ACCIDENTS VASCULAIRE
CEREBREAUX
INTRODUCTION
Environ 130.000 personnes dont 500 à
1000 enfants par an en France sont
victimes d'un accident vasculaire cérébral
(AVC).
La prise en charge de l'AVC est
pluridisciplinaire dès les premières heures
L'atteinte neurovasculaire peut être(1)
ischémique sous deux formes: (AVC) ,
(AIT) ou (2) hémorragique.
EPIDÉMIOLOGIE
Chez les adultes : 80% des cas AVCI, 15%
d'hémorragie intracérébrale et enfin 5%
d'hémorragie méningée. L'âge moyen est
de70 ans chez les hommes et 76 ans chez les
femmes.
Les AVC chez les enfants, de 500 à 1000 par
an, ont des caractéristiques causales et
évolutives différentes de celles des adultes.
FACTEURS À L'ORIGINE DE L'AVC ISCHÉMIQUE
Les accidents ischémiques sont le plus souvent
dus à l’athérosclérose, l’artério- sclérose et les
cardiopathies emboligénes
Autres causes : la dissection des artères
cervicales, les troubles de la coagulation
(contraception orale,..) troubles hématologiques.
Les facteurs généraux et métaboliques: Age,
hypertension artérielle, tabagisme, diabète,
obésité, hypercholestérolémie, sédentarité,
contraception orale(notamment 3me et 4me
génération),. . .
CLASSIFICATION ÉTIOLOGIQUE DES AVC
L'AVC ischémique, 80 % lié à deux principaux mécanismes :
Le mécanisme hémodynamique
Le mécanisme embolique
Il faut d'abord déterminer le mécanisme d'un AVC, avant
d'en effectuer le bilan étiologique complet.
Il existe trois principales causes :
L'athérome des gros troncs artériels.
Les causes cardio-emboliques : l'arythmie complète par
fibrillation auriculaire (ACFA), l'endocardite ou les valves
cardiaques mécaniques.
L'occlusion des petites artères cérébrales, Le facteur de
risque principal est l'HTA.
Les causes rares d'AVCI concernent surtout les sujets
jeunes de moins de 55 ans. les dissections artérielles, les
troubles de la coagulation, les maladies métaboliques
(maladie de fabry), les leucopathies d'origine génétique
(CADASIL).
CLASSIFICATION ÉTIOLOGIQUE DES AVC
Concernant les AVC hémorragiques (10 %)
l'atteinte du territoire profond, dont
l'étiologie principale est l'HTA
l'atteinte des territoires superficiels, dont
l'étiologie peut être une malformation
vasculaire ou une angiopathie amyloïde
SYMPTOMATOLOGIE
Rappel anatomique
Il existe une variabilité embryologique interindividuelle majeure, dans la configuration du
polygone et/ou des territoires artériels, ce qui explique la différence de la symptomatologie et
de sa sévérité d'un patient à l'autre.
SYMPTOMATOLOGIE
Clinique
Tableau I. Résumé des principaux symptômes neurologiques selon le territoire artériel atteint.
Territoire artériel Principaux symptômes
Artère cérébrale antérieure Déficit moteur du membre inférieur controlatéral Syndrome frontal (déshinibition, jovialité, familiarité,
comportement d'urination, grasping) Troubles phasiques (aphasietrans-corticale motrice)
Artère cérébrale moyenne Territoire Déficit sensitivomoteur branchiofacial Déviation des yeux du côté de la lésion dans les formes sévères
superficiel Hémisphère majeur : troubles du langage, productifs (aphasie antérieure de Broca) ou de compréhension
(aphasie postérieure de Wernicke), agraphie, acalculie, indistinction droite/gauche, agnosie digitale Hemisphère
mineur : négligence hémicorporelle motrice, sensitive, visuelle, spaciale
Artère cérébrale moyenne Territoire Déficit moteur hémicorporel controlatéral proportionnel
profond
Artère cérébrale postérieure Troubles visuels avec cécite corticale Troubles visuo-spaciaux Troubles phasiques (aphasie trans-corticale
sensitive)
Tronc basilaire et artères cérébelleuses Syndrome cérébelleux homolatéral Troubles sensitivomoteurs (controlatéraux, bilatéraux, ou à bascule) Atteinte
des paires crânnienes
SYMPTOMATOLOGIE
Diagnostics différentiels
l'hypoglycémie
la crise d'épilepsie
la tumeur cérébrale
la pathologie non organique (simulation et
conversion hystérique).
