CANCER DU SEIN

Dr ZAKI
Pr JALAL
 PLAN
 INTRODUCTION
 RAPPEL ANATOMIQUE
 CLASSIFICATION ANATOMO-PATHOLOGIQUE
 DIAGNOSTIC POSITIF:
CLINIQUE
IMAGERIE
 FORMES RADIO-CLINIQUES
 BILAN D’EXTENSION
 SURVEILLANCE POST THERAPEUTIQUE
 DEPISTAGE
 CONCLUSION
 INTRODUCTION
 Problème majeur de santé publique.
 1ère cause de mortalité féminine par cancer entre
40-55 ans.
 Diagnostic positif: clinique +échographie +
mammographie
 Diagnostic précoce: mammographie de
dépistage.
 IRM mammaire: place de + en + importante.
Rappel anatomique
Classification
anatomopathologique
1- carcinomes mammaires ou épithéliomas:98%
épith. des lobules / canaux

a- carcinome lobulaire:
(canalicules terminaux intra lobulaires)
- carcinome lobulaire in situ: multicentrique et bilatéral +++
- carcinome lobulaire infiltrant

b- carcinome canalaire: (canaux galactophores)

- carcinome canalaire in situ: plusieurs variétés (du carcinome
papillaire au comédocarciome)
- carcinome canalaire infiltrant:+++75%
colloïde/ mucineux , médullaire, tubulaire, adénoïde kystique,
métaplasique, …
2- Sarcomes mammaires: rare, 1%

soit: directement à partir du tissu conjonctif de la glande:

fibrosarcome, liposarcome, léiomyosarcome, sarcome à cellules
géantes, sarcome indifférencié
soit: à partir du contingent mésenchymateux d’une tumeur bénigne
pré existante (tumeurs phyllodes)

3- Les lymphomes malins non hodgkiniens primitifs du sein: rare,

0.12 à 1.1 %

4-Métastases mammaires: exceptionnelles

Ifs: mélanome malin, carcinomes génitaux, pulmonaires ou
digestifs
DIAGNOSTIC POSITIF
 Anamnèse
Recherche de facteurs de risque: +++
1- Age: >40 ans
2- FDR familial et génétique:
ATCD P ou F de cancer de sein
ATCD de cancer de l’ovaire ou de l’endomètre

3- FDR génétique: mutation des gènes BRCA1 et BRCA2

10 % des cancers du sein sont héréditaires.

4- FDR histologique: mastopathies avec hyperplasie épithéliale

cicatrice radiaire

5- FDR hormonal: Ménarche avt 12 ans,

Ménopause tardive après 55 ans,
Absence d’allaitement
Nulliparité,
THS, contraceptifs oraux

6- AUTRES: radiations ionisantes/ mammographies répétées

 Circonstances de découverte

-Nodule palpable
-Mastodynie
-Écoulement mamelonnaire
-Adénopathie axillaire
-Fortuite
-Dépistage (examen clinique, mammographie)
 Clinique: +++
INSPECTION
. Anomalie cutanée, rétraction
. Invagination mammelon
. Maladie de Paget: lésion paranéoplasique eczématiforme.
. Signes inflammatoires
. Écoulement mamelonnaire spontané

PALPATION
Nodule suspect: dure, fixe, limites estompées, rétraction
cutanée

. Pression: écoulement mammelonnaire, suspect: unipore et

sanglant
. Palper les prolongement axillaires, les aires ganglionnaires:
axillaires, chaine mammaire interne, sus-claviculaire
 Moyens d’imagerie

1-Mammographie:

-Examen de référence: diagnostic, dépistage

-1ère partie du cycle
TECHNIQUE:
. Exploration toujours bilatérale
. Incidences standards: face, profil, oblique
 oblique
face profil

Critères de réussite +++

 Analyse de la « voie lactée »
Siège des lésions stellaires++
+

Lecture en
miroir
 Incidences complémentaires:

-clichés de face tourné vers l’extérieur ou l’intérieur:

examen des régions interne et externe
-cliché tangentiel:
M.e.e. des calcifications sous cutanées
-cliché du prolongement axillaire
-clichés centrés avec agrandissement:+++
orthogonaux ( face et profil)
Meilleure résolution des petites images
Morphologie des micro calcifications
-cliché avec compression localisée ++
LIMITES:
seins denses
seins inflammatoires
2-Echographie:

-Complément indispensable à la mammographie.

