège décomplété, le risque de
luxation congénitale de la hanche est plus fréquent. Un examen
minutieux sera donc effectué par le néonatologue ou le pédiatre à la
maternité et un contrôle échographique et radiologique, quelques mois
plus tard. En situation d’urgence, lors d’un accouchement imminent, la
sage-femme peut être obligée de pratiquer seule des manœuvres pour
abréger l’expulsion du fœtus se présentant par le siège.
  Généralité (suite)

Il ne faut jamais oublier que l’accouchement en présentation du siège

est réputé à risque de dystocie. En faire le diagnostic le plus tôt
possible est l’idéal.

Les manœuvres ne s’improvisent pas, elles doivent être parfaitement

connues de la sage-femme. Il est important d'éviter d'effectuer des
manœuvres inadéquates sources des dystocies provoquées.
 Généralité (suite)
II DEFINITION
  Définition

La présentation du siège est une présentation ou l’extrémité

pelvienne du fœtus se présente dans l’axe du détroit supérieur. Le
repère de cette présentation est le sacrum.

Il existe deux sortes de présentation de siège :

  Définition (suite)

 Le siège complet ou le fœtus est assis en tailleur au-dessus du détroit

supérieur. Les jambes sont fléchies sur les cuisses et les cuisses sur
l’abdomen. Ainsi les membres inférieurs sont repliés devant la
présentation dont ils font partie et dont ils augmentent les dimensions.
 Le siège décomplété ou mode de fesses ou les membres inférieurs sont
relevés en attelles pieds vers la tête fœtale c’est la variété la plus
fréquente.
III DIAGNOSTIC
  Diagnostic pendant la grossesse

Même si le diagnostic est fait par l'échographie systématique, il faut savoir

faire le diagnostic clinique d'une présentation du siège car certaines
présentations céphaliques " se retournent " chez la multipare. De façon
idéale, le diagnostic de présentation podalique au troisième trimestre de
la grossesse doit être fait avant le début du travail pour permettre de
réunir tous les éléments nécessaires à l'évaluation du pronostic et au
choix de la voie d'accouchement.
  Anamnèse

L'étude des antécédents obstétricaux peut révéler un ou des

accouchements en présentation du siège. La notion de fibrome
utérin préexistant à la grossesse peut également être connue. Une
gêne, voire une douleur sous-costale, est volontiers signalée par
les patientes, liée à la compression locale exercée par la tête.
  Examen clinique

 Inspection

L'utérus a un grand axe longitudinal.

  Examen clinique (suite)
 Palpation

Le palper bi manuel doit être méthodique. Le pôle fœtal situé au-dessus du

détroit supérieur est assez volumineux, de contours irréguliers et de
consistance plus ou moins molle quand le siège est complet. Le siège
décomplété donne accès à un pôle plus rond, plus ferme et il peut parfois
être difficile de faire la différence avec un pôle céphalique.

Le pôle fœtal situé au niveau du fond utérin est dur et régulier. Au niveau
fundique, la tête fœtale peut se déplacer facilement et donner un
ballottement.
  Examen clinique (suite)

 Palpation

L'étude des plans latéraux permet de mettre en évidence d'un côté un

plan convexe et régulier qui est le dos. Le suivi de ce plan vers le bas ne
permet pas de retrouver la dépression caractéristique du sillon du cou,
venant confirmer le diagnostic. Le sillon du cou peut être mis en évidence
vers le fond utérin. Parfois, " deux dos " sont perçus. Après élimination
d'une grossesse gémellaire par l'échographie, le deuxième dos
correspond en fait aux membres en extension dans le siège décomplété.
  Examen clinique (suite)

 Auscultation

Le foyer maximum des battements du cœur est haut situé dans la

région péri-ombilicale, voire sus-ombilicale.
  Examen clinique (suite)

 Toucher vaginal

Il permet d'apprécier, outre le col, le degré d'ampliation du segment

inférieur mais est décevant quant à d'éventuelles précisions sur la
présentation, devant une excavation pelvienne souvent vide.
Cependant, le siège décomplété mode des fesses peut s'engager en
fin de grossesse et donner le change avec un sommet.
  Examen complémentaire

Au moindre doute, une échographie est effectuée ce qui permet de

confirmer la présentation et qui participe au recueil des facteurs
pronostiques pour décider la voie d'accouchement.
IV PRONOSTIC
  Caractéristiques fœtales (suite)
 Mode de présentation

Aux Etats-Unis, le siège complet est une indication formelle de césarienne

pour beaucoup d'obstétriciens. En France, la voie basse est admise mais il faut
être très vigilant. En effet, sur le plan mécanique, le siège décomplété mode
des fesses réalise un meilleur cône dilatateur. Le travail dans un siège complet
est plus volontiers compliqué par une rupture précoce ou prématurée des
membranes, une procidence du cordon ou l'issue d'un membre inférieur à
travers une dilatation cervicale incomplète. Toutefois, le pronostic pour
plusieurs auteurs est indépendant de la variété de présentation.
  Caractéristiques fœtales (suite)
 Age gestationnel

Le problème de la prématurité et de la présentation du siège soulève bien des

controverses. Le but de l'obstétricien est d'assurer un accouchement dans les
meilleures conditions. Certains auteurs ont proposé d'étendre l'indication de la
césarienne à l'association prématurité - présentation podalique, alors que
d'autres n'ont pas mis en évidence de relation entre le mode d'accouchement et
le pronostic néonatal.

De même, le siège en dépassement de terme est problématique, le

déclenchement d'un tel accouchement étant contre-indiqué par la plupart des
équipes.
  Caractéristiques fœtales (suite)

 Dimensions fœtales

Le palper abdominal et la mesure correcte de la hauteur utérine

permettent déjà une approche du volume fœtal. Des formules utilisant
des données biométriques de l'échographie permettent une estimation
du fœtus :

• Poids estimé : le gros fœtus accouché par le siège présente un risque

de rétention de tête dernière. Selon les auteurs, la césarienne est
conseillée pour un poids estimé supérieur à 3 800 g.
  Caractéristiques fœtales (suite)

 Dimensions fœtales

• Diamètre bipariétal (BIP) : la limite pour poser l'indication de

césarienne est variable selon les auteurs entre 95 et 105 mm En
raison d'une dolichocéphalie fréquente, certains auteurs
considèrent plutôt la circonférence céphalique. Pour Bistoletti, le
pronostic fœtal est meilleur en dessous de 370 mm.
  Caractéristiques fœtales (suite)

 Attitude de la tête fœtale

Le degré de flexion de la tête doit être apprécié par une radiographie

du contenu utérin ou par échographie. La tête est soit bien fléchie,
soit en position intermédiaire (axe des cervicales dans le
prolongement de l'axe dorsal) ou défléchie. La déflexion primitive de
la tête constitue une indication de césarienne prophylactique.
  Caractéristiques fœtales (suite)

 Attitude de la tête fœtale

Cette déflexion est classiquement pathologique lorsqu’elle correspond

à un stade IV, c’est à dire, lorsque l’angle entre la colonne cervicale et
la colonne dorsale est supérieur à 90°. L’échographie est susceptible de
préciser si cette déflexion est liée à un obstacle cervical constant
comme un goitre ou une autre tumeur.
  Caractéristiques maternelles

 Age et parité

Classiquement la primiparité est gravée d'un pronostic défavorable alors que

chez la multipare le pronostic est pratiquement identique aux présentations
céphaliques. En fait, ces notions sont à moduler selon l'âge maternel et le
degré de parité. Il faut ainsi se méfier de la primipare âgée chez laquelle les
manœuvres d'extraction sont plus difficiles et des grandes multipares chez
qui sont retrouvés plus de sièges complets et d'anomalies de dilatation. De
nos jours la présentation de siège chez une primigeste indique une
césarienne.
  Caractéristiques maternelles (suite)

 Poids

L'obésité et la prise de poids excessive pendant la grossesse

(supérieure à 15 kg) altèrent le pronostic fœtal.
  Caractéristiques maternelles (suite)
 Bassin osseux

Il est actuellement admis que toute patiente dont l'enfant est en siège au 9ème
mois doit avoir une appréciation radiographique de son bassin, soit par
radiopelvimétrie, soit par scanno-pelvimétrie (moins irradiante), soit par IRM.

La limite de normalité de la radiopelvimétrie est très variable selon les auteurs.

L'indice de Magnin (diamètre transverse médian + diamètre promonto-rétro-

pubien) RPR doit être supérieur ou égal à 23 cm avec des dimensions considérées
comme normales dans les 2 axes. Pour certains auteurs, un diamètre bi
ischiatique inférieur à 9 cm est une indication de césarienne prophylactique.
  Caractéristiques maternelles (suite)

 Bassin osseux

Le diagramme de Magnin est adapté par rapport à la présentation

céphalique. Suzanne a établi un diagramme qui tient compte à la fois de
l'indice de Magnin et du diamètre bipariétal du fœtus.

En dehors des mensurations, les clichés permettent de noter des

anomalies de la forme du bassin : faux promontoire, horizontalisation
marquée de la symphyse pubienne, sacrum plat etc...
  Caractéristiques maternelles (suite)

 Qualité de l'utérus

Pour beaucoup d'auteurs l'association utérus cicatriciel-siège est une

indication de césarienne itérative.

Pour d’autres, l’indication opératoire n’est retenue qu’en cas de

cicatrice utérine fortement douteuse ( corporéale ou suites septiques).
  Caractéristiques maternelles (suite)

 Qualité des parties molles

La ; comme on insistait déjà sur l'importance de la souplesse des tissus

cervicaux, vaginaux et périnéaux. La plus grande attention doit être
accordée à la qualité de la filière génitale. La souplesse des tissus maternels
est volontiers le critère qui fera basculer une indication limite d’un côté ou
de l’autre. Les antécédents de déchirure obstétricale sur brièveté
congénitale du périnée (distance ano-pubienne inférieure à 45 mm) feront
pratiquer une césarienne.
  Caractéristiques maternelles (suite)

 Compliance maternelle

Elle est importante à prendre en compte. Une patiente indisciplinée ou

craintive (adolescente) est une mauvaise candidate à l'accouchement
du siège par voie basse.
  Facteurs fœto-maternels

Toute situation obstétricale entraînant une souffrance fœtale chronique

peut faire discuter une césarienne prophylactique.

Des antécédents de stérilité inciteront également à une voie haute.

De nombreux scores ont été établis pour évaluer les chances de succès
d'un accouchement du siège par voie basse. Toutefois, ces scores ne
peuvent remplacer l'épreuve dynamique du travail, après élimination des
contre-indications majeures.
  Facteurs fœto-maternels (suite)

En pratique, la plupart des éléments pronostiques doit être apprécié avant

le début du travail par l'examen obstétrical, l'échographie et la
pelvimétrie. Une radiographie du contenu utérin en début de travail
précise la position de la tête et confirme le mode de présentation. Alors,
en dehors de la version par manœuvre externe, deux attitudes principales
se dégagent : la césarienne prophylactique et l'acceptation de la voie
basse, avec dans certains cas la nécessité d'une césarienne en cours de
travail.
  Facteurs de risque de l’accouchement par le siège

Facteurs maternels :
 Primiparité âgée
 Obésité
 Pathologie gravidique associée
 Rétrécissement pelvien
 Utérus malformé
 Utérus cicatriciel
 Lésions périnéales
 Grossesse précieuse
  Facteurs de risque de l’accouchement par le siège
(suite)

Facteurs fœtaux :
 Déflexion de la tête
 Macrosomie > 3800 g
 Hypotrophie avec souffrance fœtale chronique
 Prématurité, gémellité plus discutées
 Facteurs de risque de l’accouchement par le siège (suite)

Facteurs d'environnement :
 Mauvaise coopération maternelle
 Absence d'anesthésiste et de pédiatre sur place
 Obstétricien inexpérimenté
  Facteurs de risque de l’accouchement par le siège
(suite)

Facteurs ovulaires :
 Placenta inséré bas
 Hydramnios
 Rupture prématurée des membranes > 12 heures
V CONDUITE A TENIR
  Conduite a tenir
Lors de l'accouchement inopiné en présentation du siège, les
recommandations pour l'accouchement par le siège doivent être suivies
au plus prés. Nous retiendrons :
 Calme pour la sage-femme, pour la patiente
 Asepsie rigoureuse
 Patiente bien installée
 Absence de toute manœuvre jusqu’à l’apparition de la pointe des
omoplates
  Conduite a tenir

Gestes doux
 Prendre appui sur des zones fœtales peu fragiles
 L'épisiotomie n'est pas systématique. Sa réalisation est fonction de
l'expertise de l'opérateur et/ou du protocole du service
 Réanimation prête pour l’accueil du nouveau-né
 Obstétricien, anesthésiste et pédiatre prévenus, mieux présents si possible
  Place de la césarienne avant tout travail

 Indications formelles

• Anomalie du bassin

• Gros enfant

• Déflexion primitive de la tête

• Utérus cicatriciel

• Placenta prævia

• Brièveté congénitale d'un périnée cicatriciel

  Place de la césarienne avant tout travail

 Indications relatives

• Grande prématurité

• Souffrance fœtale chronique (RCIU par exemple)

• Primigeste âgée, antécédents de stérilité

• Antécédents de dystocie
  Conduite à tenir si la voie basse est acceptée

Phase de dilatation

La phase de dilatation doit évoluer régulièrement sous surveillance du

RCF : c'est l'épreuve dynamique. En cas de stagnation et sous réserve
d'un RCF parfait, il faut éliminer une cause de dystocie mécanique
puis corriger l'hypocinésie par la pose d'une perfusion d'ocytociques
ou délivrés à la seringue électrique. Un résultat positif rapide (dans les
2 heures) doit s'en suivre, sinon la césarienne s'impose.
 Conduite à tenir si la voie basse est acceptée (suite)

Phase d'expulsion

Avant le dégagement, une perfusion d'ocytociques est mise en place si elle

n'était pas déjà en cours, afin d'assurer un bon moteur utérin pour
l'expulsion.

Il est préférable d'attendre la dilatation complète pour rompre les

membranes. Il faut être très vigilant pour faire le diagnostic de dilatation
complète en cas de siège complet. Anesthésiste et Pédiatre doivent
normalement être présents lors de la phase expulsive.
  Conduite à tenir si la voie basse est acceptée (suite)

Phase d'expulsion

Il est judicieux de préserver les forces de la parturiente et de ne la faire

pousser au moment des contractions utérines que lorsque les fesses
du fœtus sont sur le périnée. Un délai de 30 minutes semble
raisonnable pour que le siège aborde le périnée. Sinon la césarienne
est encore possible.
  Conduite à tenir si la voie basse est acceptée (suite)

L’accouchement spontané

Lorsque le siège distend le périnée, une épisiotomie est pratiquée facilement

pour réduire les résistances vulvaires et le dégagement peut s'effectuer de
façon totalement spontanée. En effet, l'ampliation périnéale entraînée par le
siège sera souvent insuffisante pour que la tête puisse passer rapidement,
surtout chez la primipare ; Il est conseillé d'effectuer une anesthésie locale
avant de réaliser l'épisiotomie pour que la patiente n'ait pas de douleurs qui
empêcheraient les efforts expulsifs.
  Conduite à tenir si la voie basse est acceptée (suite)

L’accouchement spontané

Lorsque le siège dégagé remonte au zénith, on peut sortir doucement le cordon

pour réaliser l'anse du cordon. Le fœtus tombe sous l'effet de son poids et il faut
disposer d'un plan dur pour lui permettre de prendre appui. La tête sort d'elle-
même en flexion sous l'influence des contractions utérines et des efforts expulsifs
maternels (selon Vermelin).