EXAMENS COMPLÉMENTAIRES
Il n'est pas possible cliniquement de distinguer
une hémorragie cérébrale d'une ischémie,
raison pour laquelle il faut réaliser en urgence
une imagerie cérébrale .
Deux types d'imagerie:
le scanner cérébral, permettant à la phase initiale
de rechercher un saignement.
l'IRM, examen plus précis permettant de dater à
moins de 6 h l'heure de l'AVC et donc de
confirmer le diagnostic .
EXAMENS COMPLÉMENTAIRES
Bilan étiologique
Un bilan systématique est réalisé pour tous les patients :
Bilan biologique : bilan d'hémostase, numération formule
sanguine, bilan lipidique, glycémie et HBA1c.
Exploration des artères à destinée cérébrale et du coeur :
une échographie trans-thoracique, une échographie doppler
des troncs supra-aortiques et un enregistrement du rythme
cardiaque (holter ecg ou scope ecg).
chez le sujet jeune, si les autres causes ont été exclues :
bilan biologique complémentaire à la recherche d'un
thrombophilie, recherche de toxiques urinaires,
échographie trans-oesophagienne.
D'autres examens plus invasifs comme la ponction lombaire
et l'artériographie cérébrale peuvent être discutés.
PRISE EN CHARGE
Prise en charge initiale
AVC ischémiques est une urgence
La thrombolyse intraveineuse .Le délai maximal entre les symptômes et
l'injection du produit est actuellement de 4h30
contre-indication absolue à la thrombolyse intraveineuse:
un AVC ischémique datant de moins de 3 mois,
un antécédent d'AVC hémorragique,
une insuffisance rénale terminale dialysée,
une thrombopénie sévère inférieure à 100G/L ou une néoplasie évolutive.
prise en charge radio-interventionnelle par thrombectomie a été validée dans
les 6 h du début des symptômes.
Indication de la thrombectomie
contre-indication absolue à la thrombolyse
Dépassement du délais de la thrombolyse
antiagrégant plaquettaire
Indication
En cas de dépassement du délai, de contre-indication de ces traitements ou de
régression des symptômes
Les AVC hémorragiques.
la diminution rapide de la pression artérielle, au-dessous de 140 mmHg de
PRISE EN CHARGE
Prise en charge initiale
Il y a peu de place pour la neurochirurgie à la
phase aiguë des AVC
Pour les AVC de fosse postérieure,
hémorragique ou ischémique.
craniectomie postérieure décompressive et/ou
d'une dérivation ventriculaire.
Certains AVC malins (ischémie de tout le
territoire sylvien) du sujet jeune.
hémicraniectomie décompressive.
PRISE EN CHARGE
Traitement de l'étiologie et prévention secondaire
La prévention secondaire Il faut prendre en charge la
cause de l'AVC et les facteurs de risque associés.
les traitements médicamenteux :
L'anticoagulation curative, par antivitamines K ou
NACO selon les indications (nouveaux anticoagulants),
L'antiagrégation plaquettaire
Une intervention chirurgicale
endartériectomie peut être discutée pour les patients
ayant une sténose serrée symptomatique de plus de 70
%.
bonne maitrise des facteurs de risque
cardiovasculaire
COMPLICATIONS ET DEVENIR
Les complications
Les complications précoces sont :
Les troubles de déglutition.
Les thromboses veineuses profondes et l'embolie
pulmonaire.
Les infections nosocomiales, notamment
urinaires.
Les escarres.
complications tardives :
Les douleurs neuropathiques.
L'algodystrophie.
La spasticité.
Les troubles de l'humeur et les troubles cognitifs.
RÉÉDUCATION DES ACCIDENTÉS VASCULAIRES
CÉRÉBRAUX. BILAN ET PRISE EN CHARGE
BILAN DES DÉFICIENCES
Déficiences motrices
Mobilisation passive
Elle a un double but : rechercher des
limitations d’amplitude articulaire et
objectiver les troubles du tonus.
Examen de la motricité active
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CÉRÉBRAUX. BILAN ET PRISE EN CHARGE
RÉÉDUCATION DES ACCIDENTÉS VASCULAIRES
CÉRÉBRAUX. BILAN ET PRISE EN CHARGE
Déficiences sensitives et visuelles
Informations sensitives
Bilan de la sensibilité
La sensibilité profonde est explorée le sens de
position et de mouvement du gros orteil et par
la pallesthésie.
