CEC GERIATRIE

SOINS PALLIATIFS CHEZ LE SUJET AGE

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Dr Raja FRIAA

Médecin Major
Centre de traitement de la douleur
La Rabta
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 PLAN

Définition
 Sujet âgé
 Soins palliatifs
 Cadre légal

Symptômes et prise en charge

 Douleur
 Symptômes respiratoires
 Symptômes digestifs
 Symptômes psychiques
 Problématique spécifique de l’hydratation et de l’alimentation

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- D’après l’OMS, le sujet âgé  65 ans
Les soins palliatifs sont des soins actifs et continus dont l’objectif est l’amélioration du confort et le soulagement des
symptômes pénibles qui émaillent la fin de vie.
- Les pathologies en cause sont volontiers multiples et intriquées

- avec une grande fréquence des maladies neuro-dégénératives.

- Les soins palliatifs sont historiquement définis en France dans la loi du 9 juin 1999.

- Article 1-L1A : Toute personne malade dont l’état le requiert a le droit d’accéder à des soins palliatifs et à un
accompagnement.

- Article 1-L1B : Les soins palliatifs sont des soins actifs et continus pratiqués par une équipe multidisciplinaire, en
institution ou à domicile. Ils visent à soulager la douleur, à apaiser la souffrance psychique, à sauvegarder la dignité
de la personne malade et à soutenir son entourage.

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- La loi du 4 mars 2002 définit la notion de personne de confiance. Cette personne peut assister aux entretiens
médicaux et recevoir les informations avec le patient afin de l’accompagner dans ses décisions et l’assister dans ses
démarches. Elle peut aussi témoigner de sa volonté auprès de l’équipe médicale dans l’hypothèse où le patient ne
serait plus en état de s’exprimer.

- La loi du 22 avril 2005 loi Léonetti : interdiction de l’obstination déraisonnable : « acharnement thérapeutique » elle
qualifie tout acte de diagnostic ou thérapeutique inutile, disproportionné ou n’ayant pour seul effet que le maintien
artificiel de la vie.

- La rédaction des directives anticipées : elle est possible pour toute personne majeure, pour le cas où elle serait un
jour hors d’état d’exprimer sa volonté.

- Elles indiquent les souhaits de la personne concernant sa fin de vie, en particulier les conditions de limitation ou
d’interrompre certains traitements. Elles sont révocables à tout moment.

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- Les choses ont ensuite évolué avec la loi de février 2016 : loi Clayes Leonetti : principales nouveautés de cette loi sont :

 Le renforcement de la place des directives anticipées qui sont désormais opposables et s’imposent ainsi à l’équipe médicale
dans sa prise de décision.
 Le droit à bénéficier d’une sédation profonde et continue pour un patient atteint d’une affection grave et incurable et dont le
pronostic vital est engagé à court terme.
 L’hydratation et la nutrition artificielle constituent des traitements et peuvent à ce titre être arrêtés comme tout autre
traitement de suppléance.
 L’obligation d’enseignement des soins palliatifs dans la formation initiale et continue des médecins, pharmaciens,
infirmiers, aides-soignants, aides à domicile et psychologues cliniciens.
 La possibilité de désignation d’une personne de confiance et de rédaction de directives anticipées pour une personne sous
tutelle avec l’autorisation du juge.

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SYMPTOMES ET PRISE EN
CHARGE

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SYMPTOMES ET PRISE EN CHARGE

- Les soins palliatifs ont pour vocation le soulagement des symptômes sources d’inconfort chez les
patients en fin de vie.

- Les signes les plus fréquents sont :

 La douleur

 Les symptômes respiratoires

 Les symptômes digestifs

 Les symptômes psychiques : SD confusionnel, l’anxiété

 Problématique spécifique de l’hydratation et de l’alimentation

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 PRINCIPES GENERAUX DE PRISE EN CHARGE
 Une Prise en charge globale
Le traitement doit concerner tous les symptômes même ceux induits par les soins (mobilisation douloureuse, traitement par voie
injectable etc…).

 Traitement étiologique : lorsqu’il est favorable et/ou raisonnable peut être envisagé.

 Evaluation du rapport bénéfice-risque des traitements entrepris

 Les traitements antalgiques et anxiolytiques doivent être débuté par des faibles doses et augmentés prudemment ou titrés afin
d’optimiser la tolérance.

 Certaines spécificités gériatriques peuvent modifier les pratiques habituelles en soins palliatifs : troubles de la communication
dû (âge, troubles cognitifs en cas de maladie neuro-dégénérative, troubles phasiques séquellaires d’AVC, des troubles neurosensoriels
comme : presbyacousie ou DMLA, SD confusionnel.