- Non invasif et peu couteux.
- seins denses, nodule palpé et non expliqué par la mammographie
-Guidage biopsique +++

TECHNIQUE:
Sondes de haute fréquence : 7 -15 MHZ
Coupes: transversale, longitudinales et radiaire +++
Examen des deux seins, comparatif
Examen des aires ganglionnaires
Doppler: vascularisation tumorale

LIMITES: Sein graisseux

Micro calcifications
Opérateur dépendant
3-IRM mammaire:

 Examen de 3ème intention

 Non irradiant
 Coupes fines dans tous les plans de l’espace,
exploration en même temps des régions axillaires
et pré thoraciques
• Très sensible mais peu spécifique.
• QUAND?
- J7-J14 du cycle
- THS : arrêt 6 semaines avant (risque faux positif)
- Chirurgie : 6 mois, Cas particulier de la recherche
de lésion résiduelle en post-opératoire immédiat
(berges envahies…)=> bilan à 4-6 semaines
après chirurgie
- Radiothérapie : 12 mois après la fin du traitement
TECHNIQUE:
 Procubitus
 Antenne de surface : bi- sein, avec
système de compression
 Séquences axiales, - 4mm
 Séquences morphologiques T1, T2 sans fat sat et
avec fat sat
 Séquences dynamiques avec injection

( 1’, 2’, 3’,4’: sagittale, 5’)

 Soustraction
 Étude de la courbe de réhaussement
3 types de courbes sont principalement observées :
- Type 1 : PDC peu intense et progressive
- Type 2: PDC intense et rapide avec plateau
- Type 3 : PDC intense et rapide avec phénomène
de Wash-out à 5 min (baisse signal>10%)
 IRM fonctionnelle ? Diffusion,
spectroscopie
- But: améliorer la spécificité des
séquences classiques.
 Indications

. Dépistage et détection
– Recherche d’un cancer primitif mammaire
(adénopathies: N+)
– Patientes à risque génétique prouvé (BRCA1/2)
– Maladie de Paget du mamelon

• Surveillance des cancers sous

chimiothérapie
néo-adjuvante

• Seins traités (récidive, fibrose)

• Suivi de prothèses.
. Anomalie clinique sans signe mammographique ou
échographique (K lobulaire)

. Doute sur une lésion mammographique (asymétrie

de densité, images vues sur une seule incidence)

. Discordance clinique/mammo ou écho/anapath

4- Galactographie

 C’est une mammographie associée à l’opacification

par voie rétrograde d’un canal galactophore par un produit
de contraste iodé.
 Par cathétérisme de l’orifice du canal à l’origine de
l’écoulement à l’aide d’un cathéter mousse.
 Indications : Écoulement uni-orificiel, séreux ou sanglant.
 CI:

- Infection aiguë.
- Écoulement pluri-canalaire.
- Absence d’écoulement au moment de la réalisation de
l’examen.
- Allergie à l’iode.
5- Sénologie interventionnelle: prélévements
percutanés

1-Cytoponction :

 Indications : lésions probablement bénignes classées

ACR 3
 Sous contrôle échographique.
 Pas d’anesthésie locale utile.
 Aiguille fine (20-22G).
 Étalement sur lame.
 Limites : lecture difficile, nombreux faux négatifs.
2-Micro biopsies :

 Indications : Masses suspectes ACR 4 et les

masses d’aspect malin ACR 5
 Sous contrôle échographique
 Anesthésie locale à la xylocaïne.
 Prélèvements multiples à l’aide d’une aiguille de
large diamètre (18 à 14G).
 Diagnostic histologique fiable.
3- Macro biopsie au Mammotome:

Technique la plus utilisée, rapide

Carotte
Nodules et foyer de micro calcif. suspect
Type de guidage:
 Echographie (Masses)
 Mammographie avec stéréotaxie
(opacité sans traduction échographique,
micocalcif.isolées)
 IRM ( réhaussement IRM sans support clinique,
mammographique ou échographique)
4- Repérage pré-opératoire des lésions
infracliniques

