Simulation 01
Module de pneumologie
2023/2024
Objectifs généraux
A la fin de cette séance, vous devez être capable de:
Etablir le diagnostic d’une PAC
Assurer la prise en charge thérapeutique d’une PAC
Premier objectif général:
Le diagnostic d’une maladie: Hypothèses
diagnostiques
Se pose devant:
Des signes cliniques (fonctionnels/ physiques) Diagnostics
Ces signes doivent être regroupés en syndrome clinique différentiels Diagnostic positif
Le syndrome clinique permet d’évoquer des hypothèses
diagnostiques
Repose sur :
La confirmation de l’hypothèse diagnostiques souvent Diagnostic de
par des examens complémentaires gravité
Impose :
L’évaluation de la gravité
L’évaluation du pronostic Diagnostic
La recherche de l’étiologie étiologique
Etapes à réaliser pour atteindre le 1er
objectif général:
Afin d’atteindre le premier objectif
général:
La patiente :
Sexe Données anamnestiques
Age
Situation familiale
Antécédents Données épidémiologiques
Habitudes toxiques
Niveau socio-économique.
Le motif :
Les plaintes symptômes
Signes cliniques fonctionnels
L’histoire de la maladie:
Quoi? Contexte clinique
Depuis quand?
Dans quel contexte?
Afin d’atteindre le premier objectif
général:
Femme
63 ans Données de l’examen
Problème de santé antérieurs: diabète (5ans) / HTA (10 ans) clinique
Femme au foyer
Vit avec sa petite fille
Tabac = 25 PA
Depuis une semaine:
Fièvre/ Asthénie/ Frissons/ Herpès labial
Dyspnée stade 2 / Douleur thoracique/ toux/ expectorations
verdâtres parfois striées de sang (caractéristiques sémiologiques)
Automédication: Paracétamol / Vit C / Boissons chaudes
Ex physique: Augmentation VV/ matité/ Râles crépitants à droite
Syndrome clinique
• SG: fièvre à 39.8° + frissons +AEG
(syndrome infectieux)
Infection respiratoire basse
• SFR: toux et expectorations
Bronches ou parenchyme?
Probablement
• SPR: matité + VV+ râles crépitants à droite Parenchyme
(syndrome de condensation pulmonaire apical = Pneumonie
droit) apicale droite
Pneumonie aiguë
• Depuis 2 jours
Pneumonie Aigue
Communautaire apicale
• En dehors de l’hôpital
droite(PAC)
Hypothèse diagnostique
Afin d’atteindre le premier objectif
général:
• Réunir les arguments anamnestiques et cliniques évocateurs de PAC
• Déterminer les explorations paracliniques nécessaires au diagnostic de PAC
• Poser le diagnostic positif de PAC
• Rechercher le germe incriminé dans la PAC
• Rechercher les facteurs locaux et généraux susceptibles de favoriser la survenue de
PAC
• Evaluer la gravité de la PAC
Comment confirmer le diagnostic de
PAC ?
Afin d’atteindre le premier objectif
général:
• Réunir les arguments anamnestiques et cliniques évocateurs de PAC
• Déterminer les explorations paracliniques nécessaires au diagnostic de PAC
• Poser le diagnostic positif de PAC
• Rechercher le germe incriminé dans la PAC
• Rechercher les facteurs locaux et généraux susceptibles de favoriser la survenue de
PAC
• Evaluer la gravité de la PAC
Radiographie du thorax de face/ profil droit
• Cliché de face:
• Qualité technique satisfaisante.
• Médiastin en place et lignes médiastinales respectées.
• Opacité peu dense, homogène, bien limitée, occupant la moitié supérieure de l’hémithorax droit, reposant
sur la petite scissure, et au sein de laquelle se dessine un bronchogramme aérique.
• Cliché de profil:
• Opacité systématisée, siégeant au niveau des segments apical et dorsal du Lobe pulmonaire supérieur droit.