Toutefois, pour prévenir l'asphyxie du fœtus, il est actuellement conseillé de

terminer l'accouchement lorsque la pointe des omoplates apparaît à la vulve par
le dégagement des bras qui se trouvent dans le vagin et une manœuvre de
Bracht.
  Cas particuliers

Différents facteurs peuvent survenir qui vont modifier l'attitude

obstétricale de départ.
 Rupture prématurée de membranes

Si le travail ne débute pas franchement dans les 8 à 10 heures, une

césarienne est réalisée. Pour certains, ce délai est ramené à 6 heures.
  Cas particuliers (suite)

 Procidence du cordon

Classiquement moins dangereuse en particulier dans le siège

complet que dans la présentation céphalique, elle impose la
césarienne en dehors d'un accouchement très rapide.
  Cas particuliers (suite)

 Altération du RCF pendant le travail

Même si la dilatation cervicale progresse bien, doit inciter à la voie

haute car le fœtus ne pourra pas aborder avec toutes ses réserves
l'épreuve de l'expulsion. La pratique du pH in utero par scarification
d’un membre ou de la fesse est possible.
  Cas particuliers (suite)

 Mort in utero et présentation du siège

Chaque fois que cela est possible, il faut choisir l'accouchement

spontané car la macération fœtale ne fait que compliquer le geste de
grande extraction.
  Cas particuliers (suite)
 Déclenchement artificiel du travail et présentation du siège

La présentation podalique constitue une contre-indication classique au

déclenchement artificiel du travail. En effet, nous venons de voir qu'il
est conseillé de préserver le plus tard possible la poche des eaux
intacte. Ceci est antinomique avec la rupture artificielle précoce de la
poche des eaux préconisée dans le déclenchement artificiel du travail.
  Cas particuliers (suite)

Toutefois, certaines équipes programment des accouchements du

siège sur grossesse mono fœtale, en respectant de façon stricte les
critères de l'autorisation à une voie basse (bassin parfait, absence de
macrosomie, pas de déflexion primitive de la tête fœtale).
VI ANOMALIES DANS L'ACCOUCHEMENT DU
SIEGE
  Anomalies dans l'accouchement du siege

Elles posent peu de problèmes car il est possible de faire une

césarienne lors de leur survenue. Ce sont :
 L’absence d'engagement du siège, surtout dans les sièges
complets
 L’arrêt de progression dans l'excavation pelvienne ; les causes
en sont variées
  Relèvement des bras du fœtus

C’est un phénomène mécanique incompatible avec un accouchement

spontané. On retiendra l'importance du maintien d'un bloc homogène
tête-thorax-membres.

Le relèvement des bras est peu fréquent dans l'accouchement spontané.

Son origine est :
 Souvent iatrogène : efforts expulsifs trop précoces, expression
abdominale intempestive, traction sur le fœtus, précipitation dans les
manœuvres d'extraction.
  Relèvement des bras du fœtus (suite)

 Mais il est quelquefois lié à une disproportion fœto-pelvienne

méconnue.

La tête fœtale encadrée des 2 membres supérieurs ne peut

poursuivre sa descente (figure 1). Il faudra abaisser un bras puis
l'autre pour pouvoir terminer l'accouchement.
 Relèvement des bras du fœtus (suite)
  Rotation du dos en arrière

Il s’agit également d’un phénomène mécanique incompatible avec

un accouchement spontané qui indique une césarienne.
 Rotation du dos en arrière
  Rétention de la tête dernière au-dessus du détroit
supérieur

Elle peut être due :

 A une disproportion fœto-pelvienne par excès de volume de la tête
ou rétrécissement pelvien méconnu.
 A une déflexion de la tête liée à une rotation du dos en arrière. La
tête se défléchit et le menton s'accroche au bord supérieur de la
symphyse, l'accouchement de la tête dernière est alors impossible.
 Rétention de la tête dernière dans l’excavation (suite)

La tête fœtale reste bloquée dans l’excavation pelvienne. Cette

anomalie peut être due :
 A un rétrécissement du détroit moyen
 A une dystocie des parties molles avec accouchement trop rapide
ou releveurs trop toniques.
 Rétention de tête dernière
VII DIFFERENTES MANŒUVRES
  Manœuvre de BRACHT

Indication

Elle est une aide au dégagement de la tête fœtale quand celle-ci est
descendue en partie basse.
  Manœuvre de BRACHT (suite)
Technique
 Le siège se dégage.
 Les épaules se dégagent jusqu’à la pointe des omoplates.
 La tête est en partie basse : le sous-occiput est sous la symphyse.
 Aucune traction n’est utilisée.
 La manœuvre doit être réalisée avec douceur.

Il s'agit de retourner le fœtus sur le ventre de sa mère en le saisissant par

les membres inférieurs :
  Manœuvre de BRACHT (suite)
Technique
 Les pouces de l'opérateur sont placés sur la face interne des cuisses.
 Les autres doigts sont sur les fesses.
 Il faut accompagner le retournement progressif du fœtus.
 Le dos fœtal prend contact avec le ventre maternel.
 La nuque pivote autour de la symphyse et la tête se dégage en déflexion.
 Si l'enfant est prématuré il est possible de le saisir par le siège en repliant les
membres inférieurs sur l'abdomen pour éviter toute compression de l'abdomen.
  Manœuvre de MAURICEAU
Indications

La manœuvre de MAURICEAU est réservée à l'extraction de la tête fœtale

partiellement défléchie et retenue au niveau du Détroit Moyen.

L'objectif est de compléter la flexion de la tête afin de pouvoir l'orienter si

nécessaire et la faire descendre dans l'excavation et la dégager à la vulve en
flexion.

Certaines équipes préfèrent utiliser le forceps pour l'extraction de la tête

dernière.
  Manœuvre de MAURICEAU (suite)

Technique
 Les membres inférieurs du fœtus et le siège se dégagent spontanément
sous l'effet des efforts expulsifs de la mère.
 Le dos et les épaules se dégagent à la vulve jusqu'à ce que la pointe des
omoplates soit visible, la tête est alors située dans l’excavation.
 L'enfant est placé à cheval sur l’avant-bras de l'opérateur.
  Manœuvre de MAURICEAU (suite)

Technique
 L’index et le médius de la main ventrale de l'opérateur sont placés
dans la bouche de l'enfant jusqu’à la base de la langue. Attention à ne
pas appuyer sur le bord du maxillaire inférieur. L’index et le médius
de l’autre main sont de chaque côté du cou pour faciliter la traction
du fœtus. Attention à ne pas prendre appui sur les clavicules.
  Manœuvre de MAURICEAU (suite)

Technique

La manœuvre se décompose en 2 temps

 Flexion, orientation traction
 Sous occiput sous la symphyse pubienne

Effectuer une flexion de la tête par appui sur la base de la langue puis, si la
tête est orientée dans un diamètre oblique, il faut effectuer une rotation de
la tête pour l'amener dans le diamètre antéro-postérieur avec l'occiput sous
la symphyse.
  Manœuvre de MAURICEAU (suite)

Technique

Ensuite on exerce une traction du fœtus, dans l’axe ombilico coccygien,

pour amener le sous-occiput sous le bord inférieur de la symphyse.
 Relèvement progressif du fœtus tête fléchie.
 La tête formant bloc avec le corps du fœtus se dégage fléchie à la vulve.
 Relèvement progressif
 Dégagement tête fléchie
  Manœuvre de LOVSET

Indication

Cette manœuvre permet d'extraire l'enfant, sans risque de

relèvement des bras, alors que les pointes des omoplates ne sont
pas encore visibles ou si celles-ci commencent à s'écarter.

Certaines équipes l'utilisent à titre systématique pour réduire le

temps d'expulsion.
  Manœuvre de LOVSET (suite)
Technique

Il s'agit d'une manœuvre de double rotation qui s'effectue alors que les
épaules sont au niveau du Détroit Supérieur.

Avant de commencer la manœuvre de double rotation de 180°, il faut orienter

le diamètre bi-acromial dans l'axe antéro-postérieur, s'il ne l'est déjà pas.

Il faut également effectuer une anse au cordon

Le fœtus est saisi par le bassin entouré d’un champ, les 2 pouces de
l’opérateur sont placés sur le sacrum, les 2ème et 3ème doigts sur l’aile
iliaque.
 Manœuvre de LOVSET (suite)
 Manœuvre de LOVSET (suite)
 Manœuvre de LOVSET (suite)
  1er temps : l'accouchement des épaules

Quand les épaules sont dans l'axe antéro-postérieur, l'anse au

cordon étant faite, l'opérateur effectue une 1ère rotation de 180°
en ayant soin de garder le dos en avant.
 Accouchement des épaules (suite)
  Accouchement des épaules (suite)

Cette rotation permet le dégagement à la vulve de l'épaule qui était

initialement en position postérieure.③
  Accouchement des épaules
(suite)
Le premier bras peut être abaissé avec un doigt glissé le long de
l'humérus jusqu'au pli du coude.④
 Accouchement des épaules (suite)
  Accouchement des épaules (suite)

Une deuxième rotation de 180° en gardant toujours le dos en avant va

permettre le dégagement du deuxième bras spontanément ou avec un
accompagnement comme pour le premier bras
 2eme temps : accouchement de la tête
 Accouchement de la tête (suite)
VIII AUTRES MANŒUVRES
  Manœuvre de suzor
Cette manœuvre ressemble à la manœuvre de LOVSET mais avec une seule
rotation de 180°.

Quand l'opérateur oriente les épaules dans l'axe antéro-postérieur et amène

l'épaule antérieure sous la symphyse pubienne, celle-ci se dégage
immédiatement.

L'opérateur n'effectue donc qu'une seule rotation de 180° pour dégager le

bras postérieur.

Le dégagement de la tête fœtale se fait avec une manœuvre de BRACHT ou de

MAURICEAU.
  Manœuvre de KRISTELLAR

Il s'agit de la même procédure que la manœuvre de BRACHT mais

accompagnée d'une pression sus-pubienne effectuée par un aide sur
le sommet du crâne fœtal.
 Manœuvre de KRISTELLAR (suite)
 Manœuvre de MAURICEAU-SMELLIE-VEIT

Il s'agit de la procédure que la manœuvre de MAURICEAU mais

complétée par une pression sus-pubienne sur le sommet du crâne
fœtal.
 Manœuvre de MAURICEAU-SMELLIE-VEIT
(suite)
  Manœuvre de DEMELIN

Il s'agit d'une manœuvre difficile qui permet d'extraire un fœtus dont

les deux bras sont relevés au-dessus du Détroit Supérieur.
Actuellement l'extraction par césarienne sera préférée à cette
manœuvre.

L'objectif de la manœuvre est d'abaisser en premier le bras

postérieur retenu au-dessus du DS.
  Manœuvre de DEMELIN (suite)

Pour abaisser le bras postérieur l'opérateur va devoir introduire la main

jusqu'au niveau du DS. Il faut :
 Prendre la main homologue au bras fœtal (main droite pour le bras
droit et main gauche pour le bras gauche)
 Introduire la main dans la concavité sacrée
 Placer le pouce dans le creux axillaire, l’index et le médius, en attelle
le long de l’humérus
  Manœuvre de DEMELIN (suite)
 Abaisser le bras toujours vers l'avant du fœtus devant la face. On dit que
l'on "mouche le fœtus". Le bras postérieur se dégage à la vulve.
 Si le bras antérieur ne descend pas de lui-même, effectuer une rotation
de 180° au tronc fœtal et abaisser le bras antérieur devenu postérieur
comme décrit précédemment

Il est parfois nécessaire de terminer par une manœuvre de MAURICEAU

pour le dégagement de la tête quand celle-ci est retenue au Détroit Moyen.
  Manœuvre de DEMELIN (suite)

Quand la face apparait à la vulve, certains auteurs terminent le

dégagement de la tête par une manœuvre de BRACHT, la tête se
dégage alors en position défléchie et non plus fléchie. On parle alors
de manœuvre de BRACHT-MAURICEAU.
 Manœuvre de DEMELIN (suite)
  Méthode de VERMELIN

La méthode de VERMELIN consiste à une expectative tout au long de

l'expulsion du fœtus quel que soit le type de présentation : siège complet
ou siège décomplété. Il s'agit ici d'une expulsion spontanée sous l'effet des
efforts expulsifs de la mère. Lors de son expulsion, le siège est simplement
soutenu par les mains de l'opérateur à défaut d'avoir une table plus basse
que la table d'accouchement pour le recevoir. La tête se dégage
spontanément en flexion.
CONCLUSION
  Conclusion
Plusieurs points nous semblent importants dans l’acceptation d’une " voie
basse ": ce sont :

L’environnement obstétrical : anesthésiste, sage-femme, expérience de

l’accoucheur, patiente… Aucun de ces éléments décisifs n’est "
randomisable "

La qualité des intervenants : c’est le rôle des gardes durant le cursus. Le

nombre de cas ou l’interne en formation est confronté à une présentation
du siège est directement corrélé à l’activité du service, à l’expérience des
seniors et au nombre de gardes effectuées.
  Conclusion (suite)

L’absence d’a priori : il nous apparait qu’il faut laisser à la patiente une
possibilité " éclairée " d’accoucher par voie basse à la condition d’un
environnement favorable et malgré la pression judiciaire, sauf
lorsqu’existent des contre-indications absolues ou lorsque convergent
plusieurs éléments défavorables. La règle " siège + anomalie " est toujours
respectée dans notre expérience.

Il nous apparaît possible de faire naître par voie basse, dans de bonnes
conditions, un enfant en présentation du siège
 CHAPITRE II

PRESENTATION DE LA FACE
  Plan

Introduction

I Objectifs

II Définition

III Diagnostic

IV Prise en charge

Conclusion
INTRODUCTION
  Introduction
Dans la présentation de la face, la partie de la tête qui descend la
première est la face toute entière, menton compris. C’est le menton qui
est le repère de cette présentation pour désigner la variété de position.

En cas de rotation postérieure, elle évolue vers l’enclavement, situation

hautement dystocique.

Cependant la rotation antérieure est de bon pronostic, l’accouchement

est possible.
I OBJECTIFS
  Objectifs

 Définir la présentation de la face

 Diagnostiquer la présentation de la face
 Prendre en charge la présentation de la face
II DEFINITION
  Définition

C’est la présentation de la tête en déflexion maximale.

III DIAGNOSTIC
  Diagnostic

Au TV, on perçoit à travers l’orifice cervical, si les membranes sont

rompues et la dilatation du col supérieure à 3cm : le front, le globe
oculaire, le nez, le maxillaire supérieur, la bouche, le menton (repère
de la présentation).

Par contre on ne perçoit pas les fontanelles (antérieure et

postérieure).
IV PRISE EN CHARGE
  Prise en charge

 En cas de facteurs défavorables associés (gros fœtus, PDE rompue

précocement, pathologie maternelle associée) c’est la césarienne
systématique.
 En l’absence de facteur défavorable, surveiller le travail :

• Si rotation du menton en avant (rotation antérieure), accouchement par

voie basse

• Si rotation du menton en arrière (rotation postérieure), césarienne.

CONCLUSION
  Conclusion

La présentation de la face est en général de bon pronostic (dans les

variétés antérieures) et l’accouchement par voie basse est possible,
mais dans les variétés postérieures, l’accouchement par voie basse
n’est guère possible.
 CHAPITRE III

PRESENTATION DU FRONT
  Plan

Introduction

I Objectifs

II Définition

III Diagnostic

IV Prise en charge

Conclusion
INTRODUCTION
  Introduction

C’est une présentation hautement dystocique. Son diagnostic doit être

aussi précoce que possible car l’accouchement par voie basse, du front
vrai d’un fœtus à terme de poids normal, est impossible.
I OBJECTIFS
  Objectifs

 Définir la présentation du front

 Diagnostiquer la présentation du front
 Mener la CAT appropriée
II DEFINITION
  Définition

C’est la présentation de la tête en position intermédiaire

c'est-à-dire en déflexion partielle, avec comme repère le
nez.
III DIAGNOSTIC
  Diagnostic

Au toucher vaginal, on perçoit le front, la racine du nez, le nez (qui est

le repère), les arcades sourcilières, les globes oculaires, la bouche, la
grande fontanelle ou bregma.