 Modification du métabolisme avec l’âge nécessite une grande vigilance dans les thérapeutiques utilisées : pour le choix de la
molécule, sa posologie en particulier en ce qui concerne les opioïdes antalgiques et les benzodiazépines : « Start Slow, Go slow »
(règle fondamentale). 9
LA DOULEUR

Selon L’ISAP : la douleur est une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable associée à une lésion tissulaire réelle ou potentielle
ou décrite dans ces termes.

- 4 composantes de la douleur :
 Composante sensori-discriminative
 Composante émotionnelle
 Composante cognitive
 Composante comportementale

- 4 types de douleur :
 Douleur Nociceptive
 Douleur neuropathique
 Douleur nociplastique
 Douleur mixte

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PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR
•Reconnaitre le type de la douleur
•Pour la douleur nociceptive

 Évaluer l’intensité de la douleur selon les

échelles (EN, EVS, EVA, ALGOPLUS,
DOLOPLUS).

 Traitement des douleurs nociceptives selon

les trois paliers de l’OMS et selon l’intensité
de la douleur

EVA < 3 3<EVA<7 EVA>7

- Paracétamol Opioïdes faibles Opioïdes forts

- AINS à éviter - Codéine - Morphine
- Acupan à éviter (SD - Tramadol à éviter - Oxycodone
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confusionnel) (SD confusionnel) - Fentanyl (durogésic)
DOULEURS NEUROPATHIQUES

 Poser le diagnostic selon DN4  4/10

 Traitement des douleurs neuropathiques

Traitement de première intention
 Patch à lidocaine (AMM dans la DPZ)
 ADT (antidépresseurs tricycliques) ne sont plus recommandés chez le sujet âgé à cause des effets cardiaques et anticholinergiques.
 Dose max : 75 mg
 Dose recommandée : 50 mg
 Titration de 10 mg/ semaine
Antiépileptiques nouvelles molécules : prégabaline (dose max : 300mg, forme sirop, titration de 25-75mg/semaine) et gabapentine (dose max : 1800 mg)
 IRSNA (duloxétine, venlafaxine)

 Traitement de deuxième intention

 Chlorydrate de tramadol (dose max : 200 mg)
 Patch à capscaine
 Toxine botulique 12
 DOULEURS NOCIPLASTIQUES

 Primaire : fibromyalgie

 Secondaire : PR, maladies auto-immunes….

 Traitement multidisciplinaire

 Antalgique : ADT, tramadol

 Kinésithérapie : TENS

 Thérapie cognitive comportementale (TCC)

 Stimulation magnétique transcrânienne répétitive (r-TMS)

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 Dyspnée
SYMPTOMES RESPIRATOIRES
 Encombrement bronchique

 Dyspnée

 40% des patients en unité de soins palliatifs

 60% des patients en fin de vie

 Etiologies

- Pathologies cardiaques (ICT…)

- Pathologies respiratoires (néoplasie broncho-pulmonaire…)

- Dyspnée tardive et indépendante : épuisement neuromusculaire, anomalies métaboliques (acidose, anémie)

 Prise en charge :

- Identification et évaluation de la dyspnée (fréquence respiratoire, signes de lutte, échelle observationnelle (RDOS : respiratory destress
observation scale) : observation des mécanismes physiologiques d’adaptation et les réactions comportementales en présence d’une dyspnée.
Score RDOS >3 : dyspnée modérée à sévère

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SYMPTOMES RESPIRATOIRES

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 SYMPTOMES RESPIRATOIRES
 Traitement étiologique si possible et raisonnable (radiothérapie en cas de cancer bronchopulmonaire, évacuation d’un épanchement pleural,
corticothérapie en cas de syndrome cave, traitement d’une anémie…)

 Traitement symptomatique de la dyspnée

- Opiacés ( la commande ventilatoire, module l’activité cérébrale)

- Benzodiazépines (effet anxiolytique + effet myorelaxant)

- Oxygénothérapie en lunettes

- Traitement de l’anxiété

 Encombrement bronchique

 Quantifier et limiter les apports hydriques

 Para-sympathicolytiques anticholinergiques

- Scopolamine : SC : 0,25 - 0,5 mg/8h

- Scoburen : IV : 1-2 mg/kg/h

- Scopoderm: patch :1mg/72h (1-3 patch) 16

 SYMPTOMES DIGESTIFS

 Constipation

 Nausées + vomissements

Constipation

 Constante

 Etiologies multiples :

 Immobilisation

 Déshydratation

 Hypercalcémie

 Médicaments anticholinergiques ou opiacés

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 SYMPTOMES DIGESTIFS

 Prise en charge :

 Préventive : règles hygiéno-diététiques (régime alimentaire adapté, hydratation suffisante, modalisation

lorsque possible)

 Prescription d’un laxatif doit être systématique en cas de traitement par les opiacés

 La méthyl naltrexone (antagoniste 4 périphériques) peut également être utilisé spécifiquement dans le cas de
constipation induite par les opiacés.