- Indication : Lésion mammaire infra clinique, avant

chirurgie ( guider le chirurgien)
- Technique (la + utilisée) : Mise en place d’un fil
métallique ou « harpon » au contact du foyer
pathologique sous contrôle échographique,
mammographique ou IRM.
 Résultats

2- 3-
1- NODULE MICROCALCIFICATION DESORGANISATIO
MAMMAIRE S N
ARCHITECTURALE
 I- NODULE MAMMAIRE

1-Mammographie

 image typique: étoile blanche( 39 %)

- Opacité nodulo-stellaire ,
- à centre dense,
- de contours spiculés,
- entourée pfs d’un halo clair
Diagnostic≠ :
cicatrice radiaire ou centre prolifératif d’Aschoff
- simule un KC: ana apath, clinque et radiologique
- association avec un Kc tubuleux
Eléments de diagnostic: Etoile noire
-petit centre dense / longs spicules
-lacunes radio transparentes centrales
-aspect variable avec les incidences
-palpation svt normale /taille de la lésion
 Masses
- Contours flous, irréguliers, microlobulés, très
denses, désorganisation des structures
adjacentes, dissociation clinico-
mammographique des dimensions.
- Aspect trompeur: cancers « ronds »:
opacité arrondie de contours réguliers (kc
colloides, kc médullaire, sarcome, lymphomes,
métastases)
 Signes associés:

- Microcalcifications
- Épaississement cutané
- Rétraction cutanée (signe de la tente) ou
mammelonnaire
- Adénopathies.
2- Echographie

- Critères de contours:
Spiculés, anguleux, microlobulés, halo hyperéchogène

- Critères de forme: irrégulière, orientation non

parallèle.

- Critères d’échostructure:
très hypoéchogène, hétérogène, atténuation
postérieure, microcalcifications

- autres: désorganisation architecturale de voisinage,

modifications de la peau, adénopathies axillaires
carcinomes canalaires infiltrants petit carcinome canalaire infiltrant de 5 mm

carcinome lobulaire infiltrant.

3- IRM
Critères morphologiques de malignité:
- Contours irréguliers, spiculés
- Structures interne irrégulière
- Signal: hypo T1, hyperT2
-La prise de contraste hétérogène,
annulaire , centripète,
segmentaire

Critères cinétiques de malignité

- Réhaussement

rapide
précoce
intense
avec plateau ou wash out
Recherche de
multicentricité/
multifocalité/ bilatéralité
 II- LES MICROCALCIFICATIONS:

- Taille <1mm de diamètre

- Etiologies variables , révèlent plus que 50% des
cancers infra cliniques
- Isolées ou associées à un nodule
- Cliché d’agrandissement +++

Analyse de la forme , du nombre, et de la

répartition
  Analyse de la forme: classification de
Le GAL

Type I: annulaires, arciformes, tasse

de thé
TOUJOURS BENIGNES

De Profil: Aspect cupiliforme

Type II: punctiformes, rondes et régulières
cancer dans 20% des cas

Type III: Poussiéreuses très fines

indistinctes
Cancer dans 40% des cas
Type IV: Granulaires, irrégulières
angulaires, en « grain de sel »
cancer dans 50-60% des cas

Histologie : comédocarcinome in situ.

Type V: Vermiculaires, en bâtonnets irréguliers
coudés, bifurqués ou trifurqués, aspect (V,W,X,Y)

cancer dans 90% des cas

 Analyse du nombre et du regroupement
Plus les calcifications sont nombreuses et groupées,
plus elles sont suspectes.
Critères de malignité:
- Taille du foyer plus de 2 cm2
- Nombre de calcifications plus de 20 par cm2
 La distribution: suspecte de malignité
- Les amas triangulaires ou losangiques à sommet
aréolaire ( distribution intra-galactophorique)
- Plusieurs foyers.
 Polymorphisme des micro-
calcifications,
forme, densité et taille différentes au
sein du même foyer: malignité
 III- DÉSORGANISATION
ARCHITECTURALE