NB : on ne perçoit jamais le menton.

IV PRISE EN CHARGE
  Prise en charge

Elle se fait uniquement au niveau d’une maternité avec bloc

opératoire car, en cas de front vrai fixé, c’est la césarienne
systématique.
CONCLUSION
  Conclusion

La présentation du front reconnue à temps, suivie du seul traitement qui

est la césarienne, est de bon pronostic pour la mère et pour l’enfant.
Mais le pronostic serait très mauvais en l’absence de la césarienne
(souffrance fœtale aigue voire mort fœtale in utéro, infection ovulaire,
pour le fœtus et rupture utérine voire décès, pour la mère.
 CHAPITRE IV

PRESENTATION DE L’EPAULE
  Plan

Introduction

I Objectifs

II Définition

III Diagnostic

IV Prise en charge

Conclusion
INTRODUCTION
  Introduction

C’est une position hautement dystocique, la position transversale

engage le pronostic vital maternel et fœtal. Sa méconnaissance et sa
prise en charge tardive conduisent souvent à l’épaule négligée voire à
la rupture utérine.
I OBJECTIFS
  Objectifs

 Définir la position transversale du fœtus

 Diagnostiquer une position transversale du fœtus
 Mener une CAT appropriée
II DEFINITION
  Définition

Le fœtus est en position transversale, lorsque l’axe de sa colonne

vertébrale est perpendiculaire à l’axe de la colonne vertébrale de la
mère.
III DIAGNOSTIC
  Diagnostic
 Examen clinique : présence de la tête fœtale au niveau d’un des flancs de la
mère, utérus à grand axe transversal, excavation pelvienne vide.
 Examens complémentaires :

• La radiographie du contenu utérin montre la colonne vertébrale du fœtus

perpendiculaire à celle de la mère.

• L’échographie obstétricale confirme la position de la tête fœtale au niveau

d’un des flancs de la mère.
IV PRISE EN CHARGE
  Prise en charge

Référer la patiente sans tarder, vers une maternité avec bloc

opératoire car une césarienne s’impose sauf en cas de 2eme fœtus ou
on peut faire une version par manœuvre interne plus grande
extraction du siège.
CONCLUSION
  Conclusion

La position transversale du fœtus doit être diagnostiquée

précocement en vue d’une prise en charge adéquate par une
personne expérimentée car elle met en jeu le pronostic vital de la
mère et du fœtus.
 CHAPITRE V

ACCOUCHEMENT SUR DYSTOCIE DES EPAULES

  Plan

I Définition

II Causes de la dystocie des épaules

III Conduite à tenir

IV Manœuvres à faire

V Prévention de dystocie des épaules

I DEFINITION
  Définition

Dystocie sévère propre à l'accouchement d'un gros fœtus, se

caractérisant par l'absence d'engagement des épaules après expulsion
de la tête. L'augmentation du diamètre bi acromial (> à 13 cm) ou
parfois son orientation anormale dans le diamètre antéro-postérieur
provoque la butée des saillies acromio-claviculaires sur la margelle du
détroit supérieur. Cette dystocie est à différencier de la difficulté aux
épaules qui correspond à un blocage de l'épaule postérieure dans
l'excavation.
II CAUSES DE LA DYSTOCIE DES EPAULES
  Causes de la dystocie des épaules

L'engagement des épaules se fait au moment du dégagement de la tête.

Lorsqu'il y a dystocie des épaules1, il y a immobilisation du diamètre bi
acromial attirant la tête vers le bassin. Celle-ci se colle à la vulve sans
mouvement de restitution possible ou difficile, se cyanose, devient violacée,
l'enfant Gaspé. C'est une situation impressionnante qui peut inciter à des
manœuvres de traction pouvant entraîner la mort du fœtus.
III CONDUITE A TENIR
  Conduite a tenir

Ne pas créer une dystocie des épaules en faisant des manœuvres

inappropriée en tirant la tête dans un plan parallèle au sol ou en
bloquant l'épaule antérieure derrière la symphyse pubienne.
IV MANŒUVRES A FAIRE
  MANŒUVRES A FAIRE

 Ne pas être seul (si possible, profiter d'une analgésie péridurale)

 Rester calme
 Épisiotomie non systématique

Dans un premier temps si l'épaule postérieure est dans l'excavation

pelvienne Il y a une épaule au toucher vaginal.
  Manœuvre de MAC ROBERTS

Flexion extrême des cuisses en abduction : Réduction de la lordose

lombaire et glissement de la symphyse pubienne sur l'épaule
antérieure. Pression simultanée sur la ligne médiane au-dessus de la
symphyse pubienne (pression supra pubienne) entrainant une
diminution du diamètre bi acromial.
  Manœuvre de WOOD

Double rotation axiale du fœtus permettant la transformation de

l'épaule postérieure en épaule antérieure pour en permettre le
dégagement. Il faut tourner les épaules et non la tête du fœtus sinon
il existe des risques important de fracture ou d'élongation du plexus
brachial. On introduit les doigts sur la face postérieure de l'épaule
postérieure.
  Manœuvre de HIBBARD

Permet l'engagement de l'épaule antérieure puis l'évolution de

l'ensemble des épaules grâce à un abaissement simple de la tête
fœtale aidée d'une « expression utérine douce ».
  Manœuvre de JACQUEMIER
Réduction du diamètre bi acromial en un diamètre acromio-thoracique soit
une réduction de trois centimètres : La main utilisée est celle de la
présentation ; celle-ci monte jusqu'au sinus sacro-iliaque correspondant à
l'épaule postérieure (donc opposé au dos fœtal) qui bute sur le
promontoire. La main postérieure du fœtus est saisie par le poignet,
abaissée dans les voies génitales selon un axe ombilico-coccygien dans le
plan ventral, l'humérus étant protégé par les doigts de l'opérateur placés
en attelle.
  Manœuvre de JACQUEMIER (suite)

On obtient une diminution du diamètre bi acromial, extraction du

membre, on effectue une rotation de 180°, l'épaule antérieure
devenue postérieure, est alors abaissée. On peut refaire cette
manœuvre après rotation de 180° si la première tentative échoue.
  Manœuvre de LETELLIER
Glisser la main en arrière (main droite pour l'épaule gauche). Main nue,
savonnée. Localiser l'épaule au détroit supérieur. Passer l'index en crochet
dans l'aisselle, d'arrière en avant. Le pouce peut être amené en pince
thénar. Les articulations de son doigt et de son poignet, l'avant-bras
travaille car le bras de levier de l'opérateur est long. Quand l'épaule est
mise en mouvement, chercher à engager, donc pousser vers l'avant et vers
le bas en vrille. Le geste devient facile, naturel.
  Manœuvre de LETELLIER (suite)

Amener l'épaule à l'ogive pubienne où elle est dégagée de façon classique,

doigts en attelle sur l'humérus. Le trajet de l'épaule est d'abord dans le
plan du détroit supérieur, ensuite en spirale dans l'excavation jusqu'à
l'ogive pubienne. La clavicule transmet l'effort en traction, au sternum. Le
thorax accompagne la rotation. L'épaule est progressivement « haussée ».
Le diamètre acromio-thoracique s'est réduit sans aucune traction sur le
cou.
  Manœuvre de ZAVANELLI

« Réintégration de la tête fœtale dans les voies génitales suivie

d'une extraction par césarienne ».
  Manœuvre GA SKIN

Manœuvre enseignée à la plupart des ob-gyns américains, popularisée par

la sage-femme Ina May Ga skin (voir Ina May's Guide to Childebert ainsi que
Spiritual Midwifery) Cette manœuvre consiste à placer la mère en position
«4 pattes», et grâce à la rotation du corps nécessaire pour se mettre en
position, permet de décoincer le bébé. Il faudrait aussi ajouter que cette
position permet d'éviter une compression du coccyx, amenant donc une
ouverture du bassin de quelques centimètres additionnels. D'après
Madame Ga skin, cette technique est quasi infaillible, et surtout, n'est
traumatisante ni pour la mère ni pour le bébé.
V PREVENTION DE LA DYSTOCIE DES EPAULES
 PREVENTION DE LA DYSTOCIE DES EPAULES

La prévention de la dystocie des épaules est difficile, presque impossible

car l'accident est le plus souvent imprévisible. L’estimation pondérale en fin
de grossesse est peu fiable même par échographie réalisée à l'approche du
terme. Les tentatives de corrélation entre le diamètre bi acromial et
l'existence d'une dystocie des épaules n’ont pu être mises en évidence. 50
% des dystocies des épaules surviennent chez des fœtus macrosomes. Le
diabète gestationnel n'explique que 20 % des macrosomies et une prise en
charge adaptée du diabète gestationnel n'élimine que partiellement ce
risque.
 CHAPITRE VI

DIRECTION DU TRAVAIL D’ACCOUCHEMENT

  Plan

Introduction

I Définition

II Buts

III Intérêts

IV Conditions pour diriger un travail d’accouchement

V Technique

VI Médicaments agissants sur les CU

VII Indication et CAT

Conclusion
INTRODUCTION
  Introduction
L’accouchement est un phénomène naturel qui dans la plus part des cas
ne nécessite aucune action extérieure en dehors de la surveillance.

Cependant dans tous groupes des femmes enceintes que ce soit en

Europe, en Asie, en Afrique, en Amérique ou en Australie : 15 %
connaitront des complications au cours de leurs grossesses ou pendant et
après leur accouchement.

Ces complications peuvent être graves pour la mère ou pour l’enfant et

nécessitent une prise en charge active.
I DEFINITION
  Définition

La direction du travail est l’ensemble des mesures qui peuvent être

mis en œuvre pour corriger les anomalies du travail, qui lorsque
qu’elles sont négligées peuvent conduire à des dystocies graves pour
accoucher par voie basse, l’accouchement est dit dirigé chaque fois
que la sage-femme ou le médecin intervient de façon active dans son
évolution.
II BUTS
  Buts

La direction du travail d’accouchement a pour buts :

 Corriger et normaliser un travail d’accouchement dystocique c'est-à-
dire dont le déroulement n’évolue pas de façon physiologique et
favorable
 Réduire les souffrances maternelles et fœtales induites par le travail
dystocique
III INTERETS
  Intérêts
 Selon les données de l’OMS, 15 % des accouchements nécessitent une
prise en charge par du personnel qualifié : sage-femme, infirmier ou
médecin
 La prise en charge active des accouchements qui se déroulent mal peut
permettre de réduire les morbidités et les mortalités maternelles et
néonatales
 Les effets de la direction du travail sont autant plus efficaces et décisifs si
les actions nécessaires sont entreprises tôt c'est-à-dire au bon moment.
  Intérêts (suite)
Il est donc nécessaire de bien surveiller tout travail d’accouchement à l’aide
d’un partogramme afin de dépister et prendre rapidement en charge les
anomalies
 Toutes les actions qui seront entreprises en cas de direction du travail ne
doivent ni nuire au fœtus ni nuire à la mère, mais contribuer à améliorer
leur état de santé.
 La direction du travail d’accouchement engage la responsabilité directe de
la sage-femme, de l’infirmière et du médecin même en cas d’abstention
thérapeutique.
IV CONDITIONS POUR DIRIGER UN
TRAVAIL D’ACCOUCHEMENT
  Conditions pour diriger un travail
d’accouchement
Avant d’entreprendre tout traitement ou cours du travail 3 conditions
nécessaires doivent être remplie ce sont :
 Etablir un diagnostic exact de la situation et tenir compte de :

• L’état du fœtus : maturité, vitalité

• L’état de la mère : tension, pouls, tension artérielle, coloration des

muqueuses, conscience, saignement

• Le pronostic obstétrical de l’accouchement : état de l’utérus, HU,

présentation du fœtus, qualité des CU, état du col, état du bassin.
  Conditions pour diriger un travail
d’accouchement (suite)

 Evaluer et tenir compte des ressources servis

• Ressources humaines

• Ressources thérapeutiques (médicament, équipement, bloc)

• Moyens d’évacuation ou de communication

  Conditions pour diriger un travail
d’accouchement (suite)

 Tenir compte des possibilités de surveillance

• Partogramme et autres fiches de surveillance

• Outils de surveillance: thermomètre, tensiomètre, chronomètre

• Monitorage ; échographie
V TECHNIQUE
  Technique
Avant d’entamer toute direction de travail il est indispensable de rompre
les membranes.

Les effets de la RAM : elle

 Améliore le déroulement du travail d’accouchement en favorisant un
meilleur contact entre la présentation et le col. Elle renforce les CU par
la libération de prostaglandines contenues dans le L.A.
 Les indications : en cas d’anomalie du travail et si l’accouchement peut
se terminer par voie base, la RAM doit précéder les injections
d’antispasmodique et les perfusions de syntocinon
  Technique (suite)
La RAM sera effectué en phase active du travail à partir de 4cm de
dilatation dès que l’on constate une anomalie du travail ou en cas
d’hémorragie au cours du travail (HRP, Placenta prævia non recouvrant)

La technique :

Informer et placer la patiente en position gynécologique. Effectuer une

toilette vulvo-perinéale. Après avoir porté les gants la sage-femme effectue
un TV, vérifie l’état du col, la présentation et élimine la présence du cordon
entre la présentation et les membranes (procubitus du cordon).
  Technique (suite)

 Elle introduit ensuite une branche de pince Kocher à griffes à

travers la dilatation cervicale en contact des membranes. Elle
attend la survenue d’une CU. Les membranes seront perforées et
rompus à la fin de la CU. Il faut ensuite bien élargir la rupture aux
doigts.

A la fin de la rupture des membranes procédé à une toilette vulvaire

et toujours ausculter immédiatement après les BCF.
VI MEDICAMENTS AGISSANTS SUR LES CU
  Médicaments qui renforcent les Cu
 L’ocytocine (Syntocinon) : il agit sur le muscle utérin et peut provoquer
les CU ou renforcer leur intensité et leur durée.

Préparation et administration :

Au cours du travail : on utilise uniquement les perfusions à la dose de

5UI ou 10U générique dans 500 ml de soluté glucosé à 5 %. En l’absence
du glucose on peut utiliser le Ringer ou le Salé.

Le débit des perfusions de Syntocinon doivent être adapté à chaque

patiente selon le cas (il n’y a pas de débit uniforme).
  Médicaments qui renforcent les Cu (suite)

On augmente progressivement au besoin du débit par le palier de 4

gouttes sans dépasser 32 gouttes/mn. Une fois que les contractions sont
jugés efficaces on maintient le débit voir arrêter la perfusion.

La perfusion de Syntocinon est contre indiqué en cas de disproportion

foeto pelvienne en cas de présentation dystocique, en cas d’obstacle
prævia et aussi lorsqu’une surveillance régulière de la parturiente ne peut
être assuré.

L’utérus cicatriciel et la grande multiparité sont des contres indications

relatives pour les sages-femmes.
  Médicaments qui renforcent les Cu (suite)

L’utérus cicatriciel et la grande multiparité sont des contres indications

relatives pour les sages-femmes.

Seuls les médecins peuvent les autorisés.

NB : Ne jamais utiliser le syntocinon en SC, IM ou en IVD au cours du

travail.
 Au moment de la délivrance : le syntocinon est utilisé pour diriger la
délivrance (gestion active ou prise en charge active du 3ème stade de
l’accouchement : par TCC voir cours).
  Médicaments qui renforcent les Cu (suite)
 Après la délivrance : le syntocinon est utilisé en IM, ou en perfusion
 L’ergométrine (Méthergin) il ne doit jamais être utilisé au cours du
travail.