Informations visuelles
L’examen du champ visuel
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CÉRÉBRAUX. BILAN ET PRISE EN CHARGE
Déficiences cognitives
Hémiplégique droit : déficience du language, du geste et de
la communication
Language
Bilans descriptifs des manifestations de surface :
Boston Diagnostic Aphasia Examination
protocole Montréal-Toulouse d’examen linguistique de
l’aphasie MT 86
Tests analysant les déterminismes sousjacents: ils sont
construits pour tester l’intégrité des composantes, voies et
procédures de traitements postulées à partir d’un modèle.
Bilans fonctionnels de la communication
Communicative Abilities in Daily Living (CADL)
Test lillois de communication (TLC)
l’échelle de communication verbale de Bordeaux
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CÉRÉBRAUX. BILAN ET PRISE EN CHARGE
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CÉRÉBRAUX. BILAN ET PRISE EN CHARGE
Déficiences cognitives
Hémiplégique droit : déficience du language, du
geste et de la communication
Apraxies et troubles de l’organisation gestuelle
Perception du signal (sensitif ou sensoriel)
interprétation sélection de la bonne réponse
planification de cette réponse exécution du
mouvement ciblé ( geste)
Dans l’apraxie, ce sont ces mécanismes altérés.
L’apraxie idéatoire
L’apraxie idéomotrice
L’apraxie constructive
L’apraxie buccofaciale
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CÉRÉBRAUX. BILAN ET PRISE EN CHARGE
Déficiences cognitives
Hémiplégique gauche : déficience de la
reconnaissance et de l’exploration de l’espace
extracorporel et de l’espace corporel
Ce syndrome se définit classiquement comme
l’incapacité pour le patient de « rendre compte, de
réagir à et de s’orienter vers des stimulations
signifiantes ou nouvelles présentées dans
l’hémiespace contralatéral à une lésion cérébrale »
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CÉRÉBRAUX. BILAN ET PRISE EN CHARGE
Déficiences cognitives
Hémiplégique gauche :déficience de la reconnaissance
et de l’exploration de l’espace extracorporel et de l’espace
corporel
Dans les formes sévères, l’HNS est repérée facilement sur la
déviation spontanée de la tête et des yeux du côté droit,
l’absence de réponse à tout stimulus visuel ou verbal en
provenance de l’hémiespace gauche, sur le fait que le patient
ou son fauteuil roulant heurte systématiquement les obstacles
sur sa gauche
Cette négligence hémicorporelle correspond en partie au
tableau de
l’hémiasomatognosie ou perte de la représentation mentale
d’un hémicorps (le gauche en cas de lésion droite), ce qui peut
aboutir dans les cas les plus sévères à une totale ignorance de
cet hémicorps, à un sentiment de non-appartenance
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CÉRÉBRAUX. BILAN ET PRISE EN CHARGE
Déficiences cognitives
Troubles mnésiques
Quinze à 20 % des patients atteints d’AVC
présenteraient des troubles de la mé[Link]
Mini Mental State Examination (MMSE) permet
de faire une évaluation globale des troubles
cognitifs en explorant l’orientation
temporospatiale, le langage, les capacités
d’apprentissage, les praxies, le contrôle mental.
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CÉRÉBRAUX. BILAN ET PRISE EN CHARGE
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CÉRÉBRAUX. BILAN ET PRISE EN CHARGE
RÉÉDUCATION DES ACCIDENTÉS VASCULAIRES
CÉRÉBRAUX. BILAN ET PRISE EN CHARGE
Déficiences de l’affect et de l’humeur :
dépression post
AVC
Déficiences viscérales
Troubles de la déglutition
RÉÉDUCATION DES ACCIDENTÉS VASCULAIRES
CÉRÉBRAUX. BILAN ET PRISE EN CHARGE
Troubles du transit intestinal
La prise en charge préventive repose sur un
lever précoce
adaptation diététique
une bonne hydratation
une rééducation précoce
un travail respiratoire
massages du cadre colique.
Les laxatifs
Il faut rappeler que les fécalomes constituent une
épine irritative susceptible de majorer l’hyperactivité
vésicale.
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CÉRÉBRAUX. BILAN ET PRISE EN CHARGE
SYNTHÈSE ET PRONOSTIC
FONCTIONNEL
Barthel
MIF
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CÉRÉBRAUX. BILAN ET PRISE EN CHARGE
PRÉVENTION ET TRAITEMENT DES
COMPLICATIONS
Complications de décubitus
Prévention des escarres et des rétractions