. Déviation, dysharmonie ou asymétrie de la

répartition glandulaire
• Diagnostic difficile surtout si :petite taille, peu
visible
• Intérêt: de la lecture en miroir
des clichés: centrés ,agrandis, avec
compression
 CLASSIFICATION BI-RADS DE L’ACR
BIRADS 0 : analyse incomplète, il y a une nécessité d’investigations
d’imagerie supplémentaires. Catégorie importante dans le cadre du
dépistage de masse ou en cas de double lecture systématique et si
qualité insuffisante et qui va nécessiter des clichés d’agrandissment,
localisés, une échographie ou une IRM mammaire.

BIRADS 1: Mammographie normale

BIRADS 2 : aspect bénin ne nécessitant ni surveillance ni examen

complémentaire
· Opacités rondes avec macrocalcifications (adénofibrome ou kyste)
· Opacités rondes à centre clair (Ganglion intramammaire)
· Opacité ronde correspondant à un/des kyste(s) typique(s) en
échographie
· Image de densité graisseuse ou mixte (lipome, hamartome,
galactocèle, kyste huileux)
· Cicatrices connues.
· Macrocalcifications isolées (adénofibrome, kyste, cytostéatonécrose,
ectasie canalaire sécrétante)
BIRADS 3 : Aspect probablement bénin
( surveillance à court terme recommandée)
· Microcalcifications type 2 de Le Gal, en foyers
unique ou multiples ou nombreuses calcifications
dispersées groupées au hasard.
. Opacités rondes ou ovales, discrètement
polycycliques, non calcifiées, bien circonscrites,
non typiquement liquidiennes en échographie ou
non controlées par échographie.
· Asymétrie focale de densité à limites concaves
et/ou mélangées à de la graisse
BIRADS 4 : Aspect suspect nécessitant une vérification
histologique :
· Microcalcifications type 3 de Le Gal, groupées en amas ou de
type 4 peu nombreuses .
· Image spiculée sans centre dense
· Opacité non liquidienne ronde ou ovale aux contours
microlobulés, ou masqués
· Distorsion architecturale
· Asymétrie ou surcroît de densité localisés à limites convexes ou
évolutif(s)

BIRADS 5 : Aspect malin nécessitant une biopsie et une

prise en charge multidisciplinaire
· Microcalcifications type 5 ou de type 4 nombreuses et
groupées.
· Amas de calcifications de topographie galactophorique
· calcifications évolutives ou associées à des anomalie
architecturales ou à une opacité.
· Opacité mal circonscrite à contours flous et irréguliers.
· Opacité spiculée à centre dense
FORMES RADIO-
CLINIQUES
1-Cancer inflammatoire ou mastite
carcinomateuse:
-Mammo de réalisation difficile : sein dense avec ou
sans opacité et micro calcifications

-Echographie: épaississement cutané,

œdème glandulaire
+/- lacune atténuante

-Diagnostic +:biopsie échoguidée

-Diagnostic ≠:mastite infectieuse (contexte clinique)
2- Atteinte multifocale et bilatérale:
CLIS
De mauvais pronostic

3- carcinome papillaire:
Rare < 1-2%
Dc: histologie
Très lymphophile

4- Dégénérescence d’une tumeur phyllode:

signes en faveur: augmentation rapide de la taille
composante kystique
Récidive locale
Dissémination hématogène

5-cancer mammaire chez l’homme

1% des cancers du sein
Sémiologie mammo et échographique est identique
Mauvais PC
BILAN D’EXTENSION
Loco régional :
Mammographie + échographie
mammaire
-Taille exacte de la tumeur
- Recherche de multicentricité, multifocalité, bilatéralité
- Atteinte ganglionnaire:
1- augmentation du volume GG
2- déformation et perte de la forme ovalaire.
3- épaississement de l’anneau cortical
2-lobulations excentriques
3-disparition du hile hyper échogène
4- néovascularisation anarchique au doppler couleur
5- microcalcif. intra-ganglionnaires.
 IRM mammaire:
multicentricité, multifocalité, bilatéralité
extension au plan pectoral+++
Autres moyens: extension ganglionnaire
PET par FDG
lymphoscintigraphique isotopique