On le prescrit uniquement après la délivrance en cas d’hémorragie par

atonie utérine. Le Méthergin provoque des CU plus forte et plus longues
que le syntocinon. Après la délivrance on peut le prescrire par voie
parentérale en IM : 1 à 2 ampoules. Renouvelable.
  Médicaments qui renforcent les Cu (suite)

Il existe des formes orales de méthergin en gouttes ou comprimés que l’on

prescrit dans les suites de couches ou en post abortum pour maintenir une
bonne rétraction de l’utérus. La posologie est de 1 à 3 comprimés/j ou 10
gouttes 2 à 3 fois/j pendant 3 à 5 jours. Ces formes orales ne sont pas très
efficaces.

Le Méthergin a un effet hypertensif et doit être évité chez les femmes

hypertendues ou en cas de pré éclampsie d’éclampsie ou de cardiopathie.
  Médicaments qui diminuent ou inhibent les CU

 Les antispasmodiques : ils sont nombreux le plus connu et le plus utilisé

de par le monde au cours du travail :
 Le butyl Hyocine : Buscopan il est présenté en ampoule injectable de 20
mg forme utilisé pendant le travail. il a une action antispasmodique sur
le muscle utérin. Il permet à l’utérus de mieux se relâcher entre les CU
et assouplit, diminue les résistances de segment inférieur et du col. Le
Buscopan est administré en IM au début du travail et en IV en phase
active.
 Médicaments qui diminuent ou inhibent les CU (suite)

On l’utilise pour corriger les hypercinésies de fréquence ou d’intensité

(lorsque les CU sont trop fréquents et trop forte) et pour calmer la
douleur pendant le travail.

D’autre antispasmodique peuvent être utilisé à la place du Buscopan

notamment le spasfon ou le Luostyl
 La Pethidine : Dolosal : il s’agit d’un antispasmodique et d’un
analgésique majeur, plus puissant que le Buscopan. Il fait partie de la
classe des morphiniques (Stupéfiant). Au cours du travail il n’est
utilisé que sous la responsabilité du médecin ou de l’anesthésiste.
  Médicaments qui diminuent ou inhibent les
CU (suite)
Il est très efficace pour lever les contractures en cas d’HRP ou pour le
diagnostic de faux travail. Il est formellement contre indiqué en cas
d’utérus cicatriciel
 Les Bêtamimétiques : leur chef de fil est le Salbutamol. Le Salbutamol
diminue et bloque pendant un certain temps les CU. Il est plus tôt utilisé
en cas de menace d’accouchement prématuré. Au cours du travail, il
peut être utile en cas de syndrome de pré rupture ou en cas de
procidence du cordon battant, en attendant l’intervention chirurgicale.

On l’administre en IM, en IVD lente ou en perfusion.

VII INDICATION ET CAT
  Règles générales

 Les meilleurs produits sont ceux qu’on connait de mieux et que

l’équipe utilise habituellement
 Ne jamais nuire et aggraver la santé de la mère et de l’enfant
 Éviter l’association et l’accumulation des médicaments
 Bien choisir la voie d’administration des médicaments en tenant
compte de la situation et de l’effet qu’on recherche
 Assurer une surveillance sous traitement et prévoir toutes les
éventualités possibles, même l’échec.
  Indications en début de travail

La sage-femme doit utiliser les critères de diagnostique

Lorsque la sage-femme ne sait pas si elle est en présence d’un début de

travail ou d’un faux travail. Elle doit mettre la femme au repos dans un lit.
Elle doit éliminer des CU dues à une infection urinaire ou à une infection
génitale basse qui peut provoquer des contractions enfin de grossesse.

Après élimination de ces pathologies, elle doit utiliser les critères de

diagnostique ou peut administrer une ampoule de butyl Hyosine
(Buscopan) associé à une ampoule de 10 mg de diazépam en IM.
 Indications en début de travail (suite)

Après élimination de ces pathologies, elle doit utiliser les critères de

diagnostique ou peut administrer une ampoule de butyl Hyosine
(Buscopan) associé à une ampoule de 10 mg de diazépam en IM.

Dans les centres spécialisés avec présence de gynécologue, ce protocole

peut être remplacé par l’administration de péthidine (Dolosal) 1
ampoule. De 100 mg en IM (le Dolosal est contre indiqué en cas d’utérus
cicatriciel).
  Indications en début de travail (suite)
Après ce protocole :
 Si les CU s’arrêtent, il s’agit d’un faux travail
 Si malgré le traitement les CU se poursuivent, il s’agit d’un début de travail
 En cas de dystocie de démarrage : la dystocie de démarrage correspond à une
phase de latence trop longue sup à 8 h. Evaluer la situation en vérifiant l’état
du fœtus, état de la mère et le pronostic obstétrical (HU, présentation, bassin).
S’il n’y a pas de disproportion ou autre anomalie contre indiquant la voie
basse.
 Il faut rompre les membranes puis dirigé ou besoin par une perfusion de
Syntocinon.
  Pendant la phase active du travail (de 4 à 10 cm)

 En cas des dystocies dynamiques : il faut dans un premier temps

procéder à la RAM (voir effet 1heure)
 S’il s’agit d’une hypocinésie renforcer les CU par une perfusion contrôlée
d’ocytocine (Syntocinon)
 S’il s’agit d’une hypercinésie, il faut diminuer ou arrêter la perfusion de
Syntocinon si elle était déjà en cours. Administrer un antispasmodique
(Buscopan) 1 ampoule. en IVD. L’injection de Buscopan peut être
renouvelé 15 ou 30 mn après sans dépasser 3 ampoules.
 Pendant la phase active du travail (de 4 à 10
cm) (suite)
 En cas de contracture utérine : (HRP) procéder à une rupture large des
membranes. Administrer 2 ampoule de Buscopan en IVD pour lever la
contracture et diminuer la douleur (le Buscopan peut être remplacé
par du Dolosal en IM dans le service spécialisé)
 Si la vie de la mère est menace par l’hémorragie référée pour la CSR
 Dans les formes modérées on peut diriger le travail par une perfusion
contrôlée de Syntocinon et finir l’accouchement par voie basse
assistée.
 Période d’expulsion (dilatation complète)

Certaines situations peuvent se compliquer à dilatation complète de

panne dynamique (Insuffisance des CU à la phase d’expulsion). Elle se
rencontre souvent en cas de grossesse gémellaire ou multiple ou en cas
de présentation de siège. Dans ces cas il est conseillé de rompre les
membranes si elles sont encore intactes puis de mettre en route une
perfusion de Syntocinon pour renforcer les CU.
  Période de délivrance

Effectuer une prise en charge active du 3ème stade de

l’accouchement par la traction contrôlée du cordon(TCC) pour
toutes les femmes qui accouchent par voie basse (voir cours).
CONCLUSION
  Conclusion

En plus de la surveillance, de l’évolution du travail sur partogramme,

la direction active du travail d’accouchement permet de corriger
certaines complications qui peuvent survenir dans l’évolution du
travail d’accouchement. Le rôle de la sage-femme est de reconnaitre
et prendre correctement en charge un travail d’accouchement qui se
déroule mal (maitrise du partogramme).
 CHAPITRE VIII

DECLENCHEMENT ARTIFICIEL DU TRAVAIL

D’ACCOUCHEMENT
  Plan

I Définition

II But

III Indications

IV Contres indications

V Conditions du déclenchement
INTRODUCTION
  Introduction

La grossesse comporte parfois des risques pour la mère et l’enfant;

dans tout groupe de femme enceinte et ceci dans tout le monde; on
estime à 15% le taux de complications;

Lorsque la vie de la femme et de l’enfant est menacée seul

l’accouchement peut parfois mettre fin à leur souffrance

Il arrive donc que le prestataire décide d’interrompre médicalement

la grossesse dans le but d’améliorer la santé de la mère et de
l’enfant.
I DEFINITION
  Définition

Le déclenchement artificiel du travail d’accouchement est

l’ensemble des mesures entreprises pour interrompre une
grossesse en provoquant l’accouchement par voie basse:

Il est souvent réalisé à terme ou près du terme pour des raisons

médicales ou dans le cadre d’un accouchement programmé.
II BUT
  But

Le but est de prévenir des complications.

III INDICATIONS
  Indications maternelles

 Syndromes vasculo rénaux sévères (HTA pré éclampsie sévère

Éclampsie).
 Cardiopathies sévère.
 Rétention d’œuf mort.
 Rupture prématuré des membranes au-delà de 48H.
 Commodité maternelle ou du couple.
  Indications fœtales
 Dépassement de terme.
 Incompatibilité sanguine fœto maternelle.
 « Macrosomie avec souffrance fœtale chronique chez une femme
diabétique ».
 Hypotrophie sévère(HTA).

NB: pour la souffrance fœtale une surveillance minutieuse des BCF est
nécessaire pour vérifier si le fœtus supporte les CU du syntocinon.
IV CONTRES INDICATIONS
  Contres indications maternelles

 Utérus cicatriciel
 Anomalies du bassin
 Disproportions fœto pelvienne
 Placenta préavia recouvrant
 Conditions locales cervicale non favorables
  Contres indications fœtales

 Souffrance fœtale aigue

 Grandes prématurités
 Présentations dystociques
V CONDITIONS DU DECLENCHEMENT
  Conditions du déclenchement
 Bien connaitre l'âge gestationnel (à partir de 7mois 3semaines
les poumons du fœtus sont matures)
 Maitriser les conditions obstétricales locales

Le succès ou l’échec du déclenchement dépendent de:

 L’état du col
 Le niveau de descente de la présentation
  Conditions du déclenchement (suite)

Le déclenchement est plus favorable si le col est raccourci souple

et assez ouvert)

Il existe un indice de déclenchement proposé par un obstétricien

du nom de bishop pour évaluer la chance de réussite; le score de
bishop se calcul à partir de 5 paramètres notés de 0 à 3:

Les 4 paramètres concernent le col et 1 concerne la présentation.

  Score de Bi Shop
PARAMETRES 0 1 2 3

Longueur du col Long Mi long court Entièrement effacé

Dilatation du col fermé 1cm 2cm 3cm

Position du col postérieur Médian antérieur

Consistance du col Ferme ou Souple Mou

rigide

Niveau de Haute et 5/5eme 2/5eme 2/5eme (engagée)

descente de la mobile
présentation
  Résultat du score de bi shop

Le score de bishop est obtenu par l’addition de notes données aux

5 paramètres:
 Lorsque le score de bishop est inférieur ou égale à 5 le pronostic
est défavorable
 Entre 6 et 8 il est favorable
 Supérieur à 8 il est très favorable
 CHAPITRE VIII

EPREUVE DU TRAVAIL
  Plan

I Définition

II Indications

III Contre indications

IV Technique
I DEFINITION
  Définition

L’épreuve du travail est une confrontation céphalo pelvienne

visant à faire naître par les voies naturelles un enfant vivant sans
souffrance fœtale dans les délais raisonnables.

C’est une expectative armée .elle peut être arrêtée à tout

moment jugé opportun pour permettre l’extraction chirurgicale
du fœtus, toujours pratiquée dans un milieu surveillé.
II INDICATIONS
  Indications

 Arrêt de progression de la présentation

 Les bassins limites avec présentation céphalique obligatoire,
enfant de poids normal.
III CONTRE-INDICATIONS
  Contre-indications

Ce sont essentiellement :
 Les utérus cicatriciels ;
 Les présentations non céphaliques ;
 Les enfants de gros poids (macrosomie)
 Prématurité
 Souffrance fœtale
IV TECHNIQUE
  Technique

La conduite de l’épreuve du travail comporte quatre phases

successives.
  Première phase

 Préparation physique de la parturiente comme toute intervention

chirurgicale ;
 Préparation de la parturiente pour l’épreuve du travail :
 Dossier accouchement et partogramme à jour
 Radio pelvimétrie
 Radio du contenu utérin
 Echographie éventuellement (mesure du diamètre bipariétal)
  Deuxième phase : Partogramme

 Commencer le partogramme si ce n’est pas fait

 Examiner le bassin.
 Apprécier :

• L’état du col ; longueur ; effacement dilatation, souplesse.

• La présentation : variété de position, descente et rotation.

  Deuxième phase (suite)

• Les bruits du cœur fœtaux.

• La contraction utérine : fréquence, durée, intensité.

• Rompre les membranes à 3 -4cm si ce n’est pas déjà fait.

• Poser une perfusion ocytocique si nécessaire

  Troisième phase : la surveillance

Surveillance de :
 Les contractions (durée, intensité, fréquence et relâchement
entre les contractions utérines)
 La dilatation qui doit être harmonieuse
 L’évolution de la présentation
 Les BCF
  Troisième phase (suite)

 La couleur du liquide amniotique

 L’état général de la femme
 La perfusion
 Cette surveillance peut durer deux heures à partir du
moment de la rupture artificielle des membranes.
  Quatrième phase : phase de jugement

Après deux heures :

 L’épreuve du travail est positive lorsque la présentation s’est
engagée et que les autres paramètres demeurent normaux
 Elle est négative lorsque la présentation ne s’est pas engagée et
/ou qu’il y a eu apparition d’une souffrance fœtale, ce qui doit
faire arrêter l’épreuve du travail.
 CHAPITRE IX

ACCOUCHEMENT SUR UTERUS CICATRICIEL

  Plan

I Utérus cicatriciel

II Voie d’accouchement

III Complications
I UTERUS CICATRICIEL
  Utérus cicatriciel

Les conditions théoriques d’acceptation de l’accouchement par voie

basse ont été les suivantes : Grossesse unique, présentation céphalique,
absence de cicatrice corporéale dans la mesure où le protocole
opératoire est connu, poids fœtal estimé à l’échographie inférieur à
3800 grammes, bassin cliniquement normal, placenta non recouvrant,
absence de souffrance fœtale ou de tout autre urgence obstétricale,
présence continuelle du personnel médical en salle de travail.
II VOIE D'ACCOUCHEMENT
  Voie d'accouchement

Vous avez une cicatrice sur l'utérus (le plus souvent pour une
césarienne à l'occasion d'une grossesse antérieure) et vous êtes
actuellement enceinte.

La conduite à tenir pour l'accouchement sera définie, en accord

avec vous, par le médecin qui suit votre grossesse.
  Voie d'accouchement (suite)

La césarienne sera de mise dans certaines conditions (pathologie de

grossesse, présentation du siège, gros bébé suspecté, plusieurs cicatrices
utérines ...). Dans les autres cas, l'accouchement par les voies naturelles
peut être envisagé (on parle alors d'épreuve utérine). Il est clair que la
difficulté de ce choix entre la césarienne prophylactique et l'épreuve
utérine est directement liée à la cicatrice utérine, c'est-à-dire à
l'indication de la 1ère césarienne. Une césarienne engage donc votre
avenir obstétrical, et l'indication de la toute première césarienne doit
être toujours mûrement réfléchie.
III COMPLICATIONS
  Complications
Le risque essentiel de l'accouchement sur utérus cicatriciel est la rupture
utérine. Ce risque est de l'ordre de 1 %.La rupture se produit tout à fait
exceptionnellement en dehors du travail, elle est alors irréparable et le
pronostic fœtal est sombre. Le plus souvent, elle survient en cours de
travail et est précédée de signes prémonitoires (anomalies du rythme
cardiaque fœtal au monitoring, stagnation de la dilatation du col, douleur
persistante et continue malgré l'anesthésie péridurale ...) permettant à
l'équipe obstétricale sur place de prendre la décision de césarienne en
cours de travail.
  Complications (suite)
Il existe d'autres risques non négligeables et notamment celui d'anomalies
d'implantation du placenta pour les grossesses suivantes. Ainsi environ 70
% des femmes ayant un antécédent de césarienne sont orientées vers un
accouchement par les voies naturelles et parmi celles-ci, 80 % accouchent
effectivement sans problème par les voies naturelles. Comparée à
l'accouchement par les voies naturelles, la césarienne prophylactique
(c'est-à-dire faite avant tout début de travail) ou la césarienne en cours de
travail expose à des complications plus graves et fréquentes (phlébite,
hémorragie, infections nosocomiales ...).
 CHAPITRE X

TRAVAIL SUR UTÉRUS SURDISTENDU

  Plan

I Diagnostic
II Prise en charge
III Complications
I DIAGNOSTIC
  Diagnostic

 Si la palpation abdominale détecte la présence d’un seul fœtus,

envisager la possibilité que les dates soient erronées, qu’il y ait un
gros enfant (macrosomie) ou un hydramnios.
 Si la palpation abdominale détecte plusieurs pôles fœtaux et diverses
parties fœtales, il faut penser à une grossesse multiple. Les autres
signes de grossesse multiples sont :

• Une tète fœtale petite par rapport à la taille de l’utérus ;

• Un utérus trop gros pour le terme ;

  Diagnostic (suite)
Plus d’un foyer cardiaque à l’auscultation avec un Doppler fœtal.

