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Moment de sécurité
L’ARBRE DES CAUSES
شجرة األسباب
L’analyse de l’accident est un moyen
de prévenir la reproduction d’accidents similaires ou plus
graves. Elle sert à mieux connaître les risques présents
dans la situation de travail et leurs causes, dans la
perspective de les éliminer.
Analyser l’accident, c’est déjà agir
pour la sécurité
Presque accident
Les « presque accidents » : ils n'ont aucune conséquence
pour la personne (ni blessure ni soin).
Mais chaque « presque accident » aurait pu engendrer une
blessure plus ou moins grave.
On dit souvent au sujet de ces événements : "j'ai eu peur ! il a
failli tomber ! Il s'en est fallu de peu ! il l’a échappé d’elle ! ".
En général, ce type d'événement est trop vite oublié alors que
nous pourrions l’analyser et mettre en place des actions pour
supprimer le risque et donc supprimer un accident potentiel.
ARBRE DES CAUSES
Cette démarche permet de développer
le réflexe de la prévention, affaire de FAIT 6
FAIT 8 FAIT 7
chacun.
هذا النهج يجعل من الممكن
مسألة، تطوير رد الفعل للوقاية
FAIT 5
كل واحد.
FAIT 4
FAIT 3
L’arbre des causes est la représentation FAIT 2
graphique de l’enchaînement logique FAIT 1
des faits qui ont provoqué un accident.
شجرة األسباب هي التمثيل
البياني للتسلسل المنطقي
لألحداث التي تسببت في وقوع
حادث.
L’analyse des accidents de travail:
Démarche d’analyse :
MILIEU
Accident du travail:
In
1 Recueillir des informations
2 Construire l’arbre des causes
T M
3 Proposer des mesures de prévention a A
L’ARBRE DES CAUSES
Le recueil des informations
• Ce qu’il faut éviter :
La recherche des responsabilité
« à qui la faute ?»
Les solutions immédiates
« y’a qu’à … »
Les informations à priori
« c’est bien sûr parce
que… »
Qu’est ce qu’un fait ?
• Un fait : est une action ou un événement qui s’est
réellement passé.
Ce fait doit être décrit de façon :
- objective
- précise
EXEMPLE : « en sciant une bûche, il s’est coupé au majeur de la
main gauche ».
ET NON PAS
« il n’a pas fait attention en travaillant et il s’est coupé au
majeur de la main gauche »
Ceci est un jugement
L’arbre des causes - La
démarche qualitative
•Utiliser la méthode de l’arbre des causes permet d’analyser un accident particulier a
posteriori.
•Il s’agit d’identifier et de remonter les causes de l’accident du travail ou de l’incident
jusqu’à trouver son origine, afin de mettre en place des mesures permettant d’éviter que
l’événement ne se reproduise.
•La méthode de l’arbre des causes est une méthode qui examine tous les aspects
techniques, organisationnels et humains.
•Elle est utilisée pour étudier tout événement indésirable a posteriori : incident, accident
du travail, défaillance d’un processus… L'événement a donc eu lieu et on recherche ses
causes afin que cela ne se reproduise plus.
•
La construction de l’arbre des causes
Cause
?
Cause
FAIT
FAIT
ULTIME
ULTIME
? Cause
Construction
Sens de lecture
La construction de l’arbre des causes
Partir du FAIT ULTIME (accident, blessures…)
Se poser les questions suivantes :
Qu’a t-il fallu pour que cela se produise ?
Etait-ce nécessaire pour que cela se produise ? (pour supprimer toute information
inutile)
Etait-ce suffisant pour que cela se produise ?
