ASTHME DE L’ENFANT

Pr Agrégé Idrissa Demba BA

Pneumologue–Pédiatre
Hôpital d’Enfants Albert Royer
Mai 2019
 DEFINITION GINA 2018
• Maladie hétérogène, habituellement caractérisée
par une inflammation chronique des voies
aériennes.
• L’asthme est défini par une histoire de symptômes
respiratoires tels que sifflements, essoufflement,
oppression thoracique et toux qui varient dans le
temps et en intensité et
• qui sont associés à une limitation variable des
débits expiratoires.
 ASTHME DU NOURRISSON

• Définition de Tabachnik et Levison (1980)

> 3 épisodes dyspnéiques avec sibilants avant
l’âge de 2 ans
Quels que soient :
– Âge de début
– Présence ou non d’atopie
– Cause déclenchante
 EPIDEMIOLOGIE
• Plus fréquente maladie chronique chez l’enfant
• 1ere cause d’hospitalisation chez l’enfant
• Prévalence en augmentation
• Monde : - 300 millions de personnes atteintes
- 250 000 décès/an
• France : 6 à 10 %
• Grande-Bretagne : 1 –à 24 %
 EPIDEMIOLOGIE

• Sénégal : 10% étude Niakhar

3% (statistiques hospitalières)
• Asthme du nourrisson > 10 %
• Dans les pays en voie de développement :
– Problèmes socio-économiques et PEC
• Concept de contrôle de l’asthme
 Global Prevalence of Asthma
Masoli M et al, GINA 2003

> 10.1% 7.6 - 10% 5.1 – 7.5% 2.5 – 5.0% 0 – 2.5%

 PHYSIOPATHOLOGIE

• Inflammation bronchique )
bronchospasme
• Hyperéactivité bronchique) œdème
hyper- )
sécrétion
• Remodelage histologique des voies
aériennes
 Inflammation et
bronchoconstriction dans
Inflammation l’asthme
Bronchoconstriction

Ouvertur BRONCHIOLE
e
bronchiq
ue
réduite Muscl
e
ensér
é

Alvéoles
Couche
Excès remplies
muscul
de d’air
aire
mucus
 Inflammation et
bronchoconstriction dans
l’asthme
BRONCHES
Bronche
Cartila rétrécie
Glandes
ge
muqueuse
s

Contrac
Couche
Voie musculaire Mucus tion
aérièn muscula
ne ire
Normal Asthme
DEMARCHE DIAGNOSTIQUE
• Anamnèse
• Examen physique
• Exploration fonctionnelle respiratoire (EFR)
• Evaluation de l’atopie
• Evaluation de l’hyperréactivité bronchique
Evaluation de l’inflammation
• Diagnostic différentiel
 Anamnèse
• Symptômes respiratoires récurrents :
– Respiration sifflante, toux, difficulté respiratoire,
oppression thoracique
– Exacerbés par le froid, la fumée (tabac, encens),
infection virale, exercice, poussière, animaux,
moisissures, l'humidité, le changement climatique,
rire, pleurs.
– Survenant la nuit et/ou tôt le matin
• Antécédents personnels d’atopie (eczéma, rhinite
allergique, allergie alimentaire)
• Antécédents familiaux d’asthme ou d’atopie
 Examen physique
• Toux quinteuse spasmodique émétisante
• Polypnée avec blocage expiratoire
• Wheezing
• Tirage
• Sibilances expiratoires
• Recherche de symptômes et/ou signes d'autres
maladies atopiques (rhinite ou eczéma)
 Examen physique
• Examen complet de tous les appareils

• Recherche de symptômes et/ou

signes d'autres maladies atopiques
(rhinite ou eczéma)
 Exploration fonctionnelles
respiratoires (EFR++)
• Spiromètrie: (à partir de 6 ans) :
montre
– Syndrome obstructif :
• VEMS < 80 % des valeurs prédites.
• Réversible après administration de
bronchodilatateurs 12%, 200ml or 10%)
• VEMS/CFV < 80%
• Peak expiratory flow ou DEP:
– Facilement reproductible
• Oscillométrie forcée < 5 ans
 Evaluation de l’atopie
• Tests cutanés (ou skin prick tests)
• Dosage IgE totales et IgE spécifiques
(trophallergène, pneumallergènes
Évaluation de l’hyperréactivité bronchique (HRB)