Note : Ne pas si possible utiliser de stéthoscope fœtal acoustique pour

confirmer le diagnostic, car ce type d’appareil peut faire entendre un cœur en
divers endroits.

 Procéder à une échographie, si l’établissement dispose du nécessaire, pour :

• Déterminer le nombre de fœtus, leurs présentations et tailles respectives

• Evaluer le volume de liquide amniotique.

 S’il est impossible de faire une échographie, faire un examen radiographique

(vue antéro-postérieure) pour déterminer le nombre de fœtus et leurs
présentations respectives (dans le 3eme trimestre).
II PRISE EN CHARGE
  Prise en charge générale

Dans la mesure du possible, s’assurer de l’exactitude de l’âge

gestationnel théorique.
  Grossesse unique avec gros enfant

 Procéder comme pour un accouchement eutocique

 S’attendre à un accouchement prolongé et dystocique), à une
dystocie des épaules et à une hémorragie du post- partum et se
préparer en conséquence
 Prévoir aussi une césarienne.
  Hydramnios
 Laisser le travail se dérouler et surveiller la progression à l’aide d’un
partogramme.
 Si la patiente est gênée par la distension de l’utérus, la rupture des
membranes est indiquée, rompre les membranes à l’aide d’une
pince à rompre ou d’une pince de Kocher.
 A la rupture des membranes, rechercher une procidence du
cordon. Si le cordon est en avant de la présentation et que
l’accouchement n’est pas imminent, pratiquer une césarienne.
  Grossesse multiple
PREMIER ENFANT
 Installer une voie veineuse et commencer à perfuser lentement.
 Assurer la surveillance fœtale en écoutant par intermittence les rythmes
cardiaques fœtaux. Si les rythmes cardiaques fœtaux sont anormaux
(inférieurs à 100 btts/min ou supérieurs à 180 btts/min), redouter une
souffrance fœtale.
 Vérifier la présentation :

• S’il s’agit d’une présentation du sommet, laisser le travail se dérouler

comme
  Grossesse multiple (suite)
• S’il y avait un seul fœtus en présentation du sommet et surveiller la
progression du travail à l’aide d’un partogramme ;

• S’il s’agit d’une présentation du siège, suivre le même protocole que

• S’il y avait un seul fœtus en présentation du siège et surveiller la

progression du travail à l’aide d’un partogramme ;

• S’il s’agit d’un premier fœtus en siège et le 2eme en céphalique ou

d’une présentation transversale, pratiquer une césarienne.
  Grossesse multiple (suite)
Laisser un clamp sur l’extrémité maternelle du cordon ombilical et ne
pas essayer de procéder à la délivrance avant que le dernier enfant soit
né.

DEUXIEME ENFANT ET ENFANT(S) SUIVANT(S)

 Immédiatement après la naissance du premier enfant :

• Palper l’abdomen pour déterminer la position du fœtus suivant ;

• Le cas échéant, faire une version par manœuvre interne pour le

ramener à une position verticale (siège) suivi d’une grande extraction
du siège ;
  Grossesse multiple (suite)
• Ecouter le(s) rythme(s) cardiaque(s) fœtal/fœtaux.

• Faire un examen vaginal pour déterminer si :

• Le cordon est en avant de la présentation ;

les membranes sont intactes ou rompues (procubitus ou procidence du

cordon).

PRESENTATION DU SOMMET :
 Si les membranes sont intactes, les rompre à l’aide d’une pince à rompre ou
d’une pince de Kocher.
 Vérifier le rythme cardiaque fœtal entre les contractions.
  Grossesse multiple (suite)
 Si après la naissance du premier enfant, les contractions sont
insuffisantes, renforcer l’activité utérine en administrant de l’ocytocine à
la patiente et en augmentant les doses (en palier de 4gouttes toutes les
15 minutes sans dépasser 32goutes) afin d’induire des contractions de
bonne qualité (trois contractions en 10 minutes, qui durent chacune
plus de 40 secondes).
 Si l’accouchement ne se produit pas spontanément au bout de 2 h de
contractions de bonne qualité, ou si le rythme cardiaque fœtal est
anormal (inférieur à 100 btts/min ou supérieur à 180 btts/min),
pratiquer une césarienne.
  Grossesse multiple (suite)
PRESENTATION DU SIEGE :
 Si d’après les estimations le deuxième enfant n’est pas plus gros que le
premier, et si le col ne s’est pas contracté, envisager un accouchement
par voie basse.

• Si les contractions sont insuffisantes ou absentes après la naissance du

premier enfant, placer une perfusion d’ocytocine) pour induire des
contractions de bonne qualité.

• Si les membranes sont intactes et que le siège est descendu, rompre

les membranes à l’aide d’une pince à rompre ou d’une pince de Kocher.
  Grossesse multiple (suite)

Contrôler le rythme cardiaque fœtal entre les contractions. S’il est

anormal (inférieur à 100 btts/min ou supérieur à 180 btts/ min),
procéder à une extraction du siège (voir différentes manœuvres).
 Si l’accouchement par voie basse n’est pas possible ou
dangereuse, pratiquer une césarienne.
  Grossesse multiple (suite)
PRESENTATION TRANSVERSALE :
 Si les membranes sont intactes, les rompre et. essayer de réaliser une
version par manœuvre interne suivi d’une grande extraction du siège.

Note : Le prestataire de soins ne doit pas essayer de réaliser une version

par manœuvre interne s’il n’y est pas formé, ou si l’utérus est cicatriciel. Il
ne faut pas non plus insister si le fœtus ne tourne pas aisément.

Après avoir mis des gants désinfectés, introduire une main dans l’utérus
et saisir le pied de l’enfant ;
  Grossesse multiple (suite)
• Faire tourner l’enfant en douceur de manière à ce qu’il se retrouve en
position verticale (siège) ;

• Terminer par une extraction du siège.

 Vérifier le rythme cardiaque fœtal entre les contractions.
 Si la version par manœuvre interne est sans succès pratiquer une
césarienne.
 Injecter 10 unités d’ocytocine en IM après la naissance du dernier
enfant et poursuivre en prenant activement en charge le troisième
stade du travail afin de limiter la perte de sang après l’accouchement.
III COMPLICATIONS
  Complications

 Les complications maternelles que peut entrainer une grossesse

multiple sont notamment :

• L’anémie ;

• L’avortement ;

• L’hypertension gestationnelle et la pré-éclampsie ;

• L’hydramnios ;
  Complications (suite)
• Une dystocie dynamique ;

• La rétention placentaire ;

• L’hémorragie du post-partum.
 Les éventuelles complications placentaires/fœtales sont
notamment :

• Le placenta praevia ;

• L’hématome retro placentaire ;

  Complications (suite)

• L’insuffisance placentaire ;

• L’accouchement prématuré ;

• Le faible poids de naissance ;

• Les présentations dystociques ;

• La procidence du cordon ;

• Les malformations congénitales.

 CHAPITRE XI

PROCIDENCE DU CORDON
  Plan
Introduction

I Objectifs

II Définition

III Diagnostic

IV Facteurs favorisants la procidence du cordon

V Conséquences/complications de la procidence du cordon

VI Conduite à tenir

Conclusion
INTRODUCTION
  Introduction

La procidence du cordon, une urgence obstétricale de la période du

travail, est un accident qui peut entrainer la mort du fœtus par arrêt
de la circulation fœtale. Le cordon peut tomber en avant, ou plutôt à
côté de la présentation, alors que les membranes sont intactes
(procubitus) : variété rare et beaucoup moins dangereuse ou
latérocidence si le cordon chute entre la présentation et le bassin.
  Introduction

La véritable procidence se produit lorsque l’œuf est ouvert. La mère

ne court pas de danger du fait de la procidence, mais l’enfant au
contraire est exposé à l’hypoxie et à la mort (85 % de mortalité).

La prévention constitue le traitement le plus adéquat et la prise en

charge s’avère importante.
I OBJECTIFS
  Objectifs

 Définir la procidence du cordon

 Diagnostiquer la procidence du cordon
 Enumérer les facteurs étiologiques (situations à risque de
procidence)
 Citer les conséquences et complications
 Décrire la CAT devant une procidence du cordon
II DEFINITION
  Définition

On parle de procidence du cordon lorsqu’après la rupture de la

poche des eaux, le cordon chute en avant de la présentation.
III DIAGNOSTIC
  Diagnostic

Le diagnostic de procidence est évident lorsqu’une anse de cordon

pend au niveau de la vulve. Il est encore facile lorsque le cordon
occupe le vagin.

Le diagnostic n’est difficile que lorsque le cordon reste haut situé,

plus latérocident que procident, surtout s’il s’agit d’un procubitus.
  Diagnostic (suite)

Pour ne pas confondre le cordon avec un membre du fœtus, on

l’applique par le doigt contre une partie résistante et il est reconnu
par ses battements propres qu’on ne confondra pas avec les
battements des vaisseaux maternels.

On constate très souvent des anomalies du rythme cardiaque fœtal

et le liquide amniotique est souvent méconial du par la souffrance
fœtale provoquée par la compression du cordon.
IV FACTEURS FAVORISANTS LA PROCIDENCE
DU CORDON
 Facteurs favorisants la procidence du cordon

 Présentations transversales
 Présentation de siège
 Présentation céphalique haute, défléchie ou mal accommodée
 Grossesse gémellaire
 Petit poids fœtal
 Facteurs favorisants la procidence du cordon
(suite)
 Anomalies du petit bassin
 Tumeurs pelviennes prævia (kyste ovarien, fibrome utérin)
 Hydramnios
 Placenta prævia
 Rupture brutale de la poche des eaux surtout en cas d’hydramnios
 Tentative de version par manœuvres externes
V CONSEQUENCES / COMPLICATIONS DE LA
PROCIDENCE DU CORDON
 Conséquences / complications de la
procidence du cordon
 Compression du cordon entre les os du bassin et la présentation
 Dessiccation ou dessèchement du cordon lorsqu’il est hors de la
vulve
 Souffrance fœtale aigue
 Mort fœtale in utéro, pendant le travail ou après accouchement.
VI CONDUITE A TENIR
  Conduite a tenir

 Dans le procubitus : la césarienne est de règle.

 Dans la procidence vraie : la voie haute (césarienne) est indiquée,
cependant la voie basse est souvent autorisée :
  Conduite à tenir (suite)

Si fœtus est vivant (cordon battant)

 Au niveau d’un centre sans bloc opératoire :

• Abord veineux

• Refouler la présentation et la maintenir au-dessus du détroit supérieur

et mettre la femme en position de Trendelenburg jusqu’au bloc
opératoire (donc tout le long de l’évacuation)
  Conduite à tenir (suite)

Administrer du Salbutamol en IV lente(en 2mn) :1ampoule de

0,5mg pour bloquer les contractions utérines

• Ensuite évacuer la femme tout en contrôlant la pulsation du

cordon

• Si le cordon est hors de la vulve, le couvrir avec des compresses

imbibées de sérum salé pendant le transport.
  Conduite à tenir (suite)

 Au niveau d’un centre avec bloc opératoire :

Si dilatation < 8 cm :

• Oxygéner la femme à raison de 6 à 8 L / mn

• Bloquer les contractions utérines en administrant du Salbutamol 0, 5mg

en IV lente (2mn)

• Refouler la présentation et la maintenir au-dessus du détroit supérieur

avec le cordon entre les 2 doigts pour Controller la pulsation.
  Conduite à tenir (suite)

 Mettre la femme en position de Trendelenburg

 Placer un abord veineux et une sonde vésicale à demeure
 Faire un prélèvement pour bilan préopératoire
 préparer la table de réanimation et faire une césarienne
  Conduite à tenir (suite)
Si dilatation > 8 cm :

• Mettre la femme en décubitus latéral gauche

• L’oxygéner à raison de 6 L / mn

• Terminer l’accouchement par une ventouse, ou une version par

manœuvre interne plus grande extraction du siège sur 2ème jumeau
uniquement

• Réanimer le nouveau-né au besoin

  Conduite à tenir (suite)

Si fœtus mort :(cordon non battant)

Laisser le travail évoluer et agir selon la situation obstétricale car

ce n’est plus une urgence.
CONCLUSION
  Conclusion

La procidence du cordon battant est une urgence obstétricale qui

évolue vite au cours du travail. Le pronostic fœtal est mauvais (85
% de mortalité).

La césarienne est indiquée lorsque le fœtus est vivant avec une

dilatation incomplète et quand le fœtus est mort, selon la
situation obstétricale.
 CHAPITRE XII

DISPENSER LES ARV ET AUTRES SOINS

  Plan

Introduction

I Objectifs

II Définition des concepts

III Dépistage de l’infection à VIH chez les femmes enceintes

IV Moments de la transmission du VIH de la mère à l’enfant et les

interventions de PTME qui leur correspondent

V Facteur qui augmentent le risque de transmission du VIH de la mère à

l’enfant
  Plan (suite)
VI Moments de la mise sous traitement

VII Argument permettant de guider la femme séropositive dans le choix

d’une modalité d’allaitement pour son enfant

VIII Diagnostic de l’infection à VIH chez l’enfant né de mère séropositive

IX Prise en charge de l’enfant infecté par le VIH

X Principe du traitement ARV de l’enfant

XI Accompagnement

XII Fin de vie

Conclusion
INTRODUCTION
  Introduction
La transmission du VIH de la mère à l’enfant (TME) est une cause majeure
de sida en Afrique. Sa prévention (PTME) nécessite en premier lieu
d’encourager les futures mères à la réalisation d’un test de dépistage, en
insistant sur son importance pour la santé des enfants à naître. Une fois
le dépistage effectué, la PTME chez une femme enceinte séropositive a
trois objectifs essentiels : convaincre la femme de se soigner pour rester
en bonne santé (non seulement pour pouvoir élever correctement son
enfant, mais aussi pour elle-même), prévenir l’infection chez l’enfant et
organiser son suivi après la naissance.
  Introduction (suite)

Ces objectifs n’impliquent pas obligatoirement d’importants moyens

financiers et plusieurs études réalisées en Afrique montrent qu’ils sont
atteignables, à condition d’une bonne organisation du parcours de soins.
Dans le monde, entre 2004 et 2008, le pourcentage de mères infectées
par le VIH ayant bénéficié d’un traitement destiné à diminuer la
transmission du virus à l’enfant a augmenté de 8 à 45 % : l’idéal serait
d’arriver à 100 % des femmes.
  Introduction (suite)

Si un enfant naît malgré tout infecté par le VIH, la précocité du diagnostic

et celle de la mise sous traitement sont fondamentales pour l’avenir : en
l’absence de prise en charge adaptée, plus de la moitié des enfants
infectés par le VIH meurent avant l’âge de 2 ans, et environ 10 %
seulement atteindront leur dixième année.
I OBJECTIFS
  Objectifs

A la fin du chapitre l’étudiante sage-femme doit être à mesure de :

 Définir les concepts
 Décrire les modalités du dépistage de l’infection à VIH chez la femme
enceinte.
 Citer les moments de la transmission du VIH de la mère à l’enfant et les
interventions de PTME qui leur correspondent.
 Citer les éléments permettant de savoir chez une femme enceinte s’il
faut débuter un traitement pour elle-même ou dans le cadre d’une
prophylaxie.
  Objectifs (suite)
 Préciser le moment de la mise sous traitement ARV chez une femme
enceinte séropositive dans le cadre de la prophylaxie et du besoin de
traitement pour la mère.
 Citer les critères qui permettent de poser l’indication d’une césarienne
chez la femme enceinte séropositive.
 Citer les arguments permettant de guider la femme séropositive dans
le choix d’une modalité d’allaitement pour son enfant.
  Objectifs (suite)
 Expliquer en quoi consiste un allaitement maternel protégé chez
l’enfant né d’une mère séropositive.
 Citer les critères orientant le choix des tests biologiques de diagnostic
de l’infection à VIH chez l’enfant né de mère séropositive.
 Décrire les critères cliniques, biologiques et immunologiques qui
définissent l’indication d’un traitement ARV chez un enfant infecté par
le VIH.
 Décrire les principes du traitement ARV de l’enfant
  Objectifs (suite)

 Énumérer les étapes de préparation de l’enfant et de la famille à

la mise sous traitement ARV.
 Décrire les modalités spécifiques de l’éducation thérapeutique
des familles d’enfants infectés par le VIH.
 Citer les mesures nécessaires à un accompagnement de qualité
des enfants infectés par le VIH et de leur famille.
II DÉFINITION DES CONCEPTS
  Accident avec exposition au sang

Contact avec du sang ou un liquide biologique contenant du sang à

l’occasion une effraction cutanée (piqûre ou coupure) ou d’une
projection sur une muqueuse (œil, bouche) ou une peau lésée.