Comment éviter l’accident :
AT = PLUSIEURS CAUSES
Fait
ultime
SUPPRESSION D’UNE CAUSE =
PAS D’AT
- EXEMPLE -1 L'enquête a révélé les faits suivants, que l'on a pris soin de lister :
- Forte pluie
- Vitesse trop élevée
- Accident
- En retard
- Route glissante
L'Arbre des Causes se construit en partant du fait ultime, l'accident, en construisant
le diagramme d'une façon conventionnelle de droite à gauche :
Forte pluie Route glissante
Accident
En retard Vitesse élevée
Exemple 1« A chacun son métier »
RECUEILLIR LES FAITS
C’est l’histoire d’un accident du travail, un des accidents « bête »
comme il s’en produit souvent./
Il est nettoyeur en cuisine et le chef l’a appelé à la
rescousse pour surveiller une friture. Alors qu’il se penche
au-dessus de la friteuse, le briquet à gaz placé dans la
poche de son vêtement glisse et chute dans l’huile
bouillante. C’est l’explosion et cet ouvrier de cinquante ans,
père de cinq enfants est victime de brûlures au visage et
aux yeux. Transporté d’urgence au centre de soins, il sera
retenu á l’hopitale pour une semaine.
Il faut, en effet, savoir que la tenue de travail des cuisiniers de plats chauds ne
comporte pas de poche de poitrine et rend donc impossible un tel accident.
« A chacun son métier »
Le briquet
est dans Le briquet
la poche contient
du gaz
Le briquet Visage au-
glisse de dessus de
sa poche la friteuse
Le chef lui a Le briquet BRÜLURES
Il est Projection
demandé de Il surveille tombe Explosion VISAGE
penché d’huile
surveiller la la friture dans YEUX
friture l’huile
Il est au-
dessus de
la friture L’huile est
bouillante
L’huile est
bouillante
EXEMPLE 2
RECUEILLIR LES FAITS
Pour rendre service à un client le chef d'atelier d'un garage accepte de
terminer la réparation d'un camion, il confie cette tâche à PIERRE, un aide
nouvellement embauché. PIERRE doit remonter le moteur à l'aide d'une
chèvre, à laquelle il suspendra le moteur. Il ignore l'existence d'élingues
appropriées, et utilise une corde servant à tracter les véhicules et qui traîne
à terre.
PIERRE pousse la chèvre près du camion et ne sait comment présenter le
moteur dans le camion. Il va demander de l'aide au chef d'atelier qui lui
demande de se débrouiller seul, car ses collègues sont occupés. PIERRE
pousse le moteur pour l'emboîter en plaçant son bras au dessous pour le
guider, il éprouve beaucoup de difficultés quand soudain la corde casse, le
moteur lui écrase le bras.
فسيظهر، إذا الحظنا ترتيب األسباب المرتبة في الشجرة:
Si l'on observe l'ordonnancement des causes disposées dans
l'arbre il apparaît :
1 / - أن األسباب المحفوظة في الجزء األول من الشجرة تسلط الضوء على
العامل البشري.
1/- Que les causes retenues dans la première partie de l'arbre mettent en
évidence le facteur humain.
2 / - أن العوامل التي يحتفظ بها في الجزء الثاني من الشجرة هي في
األساس من أصل مادي أو تقني.
2/- Que les facteurs retenus dans la seconde partie de l'arbre sont
essentiellement d'origine matérielle ou technique.
3 / - في حين أن تلك التي تظهر في وقت الحق ترتبط في الغالب
بالمشاكل التنظيمية
3/- Tandis que ceux qui apparaissent ensuite sont surtout liés aux
problèmes organisationnels.
Conclusion
1/ TOUT ACCIDENT EST LA ONSEQUENCE LOGIQUE D’UN ENCHAINEMENT DE CAUSES
ANY ACCIDENT IS THE LOGIC CONSEQUENCE OF CAUSES DISCHARGE
جميع الحوادث هي نتيجة منطقية لسلسلة من األسباب
« Faits anodins » Accident
2/ L’HOMME EST LE MAILLON FAIBLE DU
SYSTÈME
MAN IS THE LOW LINK OF THE SYSTEM
اإلنسان هو الحلقة الضعيفة في النظام
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