Bilan d’extension à distance:

Rx STD, TDM thoracique
Échographie, TDM abdominale
Scanner cérébral
Scintigraphie osseuse, PET scanner
Tx Détermination de la tumeur primitive impossible

T0 Pas de signe de tumeur primitive (non palpable)

Tis Carcinome in situ : carcinome intracanalaire, ou

carcinome lobulaire in situ, ou maladie de Paget du mamelon
sans tumeur décelable

T1 Tumeur ≤ 2 cm dans sa plus grande dimension

Micro-invasion ≤ 0,1 cm dans sa plus grande dimension
T1mic
T1aTumeur > 0,1 cm et <0,5 cm dans sa plus grande dimension

T1bTumeur > 0,5 cm et > 1 cm dans sa plus grande dimension

T1cTumeur > 1 cm et ≤ 2 cm dans sa plus grande dimension
T2 Tumeur > 2 cm et ≤ 5 cm dans sa plus grande dimension
T3 Tumeur > 5 cm dans sa plus grande dimension
T4 Tumeur de toute taille avec extension directe à la paroi
thoracique (a) ou à la peau (b)
T4a Extension à la paroi thoracique
T4b Oedème y compris la « peau d'orange », ou ulcération
cutanée du sein, ou nodules de perméation cutanés limités au
même sein T4cA la fois 4a et 4b
Nx Appréciation impossible de l'atteinte ganglionnaire (du
fait, par exemple, d'une exérèse antérieure)
N0 Absence de signe d'envahissement ganglionnaire
régional
N1 Ganglions axillaires homolatéraux suspects mobiles
N2 Ganglions axillaires homolatéraux suspects fixés entre
eux ou à d'autres structures, ou présence clinique
d'adénopathies mammaires internes en l'absence
d'adénopathies cliniques axillaires
N2a Ganglions axillaires homolatéraux fixés
N2b Ganglions mammaires internes homolatéraux
cliniquement apparents sans adénopathies axillaires
cliniques
N3 Ganglions sous-claviculaires homolatéraux (niveau III
axillaire) ou mammaires internes avec présence
d'adénopathies axillaires ou ganglions sus-claviculaires
présents (avec ou sans la présence de ganglions axillaires
ou mammaires internes)
Mx Renseignements insuffisants pour
classer les métastases à distance

M0 Absence de métastases à distance

M1 Présence de métastase(s) à distance

 IMAGERIE POST-
OPERATOIRE
 1- MAMMOGRAPHIE
- Examen de base après TTT conservateur.
- 6 mois après la fin du TTT: recherche de lésion résiduelle,
suivi des images cicatricielles.

 2- ECHOGRAPHIE MAMMAIRE
- Anomalie clinique ou mammographique
- En première intension en post-op précoce.

 3-IRM
- Évaluation de l’efficacité d’une chimiothérapie première
- Meilleure sensibilité et spécificité pour la détection des
récidive tumorales.
 DEPISTAGE +++
 MAMMOGRAPHIE +++
 Incidences: face, oblique
 Femmes + de 50 ans.
 IRM: patientes à risque génétique
prouvé.
 CONCLUSION
 Cancer du sein: hantise de tout
radiologue.
 Imagerie: dépistage, diagnostic positif,
bilan d’extension, surveillance post-
thérapeutique.
 Couple mammographie-échographie +
++: indissociable
 IRM: place de plus en plus importante.
 REFERENCES
 H Jalal, N Squalli Houssaini, S Tizniti, N Cherif Idrissi Ganouni. Imagerie du
cancer du sein. Le cancer du sein, connaissance et pratiques, 2013, p 35-83
 Balu Maestro C, Chapellier C, Souci J, Caramella T. Dépistage des cancers du
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radiologie, 2008
 Taourel P. Une place accrue pour l’IRM dans la detection et le bilan
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 Boyer B, Hartig C, Pharaboz C, Granat O. Cours d’imagerie du sein:
mammographie: opacités subtiles ou trompeuses, distorsions
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