ALLAITEMENT ARTIFICIEL : alimentation du nouveau-né ou du

nourrisson par des substituts de lait (préparations de lait
déshydraté reconstitué, par adjonction d’eau stérilisée ou bouillie).
  Allaitement maternel exclusif

Alimentation du nouveau-né ou du nourrisson par le lait de sa

mère, à l’exclusion de tout autre apport (y compris l’eau).
  Allaitement maternel protégé

Allaitement maternel réalisé en association avec l’administration

d’un traitement ARV (à la mère ou l’enfant) destiné à protéger
l’enfant d’une contamination par le VIH présent dans le lait
maternel.
  Allaitement mixte

Alimentation du nouveau-né ou du nourrisson par le lait de sa mère

associé à une autre alimentation (substituts de lait, céréales, eau ou
toute autre nourriture).
  Antisepsie

Opération au résultat momentané permettant de détruire ou

d’inactiver les germes infectieux présents au niveau d’un tissu vivant.

CHARGE VIRALE-VIH : quantité de virus VIH contenue dans le sang ou

dans un liquide biologique (LCR par exemple). Elle s’exprime en
nombre de copies d’ARN du VIH par millilitre.
  Counseling

Dialogue confidentiel entre un client et un personnel prestataire de

services en vue de permettre au client de surmonter le stress et de
prendre des décisions personnelles par rapport au VIH/sida. Le
counseling consiste notamment à évaluer le risque personnel de
transmission du VIH et à faciliter l’adoption de comportements
préventifs (Source : Organisation Mondiale de la Santé).
  Dépistage OPT-IN

Méthode de dépistage de l’infection à VIH nécessitant un accord

de la personne après une information détaillée (counseling).
  Dépistage OPT-OUT

Méthode de dépistage de l’infection à VIH consistant à dépister les

personnes dans tout lieu de soin en les informant de la réalisation
du test VIH au même titre que les autres examens sanguins
éventuellement réalisés. À l’inverse de l’Opt-in, l’Opt-out ne requiert
pas d’accord spécifique de la personne concernée et le test n’est
réfusé que si la personne s’y oppose spécifiquement.
  Désinfection

Opération au résultat momentané permettant de détruire ou

d’inactiver des germes infectieux.
  DCI

DÉNOMINATION COMMUNE INTERNATIONALE : nom scientifique

d’un médicament, indépendamment de son nom commercial.
  Dysphagie

Sensation de blocage au passage des aliments dans l’œsophage

(signe de candidose œsophagienne par exemple).
  Éducation thérapeutique

Processus continu, intégré aux soins et centré sur le patient, visant

l’apprentissage du patient (et de son entourage) pour acquérir des
compétences lui permettant de comprendre sa maladie et son
traitement, de prendre en charge de manière active sa maladie ses
soins et la prévention de la transmission en coopération avec les
soignants, d’améliorer son observance thérapeutique, de maintenir
ou d'améliorer sa qualité de vie.
  ELISA

ENZYME-LINKED IMMUNO-SORBENT ASSAY : technique utilisée

pour détecter des anticorps dirigés contre le VIH à l’aide
d’antigènes du virus liés à une enzyme. Le principe de cette
technique est applicable à d’autres agents infectieux.
  Fenêtre sérologique

Période succédant à la contamination par le VIH (primo-infection)

pendant laquelle les anticorps dirigés contre le virus ne sont pas
encore détectables.
  Immunodépression

Affaiblissement des défenses immunitaires de l’organisme.

  Infection associée aux soins

Infection survenant au cours ou au décours d’activités de soins

(quelle que soit leur nature) réalisées à l’hôpital ou en
ambulatoire, alors qu’elle n’était ni présente ni en incubation au
début de la prise en charge.
  Infection nosocomiale

Infection contractée lors d’un séjour en milieu hospitalier.

  Lymphocytes CD4

Globules blancs de la famille des lymphocytes T portant à leur

surface une protéine appelée CD4 (cette protéine est le constituant
sur lequel se fixe le VIH pour pénétrer dans les lymphocytes). Le
taux de lymphocytes CD4 correspond au nombre ou au
pourcentage de lymphocytes CD4 dans le sang.
  Maladie opportuniste

Maladie ne pouvant généralement apparaître que chez des patients

ayant une baisse importante de l’immunité (dans le cas du VIH, elle
classe le patient au stade SIDA).
  Observance

Comportement d’une personne qui suit son traitement en

respectant les règles d’administration et les recommandations
formulées par le professionnel de santé prescripteur.
  Odynophagie

Douleur au passage des aliments dans l’œsophage (signe d’ulcère

œsophagien par exemple).
  PCR : (polymerase chain reaction)

Technique de biologie moléculaire permettant de détecter l’ARN ou

l’ADN du VIH (même en très faibles quantités). Le principe de cette
technique est applicable à d’autres agents infectieux.
  Prévalence

Nombre total de cas d’une maladie (anciens et nouveaux cas) à un

moment donné (à distinguer de l’incidence, qui est le nombre de
nouveaux cas observés pendant une période donnée).
  Primo-infection-VIH

Premier contact du VIH avec l’organisme.

  Prophylaxie primaire

Traitement destiné à prévenir la survenue d’une maladie.

  Protéine

Molécule constituée par l’assemblage de chaînes d’acides aminés

(chaque chaîne contenant un nombre précis d’acides aminés
dans un ordre déterminé).
  Pyramide des âges

Répartition en fonction de l’âge et du sexe du nombre de

personnes vivant dans un pays (sous forme de graphique).
  Réplication virale

Mécanisme par lequel un virus se multiplie, en formant des

particules identiques à l’élément originel.
  RÉSISTANCE DU VIH

Capacité du VIH à se multiplier malgré la présence d’un

traitement antirétroviral (en raison de mutations génétiques du
virus).
  Sensibilité d’un test

Capacité d’un test à donner un résultat positif lorsque la maladie

est présente (voir aussi, pour qualifier les performances d’un
test, le terme de spécificité).
  Séroconversion-VIH

Moment d’apparition dans le sang des anticorps dirigés contre le

VIH.
  Séropositivité

Etat d’une personne dont le sang contient des anticorps dirigés

contre le VIH.
  Séroprévalence-VIH

Nombre de personnes séropositives dont le sang contient des

anticorps dirigés contre le VIH.
  SIDA

SYNDROME D’IMMUNODEFICIENCE ACQUISE stade final de

l’évolution de l’infection à VIH, s’accompagnant de manifestations
cliniques graves (infections opportunistes et néoplasies) et
aboutissant au décès en l’absence de traitement.
  SIV

SIMIAN IMMUNODEFICIENCY VIRUS : virus responsable d'un

déficit immunitaire chez le singe, apparenté au VIH.
  Spécificité d’un test

Capacité d’un test à donner un résultat négatif lorsque la maladie

est absente (voir aussi, pour qualifier les performances d’un test, le
terme de sensibilité).
  TDR – VIH

TEST DE DÉPISTAGE RAPIDE – VIH: test à usage unique

permettant de détecter en quelques minutes et avec un
minimum de moyens la présence d’anticorps dirigés contre le
VIH.
  Test sérologique-VIH

Test visant à détecter dans le sang la présence d’anticorps

dirigés contre le VIH.
  TPI

Traitement préventif intermittent du paludisme prise systématique

d’un traitement à dose curative à intervalles réguliers sans
diagnostic parasitologique préalable dont l’objectif est de prévenir
les conséquences de l’infection palustre chez la mère et l’enfant.

S’utilise chez la femme enceinte et parfois chez le jeune enfant.

  Traitement probabiliste

Traitement débuté sans confirmation par des examens

complémentaires de la cause d’une maladie (p. ex. traitement
antibiotique probabiliste par amoxicilline d’une pneumopathie
supposée due à un pneumocoque).
  TME

Transmission du VIH de la mère à l’enfant (pendant la grossesse,

l’accouchement ou l’allaitement au sein).
III DÉPISTAGE DE L’INFECTION À VIH CHEZ
LES FEMMES ENCEINTES
  Dépistage de l’infection à VIH chez les
femmes enceintes
Une démarche fondamentale
 Le dépistage de l’infection à VIH chez les femmes enceintes est
fondamental car il constitue le point de départ de toute démarche de
PTME.

Quand dépister ?
 L’idéal est un dépistage précoce, dès la première consultation prénatale,
répété en cours de grossesse s’il est négatif (notamment s’il existe des
facteurs de risque).
 Dépistage de l’infection à VIH chez les femmes
enceintes (suite)
 Si aucun dépistage n’a eu lieu pendant la grossesse, ce qui est une
situation fréquente, il n’est jamais trop tard pour le réaliser au moment
de l’accouchement : à ce stade, il est encore possible de décider d’un
traitement préventif pour l’enfant.

Dépistage précoce, lors de la 1re consultation prénatale

 Lors de la première consultation prénatale, un dépistage de l’infection à
VIH doit être systématiquement proposé, quels que soient les résultats
des dépistages antérieurs.
 Dépistage de l’infection à VIH chez les femmes
enceintes (suite)
 Si les deux parents sont présents, il convient de leur proposer de se
faire dépister ensemble.
 Pour simplifier le parcours de soins de la femme, il est important que le
dépistage et l’annonce de son résultat aient lieu le même jour et au
même endroit que la 1re consultation prénatale.
 Le counseling associé à la proposition de dépistage doit être centré sur
l’intérêt que la femme a à connaître son statut vis-à-vis du VIH pour sa
santé personnelle et celle de son futur bébé.
  Dépistage de l’infection à VIH chez les femmes
enceintes (suite)

 Le counseling doit également permettre à la femme de

comprendre que, en cas de dépistage positif :

• Elle ne sera pas stigmatisée par l’équipe de soins ;

• Elle pourra bénéficier d’une prise en charge permettant de

diminuer de façon très importante le risque d’infection chez
l’enfant ;

• Elle sera guidée pour pouvoir allaiter son enfant.

  Dépistage de l’infection à VIH chez les
femmes enceintes (suite)
Dépistage répété en cours de grossesse
 Si le dépistage lors de la première consultation prénatale est négatif, il
est important de le répéter en fin de grossesse car la future mère peut
s’être contaminée entre temps, surtout si elle réside dans une zone de
forte prévalence du VIH.
 Une primo-infection (séroconversion) en cours de grossesse entraîne
en effet un risque majeur de contamination de l’enfant (à cause d’une
très forte charge virale).
  Dépistage de l’infection à VIH chez les femmes
enceintes (suite)

Dépistage tardif, au moment de l’accouchement

 Dans ce contexte, le dépistage est proposé soit lors d’un
counseling réduit au minimum (consistant à obtenir le
consentement de la future maman en lui expliquant que le test
peut sauver la vie du bébé), soit de façon systématique, en
précisant seulement à la femme qu’elle est en droit de le refuser:
En pratique, il est rare que les femmes le refusent.
IV MOMENTS DE LA TRANSMISSION DU VIH DE
LA MERE A L’ENFANT ET LES INTERVENTIONS
DE PTME QUI LEUR CORRESPONDENT
  Approche générale de la PTME

Approche générale de la PTME chez la femme enceinte séropositive :

Quand se préoccuper de la PTME ?

 Chez la femme enceinte séropositive pour le VIH, la TME peut avoir lieu
pendant la grossesse, le travail et l’accouchement et l’allaitement
maternel.
 Même si le risque de transmission n’est pas le même à toutes les étapes,
la PTME doit demeurer une préoccupation permanente, commençant
pendant la grossesse et se poursuivant au-delà de l’accouchement .
  Comment se préoccuper de la PTME ?

 Les principaux facteurs qui augmentent le risque de TME sont une

charge virale maternelle élevée (infection récente ou phase avancée
du sida), la durée d’exposition de l’enfant au virus est pendant
l’accouchement, toutes les situations qui accroissent le contact du
bébé avec le sang ou les liquides biologiques de la mère.
  Comment se préoccuper de la PTME ? (suite)
Les interventions clés de la PTME visent à limiter l’impact de ces facteurs et
à assurer le suivi de l’enfant jusqu’à ce que soit connu son statut définitif
vis-à-vis de l’infection à VIH :
 Instauration précoce d’un traitement ARV pendant la grossesse ;
 Choix de modalités d’accouchement à moindre risque ;
 Choix de modalités d’allaitement permettant de protéger au mieux
l’enfant ;
 Dépistage biologique précoce de l’infection à VIH chez l’enfant après la
naissance.
  Comment se préoccuper de la PTME ? (suite)
Pour que les objectifs de la PTME soient atteints, une excellente coordination
entre la prise en charge de la mère et celle de l’enfant est indispensable :
 Si plusieurs équipes de soins interviennent (consultations prénatales,
service de gynécologie, service de pédiatrie, centre de traitement
ambulatoire…), le rôle de chacune doit être bien déterminé et le parcours
de soin bien organisé
 La solution idéale est que, dans chaque structure de prise en charge, il
existe un protocole écrit définissant le rôle de chaque acteur ainsi que ses
interactions avec les autres acteurs.
 V FACTEURS QUI AUGMENTENT LE RISQUE DE
TRANSMISSION DU VIH DE LA MÈRE À L’ENFANT
 Facteurs qui augmentent le risque de transmission du VIH de
la mère à l’enfant
AVANT L’ACCOUCHEMENT :
 Sévérité de la maladie chez la mère (stade 4 OMS)
 CD4 bas
 Charge virale VIH élevée (y compris primo-infection)

PENDANT L’ACCOUCHEMENT :
 Rupture prolongée des membranes
 Accouchement par voie basse si la charge virale est élevée
 Exposition de l’enfant au sang maternel
 Facteurs qui augmentent le risque de transmission du
VIH de la mère à l’enfant (suite)

APRÈS L’ACCOUCHEMENT :
 Allaitement maternel

NB : chez la femme enceinte VIH positive, il faut penser à la PTME mais

aussi à la prévention du paludisme

Chez la femme enceinte VIH positive, le paludisme a des conséquences

encore plus sévères que chez la femme enceinte VIH négative :

• Il y a plus de formes cliniques graves du fait d’une parasitémie souvent

plus élevée ;
 Facteurs qui augmentent le risque de transmission du VIH
de la mère à l’enfant (suite)
• Les anémies sont plus fréquentes et plus sévères ;

• Le risque palustre ne diminue pas au fur et à mesure des grossesses ;

• Au cours d’un accès palustre, le risque de transmission du VIH à l’enfant

est (probablement) augmenté ;

• Chez l’enfant, il y a davantage de morts fœtales in utero, de petits poids

de naissance, de prématurité et de mortalité post-natale.
 Toute fièvre doit faire évoquer le diagnostic afin de pouvoir mettre en
route un traitement précoce.
  Facteurs qui augmentent le risque de
transmission du VIH de la mère à l’enfant (suite)
La prévention est fondamentale : elle doit associer les mesures de
prévention vectorielle et soit le cotrimoxazole s’il est indiqué en
prophylaxie primaire, soit un traitement préventif intermittent (TPI)
renforcé comportant au moins 3 cures (en raison d’une moindre
efficacité du TPI standard comportant 2 cures que chez la femme
enceinte VIH négative) ; il ne faut pas associer cotrimoxazole et TPI
au Fansidar.
VI MOMENT DE LA MISE SOUS TRAITEMENT
  Moment de la mise sous traitement
Pour limiter le risque de TME chez la femme enceinte infectée par le VIH,
le traitement ARV est obligatoire, y compris si la femme n’était pas traitée
jusqu’alors.
 Le moment de la mise sous traitement dépend du stade de l’infection
d’après les critères cliniques de l’OMS et, s’il est disponible, du taux de
lymphocytes CD4.