Faut-il demander des examens hématologiques ou
bactériologiques pour assoir diagnostic positif de PAC ?
Non
Signes fonctionnels et signes physiques respiratoires en rapport avec un syndrome de condensation pulmonaire
+
Opacité de type alvéolaire du LSD
Pneumonie Aiguë Communautaire (PAC) apicale droite
Afin d’atteindre le premier objectif
général:
• Réunir les arguments anamnestiques et cliniques évocateurs de PAC
• Déterminer les explorations paracliniques nécessaires au diagnostic de PAC
• Poser le diagnostic positif de PAC
• Rechercher le germe incriminé dans la PAC
• Rechercher les facteurs locaux et généraux susceptibles de favoriser la survenue de
PAC
• Evaluer la gravité de la PAC
Orientation étiologique:
Pneumonie VIRUS BACTÉRIE
ou bactéries « atypiques » (Pneumocoque, Legionelle)
Fréquence + +++
Début Progressif brutal
Fièvre <39° > 39°
État général Conservé Altéré
Symptômes respiratoires Rhinopharyngite, toux, Douleur thoracique
syndrome bronchique Condensation
Symptômes extra- Conjonctivite Syndrome méningée,
respiratoires Arthro-myalgies Confusion
Douleurs abdominales
Radiographie Opacité alvéolo-interstitielle, Opacité alvéolaire
infiltrat inhomogène, pas de systématisée
systématisation
NFS Peu ou pas modifiée PNN
CRP Peu ou pas augmentée Bactérienne
(pneumocoque, Legionella)
De la forme radio-clinique à la suspicion du
germe en cause !
Il s’agit d’une PAC bactérienne typique (ou alvéolaire)
= Pneumonie Franche Lobaire Aiguë (PFLA)
Début brutal, fièvre élevée, douleur thoracique, expectoration
purulente, Syndrome de condensation pulmonaire, syndrome
radiologique alvéolaire systématisé.
Quelle bactérie vous semble en cause ?
Pourquoi?
Streptococcus pneumoniae = Pneumocoque
PAC à pneumocoque:
• Epidémiologie:
- Streptococcus pneumoniae (pneumocoque) est la première cause de la PAC quel
que soit l’âge.
• Clinique:
- Début brutal, syndrome infectieux (T à 40°)
- Point douloureux thoracique
- Toux et expectoration purulente
- Syndrome de condensation pulmonaire/ râles crépitants
• Radiologie:
- Syndrome alvéolaire +++
- Systématisé +++
- Non rétractile
- Bronchogramme aérique
Quel est le germe impliqué dans cette
PAC ?
• Réunir les arguments anamnestiques et cliniques évocateurs de PAC
• Déterminer les explorations paracliniques nécessaires au diagnostic de PAC
• Poser le diagnostic positif de PAC
• Rechercher le germe incriminé dans la PAC
• Rechercher les facteurs locaux et généraux susceptibles de favoriser la survenue de PAC
• Evaluer la gravité de la PAC
Apprécier la gravité ?