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 SYMPTOMES DIGESTIFS

 Nausées et vomissements

Fréquent

 Origine mécanique, iatrogène (morphiniques, chimiothérapie etc…) ou métaboliques (hypercalcémie, IHC…)

 Traitement symptomatique

 Les prokinétiques : métoclopramide ou la dompéridone, les antagonistes sérotoninergiques 5HT3 (ondansétron)

 L’halopéridol en cas de vomissements post-radiques ou dans le contexte de syndrome occlusif.

Traitement étiologique

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 SYMPTOMES PSYCHIQUES
 Syndrome confusionnel
 Anxiété
SD confusionnel

 Fréquent chez le sujet âgé

 Trouble aigu des fonctions supérieures, traduisant une souffrance cérébrale, transitoire et réversible.

 Critères diagnostiques :

 Altération cognitive :

 Obnubilation de la conscience

 Vigilance altérée

 Désorientation temporo -spatial + inversion du rythme nycthéméral

 Troubles de la mémoire (amnésie faits anciens et récents)

 Perplexité anxieuse

 Onirisme : hallucinations visuelles++

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 Troubles somatiques : AEG, déshydratation, troubles du sommeil, trouble de comportement psychomoteur.
  Etiologies

 Affection médicale générale

 Une intoxication (médicament ou autre)

 SD de sevrage ou ses suites

 Facteurs favorisants :

 Rétention aigue
 Fécalome
 Troubles métaboliques (anémie, dysnatrémie dyscalcémie)
 Sepsis
 Douleurs mal contrôlées
 Souffrance myocardique
 Souffrance cérébrale
Prise en charge du SD confusionnel
 Traitement étiologique

 Calmer et rassurer le patient

 Anxiolytiques (BZD à demi-vie courte) ou hypnotiques

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 Neuroleptiques : en cas d’agitation majeure ou d’élément délirant ou hallucinations associées
 SYMPTOMES PSYCHIQUES
 Anxiété

 Fréquente

 Source de souffrance psychique

 Renforcée par un mauvais contrôle de la douleur et/ou de l’existence d’une dyspnée

 Aigue ou évaluant depuis plusieurs jours

 Associée ou non à des troubles cognitifs ou thymiques

 Manifestations cliniques

 Hypervigilance

 Irritabilité

 Difficulté à maintenir son attention

 Repli sur soi

 Troubles du sommeil 22
 SYMPTOMES PSYCHIQUES

 Anxiété

 Répercussions somatiques

 Gène respiratoire

 Palpitations

 Douleurs thoraciques

 Des nausées

 Des sueurs

 Renforcement de la douleur

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 Prise en charge de l’anxiété

Identifier + évaluer l’anxiété à l’aide des échelles spécifiques comme HADS : Hospital Anxiety and Depression Scale

 Traitement

 Non médicamenteux

 Présence et soutien

 Accompagnement, écoute, l’information, réassurance (permet d’éviter le recours au traitement)

Médicamenteux

 Benzodiazépines à demi-vie courte (Alprazolam, Oxazépam)

 Antidépresseurs (paroxetine, citalopram, sertraline)

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 PROBLEMATIQUE SPECIFIQUE
DE L’HYDRATATION + ALIMENTATION
 Source d’inquiétude pour l’entourage

 Fin de vie : perte des sensations de faim et de soif

 La sensation de soif est directement liée à la sécheresse buccale (soulagée par la prise orale de petites quantités
de boissons, l’application de glaçons ou des soins locaux)

 Des soins de bouche doivent être effectués de façon pluriquotidienne  bonne hydratation de la muqueuse

 L’hydratation peut être effectuée facilement par voie sous cutanée

 Pour l’alimentation, il faut privilégier l’alimentation « plaisir » à la quantité ou la qualité dans un contexte de
soins de confort

 Fractionnement des repas (en cas d’anorexie)

 Corticoïdes parfois utiles pour leur pouvoir orexigène

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 PROBLEMATIQUE SPECIFIQUE
DE L’HYDRATATION + ALIMENTATION

 La mise en place des supports artificiels que ce soit l’hydratation parentérale ou l’alimentation artificielle doit
toujours être une décision prise cas par cas après avoir mis en balance les bénéfices attendus et l’inconfort généré
en tenant compte des demandes formulées par le patient

 L’hydratation artificielle n’améliore pas la sensation de soif en fin de vie alors que la déshydratation peut avoir des
effets bénéfiques en termes de confort pour le patient en diminuant les secrétions salivaires et bronchiques ce qui
limite le risque d’encombrement respiratoire

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Merci pour votre attention

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