• Tout doute sur le stade clinique doit profiter à la mise sous traitement :
par exemple, si l’on hésite entre stade 2 et stade 3 de l’OMS, il faut
considérer que la femme est en stade 3.
  Moment de la mise sous traitement (suite)
Au stade 3 ou 4 de l’OMS ou si les CD4 sont < 350 mm3 quel que soit le
stade, le traitement ARV doit être immédiatement débuté, quel que soit le
terme de la grossesse (indication pour la mère elle-même) :
 Au-delà de 14 semaines de grossesse, la mise sous traitement doit être la
plus rapide possible, dans le cadre d’une éducation thérapeutique
réalisée en un maximum d’une semaine ;
 En cas d’infection à VIH diagnostiquée à un stade clinique ou biologique
tardif, le traitement doit débuter 7 jours au plus tard après le diagnostic.
  Moment de la mise sous traitement (suite)
• Au stade 1 et 2 de l’OMS et si les CD4 sont > 350 mm3, le traitement ARV
sera débuté à partir de la 14e semaine de grossesse.

Schémas thérapeutiques recommandés par l’OMS

 Comme pour le moment de la mise sous traitement, les schémas
thérapeutiques recommandés par l’OMS sont fonction du stade de
l’infection à VIH.

Quel que soit le stade .

  Moment de la mise sous traitement (suite)
Trithérapie systématique
 Si infection à VIH-1 :

• AZT + 3TC + NVP

• AZT + 3TC + EFV si traitement a débuté après 14 semaines de grossesse*

• autres trithérapies possibles après 14 semaines de grossesses :

AZT + 3TC +LPV/r, TDF + FTC + NVP, TDF + FTC + EFV

Ou, si aucun autre traitement disponible,

D4T + 3TC + NVP ou D4T + 3TC + EFV

  Moment de la mise sous traitement (suite)

 Si infection à VIH-2 (ou co-infection VIH-1 et VIH-2) : trithérapie

comportant un IP

Traitement à poursuivre indéfiniment : la femme a besoin d’un traitement

pour elle-même et ce traitement aura le double objectif de traiter la mère
et de prévenir la TME

En cas d’utilisation de l’EFV, avertir la femme que la molécule devra être

obligatoirement remplacée par une autre avant une nouvelle grossesse.
  Moment de la mise sous traitement (suite)
STADE 1 OU 2 ET CD4 > 350/MM3 TRITHÉRAPIE PAR :

• AZT + 3TC + EFV

• TDF + FTC + EFV

• AZT + 3TC + LPV/r

• AZT + 3TC + ABC

Trithérapie pendant toute la grossesse, poursuivie 1 semaine après le

sevrage (ou après l’accouchement si la mère n’allaite pas) : dans ce cas, la
trithérapie a comme objectif unique de prévenir la TME (prophylaxie).
  Moment de la mise sous traitement (suite)

ALTERNATIVE POSSIBLE :

AZT pendant toute la période prénatale, puis NVP en début de travail,

puis AZT + 3TC pendant le travail, l’accouchement et les

7 jours qui suivent. Cette alternative est moins efficace que la trithérapie
et ne devrait être choisie que par défaut de trithérapie

NB : L’EFV peut entraîner un risque de malformations chez l’enfant et

doit être évité jusqu’à la fin du premier trimestre de la grossesse.
VII ARGUMENTS PERMETTANT DE GUIDER LA
FEMME SEROPOSITIVE DANS LE CHOIX D’UNE
MODALITE D’ALLAITEMENT POUR SON ENFANT
  PTME et choix des modalités d’allaitement de
l’enfant

Pourquoi discuter des modalités d’allaitement ?

 Pour les femmes infectées par le VIH, l’allaitement maternel
s’accompagne d’un risque de transmission du virus à l’enfant :

• Le risque est deux fois plus important en cas d’allaitement mixte

(artificiel et maternel) qu’en cas d’allaitement maternel exclusif ;

• Le risque augmente avec la durée de l’allaitement et, même s’il est

maximal au cours des 6 premiers mois, persiste sans jamais s’annuler ;
 PTME et choix des modalités d’allaitement de l’enfant (suite)

• Il est possible de diminuer le risque à l’aide d’un allaitement « protégé

» par un traitement ARV.
 L’allaitement artificiel, à condition d’être strictement exclusif, n’entraîne
aucun risque de contamination de l’enfant, mais il nécessite plusieurs
conditions contraignantes.

• Conditions à remplir pour pouvoir proposer un allaitement artificiel :

les critères « AFASS »
 « Acceptable » : acceptable dans cette culture ou société
  PTME et choix des modalités d’allaitement de
l’enfant (suite)
 « Faisable » : faisable si la famille peut comprendre comment préparer
le lait et être disponible pour le faire 8 fois par jour
 « Abordable » : la famille a les moyens de payer le lait et les autres
éléments nécessaires à sa préparation
 « Soutenu, ou durable » : au long terme, le lait artificiel est disponible
en quantité suffisante pour couvrir les besoins nutritionnels de l’enfant
 PTME et choix des modalités d’allaitement de l’enfant (suite)

 « Sûr » : la famille a accès à de l’eau propre pour nettoyer les biberons et

préparer le lait ; le lait est suffisamment nutritif et conservé dans de
bonnes conditions.

Quelle modalité d’allaitement choisir en pratique ?

La femme doit être guidée dans le choix du mode d’allaitement le plus

adapté :

• En lui expliquant les avantages et les inconvénients des différents modes

possibles ;
  PTME et choix des modalités d’allaitement de
l’enfant (suite)
• En examinant sa situation et celle de sa famille, notamment de ses
conditions de vie et d’hygiène.

En Afrique, très peu de femmes peuvent assurer un allaitement artificiel

remplissant les critères nécessaires dans l’immense majorité des cas, le
choix se portera sur l’allaitement maternel protégé, en privilégiant un
allaitement maternel strictement exclusif.

Comment mettre en place un allaitement maternel protégé ?

  PTME et choix des modalités d’allaitement de
l’enfant (suite)
Deux méthodes de traitement ARV sont possibles pour protéger l’enfant
allaité au sein du risque de transmission du VIH :

• Administration d’une trithérapie à la mère pendant toute la période

d’allaitement et jusqu’à une semaine après son arrêt ;

La mère a été mise sous AZT en monothérapie après la 14e semaine (en
alternative à la trithérapie aux stades 1 ou 2 de l’OMS avec CD4 > 350
mm3).
  PTME et choix des modalités d’allaitement de
l’enfant (suite)
Un traitement par NVP sera instauré chez l’enfant pour toute la
durée d’exposition au lait maternel ;

• Si la mère n’a pas été traitée pendant la grossesse et a été

dépistée séropositive tardivement (au moment de
l’accouchement), il faut associer traitement de l’enfant par NVP
pendant 6 semaines et trithérapie maternelle.
 PTME et choix des modalités d’allaitement de l’enfant (suite)

Après avoir débuté celle-ci aussitôt porté le diagnostic d’infection à VIH,

pour faire rapidement diminuer la charge virale dans le lait maternel.
 Même s’il est protégé par une trithérapie maternelle, l’allaitement
maternel doit être un allaitement maternel exclusif : on ignore en effet
si, sous trithérapie, un allaitement mixte devient possible sans risque
de transmission du VIH à l’enfant.
  PTME et choix des modalités d’allaitement de
l’enfant (suite)

 Quelle que soit sa durée (6 mois à un an avec un sevrage sur un

mois selon les recommandations de l’OMS, plus si une mère le
décide), l’allaitement maternel exclusif protégé doit être protégé de
façon permanente : cela signifie que le traitement ARV chez la mère
devra être obligatoirement maintenu pendant toute sa durée et
poursuivi jusqu’à une semaine après son arrêt complet.
 PTME et choix des modalités d’allaitement de l’enfant
(suite)
Comment décider de l’arrêt du traitement ARV chez la mère après le sevrage ?
 La décision repose sur une évaluation clinique et si possible biologique de
l’état de santé de la mère.

• S’il s’avère que la mère n’a pas besoin de traitement ARV pour elle-même,
l’arrêt est possible (selon des modalités en fonction des molécules utilisées.

• Si l’état immunitaire de la mère est incertain, le doute doit profiter à la

poursuite du traitement.
VIII DIAGNOSTIC DE L’INFECTION A VIH CHEZ
L’ENFANT NE DE MERE SEROPOSITIVE
  Diagnostic
Importance d’un diagnostic précoce

En Afrique, l’infection à VIH progresse de manière plus rapide chez

l'enfant que chez l’adulte et constitue une des principales causes de
mortalité infantile : plus de la moitié des enfants infectés meurent avant
l’âge de 2 ans et environ 10 % seulement atteindront leur dixième
anniversaire.

Plusieurs études ont établi que le traitement systématique chez tous les
enfants infectés par le VIH de moins de 24 mois diminue de façon
importante la mortalité infantile.
  Diagnostic (suite)
Choix des tests diagnostiques selon l’âge

Deux types de tests sont possibles pour diagnostiquer une infection à

VIH :
 La sérologie, qui détecte les anticorps contre le VIH.
 Les tests virologiques, qui détectent le virus ou ses composants.

Situations nécessitant un dépistage systématique de l’infection à VIH :

• L’enfant né d’une mère séropositive pour le VIH peut être contaminé

dès la naissance ou pendant l’allaitement si celui-ci est mal protégé
  Diagnostic (suite)
Pour assurer la précocité du diagnostic, la réalisation d’une PCR est
indispensable dans les situations suivantes :

• Dans tous les cas, 6 semaines après la naissance ;

• Dans les situations particulières suivantes :

 Lors de la naissance, si la mère n’a reçu ni traitement ni prophylaxie
pendant la grossesse ;
 Six semaines après l’arrêt d’une prophylaxie dont l’enfant a bénéficié ;
 Six semaines après la fin de son allaitement
  Diagnostic (suite)

Un enfant chez qui la recherche de VIH est négative 6 semaines après la dernière
exposition au virus peut être considéré comme non infecté : l’objectif essentiel de
la PTME aura été atteint (mais il ne faudra pas oublier le suivi de la maman !).

Manifestations cliniques devant faire évoquer le diagnostic

 Les manifestations cliniques de l’infection à VIH chez l’enfant peuvent survenir

tôt (forme précoce) ou tardivement après la naissance (forme tardive) :

• La forme précoce est rare (10 % des enfants infectés) et fait habituellement
suite à une contamination avant l’accouchement;
  Diagnostic (suite)
la forme tardive est la plus fréquente (90 % des enfants infectés) et
correspond le plus souvent à une contamination en fin de grossesse,
pendant l’accouchement ou pendant l’allaitement.
 La forme précoce de l’infection à VIH donne lieu à un tableau clinique
sévère (en raison de l’immaturité du système immunitaire chez le tout-
petit) :

• Retard staturo-pondéral ;

• Hépatosplénomégalie ;

• Adénopathies axillaires et inguinales ;

  Diagnostic (suite)

• Troubles neurologiques : hypo ou hypertonie, défaut de coordination

de la succion et de la déglutition à l’origine de difficultés
d’alimentation, absence d’augmentation du périmètre crânien ;

• Infections à germes banals (septicémie, méningite, pneumopathie,

infections ORL, infections cutanées) ;

• IO (pneumocystose pulmonaire, candidose buccale et œsophagienne

à répétition, tuberculose).
  Diagnostic (suite)

La forme tardive de l’infection est d’évolution plus lente :

• Le plus souvent, l’enfant ne présente jusqu’à l’âge de 6 ou 8 ans qu’un

discret retard staturo-pondéral, puis développe ensuite des
manifestations de sida, avec une symptomatologie identique à celle de
l’adulte ;

• Plus rarement, l’enfant ne présente aucun symptôme et peut mener

une vie normale jusqu’à l’adolescence ou l’âge adulte.
IX PRISE EN CHARGE DE L’ENFANT INFECTE
PAR LE VIH
  Prise en charge de l’enfant infecte par le VIH

Chez les enfants infectés par le VIH-1, les schémas de trithérapie de 1re
intention et leurs indications selon l’OMS sont ceux présentés dans le
tableau IX (page 221). À noter :

• L’AZT est contre-indiqué en cas d’anémie ;

• Si l’enfant a moins de 3 ans ou pèse moins de 10 kg, l’EFV ne doit pas être
utilisé et doit être remplacé par la NVP ;

• Compte tenu de ses effets secondaires à long terme, la d4T devrait être
réservée à des cas particuliers (anémie par exemple).
  Prise en charge de l’enfant infecte par le VIH
(suite)
 Chez les enfants infectés par le VIH-2, le schéma de trithérapie de
1re intention associe

AZT + 3TC + LPV/r.

 Quel que soit le traitement mis en place, les doses de
médicaments sont adaptées au poids ou à la surface corporelle de
l’enfant.
X PRINCIPES DU TRAITEMENT ARV DE
L’ENFANT
  Principes du traitement ARV de l’enfant
Avant tout traitement ARV, • une préparation à la prise des médicaments
en vue d’une meilleure observance est indispensable.

• La préparation au traitement vise le plus souvent la personne de la

famille en charge des soins de l’enfant, mais tout autre membre de la
famille élargie pouvant jouer un rôle dans le suivi de l’enfant devrait
être impliqué (frère, sœur, tante, etc.).