- Rechercher des SIGNES DE GRAVITÉ IMMÉDIATE
- Rechercher un TERRAIN (facteurs de risque de mortalité)
Ces données sont fournies par:
Interrogatoire - Examen physique - Radiographie thoracique
Utilisation de score : CURB 65/ AFSSAPS…
Les critères de gravité
* Les constantes vitales:
- Troubles de la conscience * Circonstances particulières:
- FR > 30/mn - Complications de la pneumonie:
- TAS < 90 mmHg pleurésie, suppurations pulmonaires
- FC > 120 /mn - Conditions socio-économiques
- T° < 36° ou ≥ 40° défavorables
* Les signes associés - Troubles de la déglutition:
pathologies neurologiques,
- Cyanose
grabataires, néo ORL
- Tirage
- Inobservance thérapeutique
- Marbrures prévisible
* Les signes radiologiques - Isolement social
- Atteinte multifocale
(2 ou 3 lobes pulmonaires, atteinte bilatérale)
Les facteurs de risque de mortalité / Terrain
• Age > 65 ans
• Contexte saisonnier post-grippal (automne-hiver)
• Tabac / Ethylisme chronique
• Comorbidités:
Insuffisance cardiaque, Maladie cérébro-vasculaire (antécédents
d’AVC), Insuffisance rénale, Maladie hépatique, BPCO, Drépanocytose
homozygote, Antécédents de pneumonie bactérienne
• Immunodépression:
Splénectomie, HIV, Transplantation, Traitement
immunosuppresseurs
• Vie en institution
Afin d’atteindre le premier objectif
général:
• Réunir les arguments anamnestiques et cliniques évocateurs de PAC
• Déterminer les explorations paracliniques nécessaires au diagnostic de PAC
• Poser le diagnostic positif de PAC
• Rechercher le germe incriminé dans la PAC
• Rechercher les facteurs locaux et généraux susceptibles de favoriser la survenue de
PAC
• Evaluer la gravité de la PAC
Objectifs généraux
A la fin de cette séance, vous devez être capable de:
Etablir le diagnostic d’une PAC
Assurer la prise en charge thérapeutique d’une PAC
Afin d’atteindre le deuxième objectif
général:
• Décider du lieu de prise en charge de la PAC
• Prescrire l’ordonnance (rédiger le plan de prise en charge de la PAC)
• Déceler les principales complications de la PAC
• Assurer le suivi d’une PAC jusqu’à la guérison
Où faut-il prendre en charge la patiente
Ambulatoire car…
La patiente ne présente pas des critères de gravité
Afin d’atteindre le deuxième objectif
général:
• Décider du lieu de prise en charge de la PAC
• Prescrire l’ordonnance (rédiger le plan de prise en charge de la PAC)
• Déceler les principales complications de la PAC
• Assurer le suivi d’une PAC jusqu’à la guérison
Quel traitement allez-vous prescrire (en dehors du
traitement symptomatique)?
Antibiothérapie
- probabiliste,
- dirigée contre le Pneumocoque,
- sans signes de gravité, terrain particulier , traitée en ambulatoire
Amoxicilline + acide clavulanique: 3 g/24h PO en trois prises / 8
heures pendant 10 jours
Si allergie: Macrolide
Quand allez-vous revoir votre patiente pour contrôle?
48 à 72 heures après
Qu’allez-vous contrôler?
Clinique: température, état général, signes fonctionnels (atténuation, disparition, aggravation,
persistance, signes surajoutés, tolérance au traitement)
Radiologique : à la fin du traitement (disparition de l’image radiologique pathologique)
Afin d’atteindre le deuxième objectif
général:
• Décider du lieu de prise en charge de la PAC
• Prescrire l’ordonnance (rédiger le plan de prise en charge de la PAC)
• Déceler les principales complications de la PAC
• Assurer le suivi d’une PAC jusqu’à la guérison
La patiente a suivi correctement le traitement institué et a
bien évolué.
Y-a-t-il quelque chose à faire encore chez elle ?
Oui,
- rechercher un terrain particulier: notamment par la réalisation d’une
fibroscopie bronchique chez notre patiente tabagique (cancer)
- Délivrer le conseil minimal pour le sevrage tabagique
- Réaliser une spirométrie à distance de cet épisode infectieux à la recherche
d’un déficit ventilatoire obstructif.
Proposez un algorithme de prise en
charge d’une PAC
• Suspicion clinique d’une pneumonie
Confirmation radiologique
• Présomption bactériologique (le germe en cause)
Évaluation de la gravité
PAC sans gravité PAC grave
- Traitement ambulatoire - Hospitalisation
- Aucun examen biologique - Examen biologique et
ou bactériologique bactériologique
- Évaluation 72 h - Surveillance étroite
Amélioration Absence de réponse
- Évaluation (15 et 21 j) plus tard