• Elle se fait en plusieurs étapes :

 Expliquer la raison du traitement et les médicaments ;
 Principes du traitement ARV de l’enfant (suite)

 Montrer les différents médicaments que l’enfant aura à prendre ;

 Préciser les horaires de prise par rapport aux repas, en insistant sur la
nécessité de prendre les médicaments tous les jours, au même
moment de la journée ;
 Donner les informations nécessaires concernant le goût des
médicaments
 Inscrire les doses et les instructions de prise sur les boîtes de
médicaments et remettre la première dotation de médicaments ;
 Principes du traitement ARV de l’enfant (suite)

 Déterminer le lieu et les bonnes conditions de stockage des

médicaments ;
 Expliquer les effets secondaires pouvant survenir au début du
traitement, la façon de les reconnaître et les situations dans lesquelles
l’enfant devra être revu en consultation ;
 Fixer la date du premier rendez-vous de suivi, en demandant
éventuellement de rapporter à cette occasion les médicaments
restants, afin de pouvoir mieux évaluer l’observance.
 Principes du traitement ARV de l’enfant (suite)

Une ou deux visites avant le démarrage effectif du traitement

peuvent être nécessaires, en fonction des conditions sociales et du
degré de compréhension des informations par le chargé de soins de
l’enfant.
 Au cours du suivi, il est important d’évaluer régulièrement la
tolérance du traitement, en interrogeant le chargé de soins et en
examinant l’enfant.
XI ACCOMPAGNEMENT
  Accompagnement psychologique

Qualités requises de l’accompagnement psychologique sont :

  Respect de la confidentialité

 Le strict respect de la confidentialité sur le statut sérologique est

un élément indispensable à une relation de confiance avec les
patients.
 De manière générale, toute transmission d’informations à
l’entourage doit avoir reçu l’accord de la personne concernée.
  Empathie

 L’empathie consiste à comprendre ce que ressent la personne sans

pour autant ressentir les mêmes émotions.
 Elle nécessite de la part de l’accompagnant une distance lui
permettant de demeurer professionnel, objectif et efficace.
  Empathie (suite)

Les pièges à éviter :

 Faire interférer dans la relation ses propres références et valeurs
 Passer de l’empathie à la sympathie ou à la pitié
 Tomber dans une attitude charitable et compassionnelle, dans un
contexte fortement marqué par des valeurs religieuses.
  Maîtrise de soi

 La maîtrise de soi doit permettre de comprendre les réactions

des personnes vivant avec le VIH et de leurs proches, qu’elles
soient négatives ou positives, tout en maîtrisant ses propres
réactions manifeste de la résistance ou de l’hostilité.
 Elle rassure les personnes accompagnées et facilite la mise en
place d’une relation de confiance.
  Neutralité et tolérance
 Le prestataire doit :

• Etre ouvert d’esprit, capable de surmonter ses propres préjugés et

stéréotypes ;

• S’abstenir de juger (en positif ou en négatif) les personnes

accompagnées, quels que soient leur tradition, leur religion, leurs
croyances, leur style de vie ou leur orientation sexuelle ;
 Si la personne est assurée que l’accompagnant ne porte pas de jugement
sur sa vie présente et passée, elle s’exprimera plus aisément.
  Capacité de mise en confiance

 Pour parvenir à créer une relation de confiance, l’accompagnant

doit :

• S’efforcer d’instaurer un dialogue sincère et véridique ;

• Pratiquer une écoute active pour que la personne perçoive

l’attention qui lui est portée.
  Clarté et précision

 En tant qu’interlocuteur sur le VIH, l’accompagnant doit :

• Maîtriser parfaitement les connaissances sur le sujet ;

• Etre capable de fournir des explications simples et compréhensibles.

 Si le prestataire n’est pas sûr d’une information, il ne doit pas hésiter à
le dire à la personne accompagnée et à l’orienter, si besoin, vers les
intervenants adéquats
  Capacité de travail en équipe

 Afin de répondre aux besoins des personnes séropositives et de

leurs proches, l’accompagnement psychologique exige une prise
en charge en réseau, dans le cadre d’un continuum de soins et de
compétences.
  Capacité de travail en équipe

 Le travail en équipe suppose :

• De savoir travailler avec d’autres prestataires, en particulier dans un

cadre interdisciplinaire, que ce soit au sein d’une organisation ou
d’une institution, ou en liaison avec d’autres organisations et
institutions ;

• D’avoir le réflexe d’orienter les personnes concernées, avec leur

accord, vers d’autres personnes et structures, quand cela est
nécessaire.
  Engagement
 Tout accompagnant impliqué auprès de personnes vivant avec le VIH
doit avoir conscience de l’engagement physique, émotionnel et
psychologique indispensable que nécessite son action.
 Son engagement doit s’inscrire dans un processus continu,
inévitablement ponctué par des temps forts lors des périodes difficiles.
 Une motivation sincère est indispensable.
 Cet engagement doit cependant avoir des limites qui comprennent
notamment la nécessité de séparer sa vie professionnelle de sa vie
privée.
  Connaissance de ses limites
 Connaître ses limites est indispensable au soignant pour savoir
demander l’aide technique ou éventuellement psychologique devant
une situation difficile. En savoir +
 L’objectif est d’aider les personnes à devenir acteurs et autonomes vis-
à-vis de la maladie. L’accompagnant doit délivrer à la personne toutes
les informations nécessaires pour lui permettre de comprendre et de
connaître sa maladie, de s’approprier son statut sérologique et de
valoriser ses capacités ou ses compétences, afin de mettre en œuvre
des stratégies d’adaptation à sa séropositivité.
  Connaissance de ses limites (suite)
Pour cela, le prestataire doit :
 Encourager la personne à s’exprimer en confiance et à décrire son
contexte de vie avec ses propres mots ;
 Préférer des questions ouvertes appelant une discussion plutôt que des
questions fermées.

Par exemple : « Que pensez-vous de l’annonce de votre sérologie à votre

partenaire ? » ;
 Eviter le monologue « donneur de leçon », qui est inefficace.
  Connaissance de ses limites (suite)

 Évaluer les capacités psychologiques :

 Reconnaître les signes de détresse psychologique (tenue vestimentaire
négligée, pleurs, regard fuyant…) ;

• Identifier les capacités de résistance psychologique de la personne, en

l’interrogeant sur ses réactions lors d’événements de vie difficiles déjà
traversés.
 Dédramatiser sans banaliser :

• Etre honnête avec la personne en l’informant sans complaisance, même

si cela est douloureux ;
  Connaissance de ses limites (suite)
 Identifier les ressources qui permettront de l’aider à surmonter la situation.
 Respecter l’intimité et la vie privée :

éviter d’aborder des sujets intimes s’ils n’ont pas d’intérêt pour
l’accompagnement ou si la personne ne le souhaite pas ;

• Ne pas effectuer d’activité jugée intrusive, déplacée ou inacceptable par la

personne (par exemple, des visites systématiques à domicile sans accord
préalable, parfois mal vécues) ;

• Ne pas faire part de sa propre vie privée, sous peine d’inverser les rôles ;
  Connaissance de ses limites (suite)
• Si vous prenez l’exemple d’une autre personne comme «
démonstration » de ce que vous êtes en train de dire, ne jamais faire
en sorte qu’elle puisse être identifiable.

• Si vous prenez l’exemple d’une autre personne comme «

démonstration » de ce que vous êtes en train de dire, ne jamais faire
en sorte qu’elle puisse être identifiable.
 Promouvoir la responsabilité individuelle des personnes vivant avec
le VIH :
  Connaissance de ses limites (suite)

• L’objectif est de permettre à la personne et à ses proches de se prendre

en charge, avec le soutien des professionnels et du reste de la
communauté ;

• Pour cela, il est nécessaire de bien informer et d’orienter afin de

faciliter la prise de décisions pertinentes, y compris en période de
stress profond ;

• En aucun cas, le prestataire ne doit encourager la dépendance et

imposer ses solutions.
  Connaissance de ses limites (suite)

 Promouvoir et valoriser les compétences de la personne :

• L’annonce d’un statut sérologique peut inhiber une personne

dans la recherche de stratégies adéquates ;

• L’un des rôles du prestataire est de l'aider à retrouver confiance

en elle-même.
  Éducation thérapeutique (ETP)
 L’éducation thérapeutique est une démarche d’apprentissage du patient
(et de son entourage) pour acquérir des compétences lui permettant :

• De comprendre sa maladie et son traitement ;

• De prendre en charge de manière active sa maladie, ses soins et la

prévention de la transmission, en coopération avec les soignants ;

• D’améliorer son observance thérapeutique ;

• De vivre le plus sainement possible ;

• De maintenir ou d'améliorer sa qualité de vie.

  Éducation thérapeutique (suite)

Les grands principes

 Le point de départ de l’éducation thérapeutique est un diagnostic
éducatif permettant d’identifier les compétences dont le patient a
besoin pour mieux vivre avec sa maladie puis de construire en lien
avec lui un programme répondant au plus près à ses besoins.
 Selon les besoins, l’éducation portera sur :

• Les modes de contamination ;

  Éducation thérapeutique (suite)

les moyens de prévention ;

• L’évolution de l’infection à VIH ;

• La prise en charge des IO ;

• Les traitements prophylactiques ;

• L’utilisation des ARV ;

• L’organisation de la prise en charge ;

  Education nutritionnelle
 Les personnes infectées par le VIH sont exposées à la malnutrition et
celle-ci peut aggraver l’altération du système immunitaire provoquée
par le virus. Les principales causes de malnutrition sont, en dehors
des difficultés financières, le manque d’appétit, la répétition des
épisodes de fièvre, les infections (tuberculose par exemple), les
troubles digestifs, les pathologies qui gênent la prise alimentaire
(candidoses orales et/ou œsophagiennes par exemple), les difficultés
psychologiques.
  Education nutritionnelle (suite)

 La plupart des ARV peuvent entraîner à long terme un diabète ou des

troubles lipidiques avec leurs conséquences sur le risque
cardiovasculaire.
 Une prise en charge diététique est donc fondamentale :

• Pour limiter l’impact immunitaire du VIH ;

• Pour prévenir les troubles métaboliques pouvant survenir sous

traitement ARV.
  Accompagnement socio-économique
Aides économiques

L’aide proposée dépendra des problèmes exprimés jugés prioritaires et des

moyens disponibles.

Les visites à domicile sont un bon moyen d’identifier les besoins du patient et
de sa famille (en prenant en compte le caractère éventuellement stigmatisant).
 Les problèmes sont souvent multiples ; le prestataire devra donc orienter la
personne vers les structures capables de contribuer à la satisfaction de ses
besoins pour qu’il puisse être autonome (bien connaître la cartographie des
structures pouvant apporter les aides dont la personne a besoin) :
  Accompagnement socio-économique (suite)
 Réinsertion professionnelle ;
 Aide alimentaire ;
 Soutien scolaire ;
 Accès aux soins ;
 Aide au logement ;
 Aide juridique (par exemple vol de terre ou de matériel en raison de la
faiblesse de la personne vivant avec le VIH) ;
 Participation à des Activités Génératrices de Revenu (AGR) ;
 Octroi de subvention ou microcrédit, etc.
 Accompagnement socio-économique (suite)
 L’appui financier ou matériel n’est pas illimité, d’autant que cela risque de
maintenir la personne dans une dépendance vis-à-vis des aides. Cet appui
doit permettre de parer aux situations les plus urgentes et de redonner à la
personne la force et les moyens de générer ses propres ressources/revenus.
 L’accompagnement doit prendre fin à partir du moment où la personne
conduit bien son projet de vie. Il est donc important de bien accompagner le
projet de vie afin de lui donner le maximum de chances de réussite, sachant
que le risque de dépendance à l’aide financière doit être une préoccupation
permanente des structures de prise en charge.
  Accompagnement socio-économique (suite)
Assistance juridique
 La protection et la promotion des droits des personnes vivant avec le VIH sont
nécessaires :

• Pour protéger des personnes souvent en état de vulnérabilité du fait des

difficultés psychologiques, sociales, économiques engendrées par la maladie ;

• Pour protéger leur dignité.

 Toute personne vivant avec le VIH possède les mêmes droits que tout un chacun :

• Droits à la vie, à la santé, à l’intégrité physique ; elle doit pouvoir bénéficier des
progrès scientifiques ;
  Accompagnement socio-économique (suite)
• Droit au respect, à l’information, à la confidentialité, à la liberté d’association et
de réunion, à la non-discrimination, à la liberté de voyager et de se déplacer ;

• Droits à l’éducation, au travail, à la succession ;

• Droit au mariage et à la procréation.

Le prestataire doit informer la personne et les membres de sa famille sur ses droits
et devoirs selon la législation propre à chaque pays. Il doit pouvoir proposer si
besoin une assistance juridique ou judiciaire en l’adressant aux associations de
défense de droits des personnes vivant avec le VIH ou à un avocat.
  Accompagnement socio-économique (suite)
Visite à domicile
 La visite à domicile (VAD) consiste à se rendre au domicile de la personne
pour apporter un service de soutien et/ou de conseil.
 Habituellement, la VAD a lieu dans les cas suivants :

• Personne grabataire ou handicapée ne pouvant se déplacer que

difficilement ;

• Personne ayant manifesté le besoin d’une médiation vis-à-vis de ses proches

(sensibilisation et information sur les besoins du patient, mesures d’hygiène
élémentaires, pour éviter les rejets et la discrimination) ;
  Accompagnement socio-économique (suite)
• Personne perdue de vue pour en comprendre le motif et, si possible, l’aider
à reprendre son suivi.
 Une VAD doit toujours faire l’objet d’un accord avec la personne concernée :

• Une VAD ne doit jamais être organisée à l’insu du patient et sans son
accord ;

• Il est important de vérifier si la personne a fait part de sa séropositivité à sa

famille et/ou ses proches ;

• Il ne faut pas que la personne se sente contrainte d’accepter la VAD ou la

vive comme un « contrôle ».
  Accompagnement socio-économique (suite)
 Une VAD doit être planifiée dans le temps et structurée dans son
contenu :

• La personne doit en comprendre les objectifs et le bénéfice qu’elle peut

en tirer ;

• Les VAD permettent de donner des conseils pour améliorer hygiène et

qualité de vie, de vérifier le niveau d’observance, de vérifier avec la
personne si les moyens et ressources sont utilisés de façon efficace et,
dans certains cas, de fournir des soins infirmiers.
 Accompagnement des situations particulières

Couples sérodifférents
 Le prestataire doit aider le couple à adopter un plan de réduction des
risques et à continuer à vivre positivement sa vie conjugale.
 Il faut néanmoins maintenant tenir compte du fait qu’une trithérapie
bien prise depuis plusieurs mois, s’accompagnant d’une indétectabilité
de la charge virale vérifiée à plusieurs reprises et d’une absence d’IST,
limite considérablement le risque de transmission.
  Patients perdus de vue
 Il faut bien distinguer une absence ponctuelle et une « perte de vue » :
un perdu de vue est une personne qui présente une absence prolongée
(plus de 2 consultations régulières) et pour laquelle le prestataire de
soins n’arrive pas à avoir de nouvelles.
 Les raisons d’une rupture de suivi sont le plus souvent, en dehors du
décès, des difficultés psychologiques (dépression, déni de la maladie…)
ou économiques (perte d’emploi, coût de transport trop important…),
un déménagement (à cause parfois de la stigmatisation).
  Patients perdus de vue (suite)
 Comment intervenir ?

• Rechercher le perdu de vue grâce aux informations (contacts, domicile

de la personne) que le prestataire doit, en principe, posséder.

• Respecter toutes les conditions d’un bon accompagnement : qualité de

l’accueil, consentement, confidentialité...

• Une fois la personne retrouvée, comprendre les raisons de son absence.

• La convaincre de renouer contact avec le prestataire pour reprendre ses

soins de façon régulière.
XII FIN DE VIE
  Fin de vie
Les derniers moments de la vie nécessitent un accompagnement
particulier, en fonction des souffrances vécues.
 Le prestataire doit assurer tout l’accompagnement possible,
selon les moyens disponibles.
 L’accompagnant fera aussi venir les personnes que le patient
souhaite voir auprès de lui pour partir dans la tranquillité.
CONCLUSION
  Conclusion

Pour une bonne PTME il faut connaitre les modalités de dépistage

de l’infection à VIH, les moments de la transmission du VIH, de la
mère à l’enfant, quand et comment débuté le traitement, il faut
aussi connaitre les modalités d’accouchement, d’allaitement et de
suivi ainsi que les mesures d’accompagnement.
JE VOUS REMERCIE POUR VOTRE AIMABLE
ATTENTION!!!!!