• HRB=c’est la réponse broncho-constrictive exagérée à un

stimulus non-spécifique
• Prévalence: 4-35 % population générale
• HRB est pas en soi synonyme d’asthme
• Métacholine++ (en nébulisation) ;
• calculer CP20VEMS
 Evaluation de l’inflammation
• Mesure du NO exhalé
 FACTEURS
DECLENCHANTS

VIROSE RESPIRATOIRES

Fumée (encens
Pollution
Tabagisme passif)

CRISE D’ASTHME

Changements
Arrêt des
de temps
traitements
Contact
allergène
 FACTEURS ENVIRONNEMENTAUX
POLLUANTS INTERNES POLLUANTS ATHMOSPHÉRIQUES

• LES ALLERGÈNES (50 70%) • POLLUANTS

– Acariens PARTICULAIRES
– Animaux : chats, chiens, rongeurs – PM 10
– Pollens – PM 2.5
– Moisissures
• LES POLLUANTS • POLLUTION
– Fumée : Tabac, Encens PHOTOCHIMIQUE
– Monoxyde de carbone – dioxyde d’azote
– composés organique volatils – dioxyde de souffre
– ozone
 FORMES CLINIQUES
• Toux nocturne spasmodique (nourrissons)
• Happy wheezer : nourrisson siffleur
• Asthme grave (± RGO)
• Asthme du nourrisson : règle des 3
• Asthme persistant
• Asthme d’effort
• Toux spasmodique nocturne : toux équivalent
d’asthme (TEA) toux> 3 sem
• Asthme difficile (asthme sévère) :fortes doses
CSI>1000µg
 Crise d’asthme simple
• La crise d’asthme est une manifestation aiguë
paroxystique caractérisée par :
– une toux, une dyspnée,

– une oppression thoracique

– et une respiration sifflante.

Définition de la crise d’asthme
aiguë grave
• Crise d’asthme qui ne répond pas à 3
traitements bronchodilatateurs (en inhalation)
qui peut entrainer une insuffisance
respiratoire aigue potentiellement mortelle
• Également appelée « Crise d’asthme aigue
grave »
« Etat de mal asthmatique »
L’Her E. rev mal respir 2002; 19:658-65
 Critères de gravité de la
crise d’asthme de l’enfant
• Critères cliniques
– Agitation ou Troubles de la conscience
– Dyspnée au repos Orthopnée
– Élocution monosyllabique
– Augmentation de la fréquence respiratoire
– Utilisation des muscles accessoires
– Râles sibilants à l’inspiration et à l’expiration
– Abolition du murmure vésiculaire.
Clark J A et al, arch pediatr adolesc med, 2004;158:48 51
 Critères de gravité de la
crise d’asthme de l’enfant
• Critéres paracliniques
– SaO2< 91% à l’air ambiant

– DEP < 50% (si l’état clinique de l’enfant

le permet)
 Complications de la crise
d’asthme aiguë grave
• Pneumothorax Pneumomédiastin

• Atélectasie pulmonaire

• Hypotension artérielle Arythmie

• Encéphalopathie aigue

• Hypokaliémie Hypoglycémie

• SIADH,

• Décès
 Facteurs de risque de
mortalité
• Antécédent de crise antérieure avec risque IRA

• Antécédent de pneumothorax, pneumo-médiastin

• Hospitalisation récente ou visites multiples en salle

d’urgence
• Dépendance aux corticoïdes oraux

• Mauvaise compliance thérapeutique

• Utilisation abusive de B2 agonistes

• Condition socio-économique précaire

Werner HA, Chest 2001, 119 :1913-29
 DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
• Bronchiolite aigue
• Corps étrangers endo-bronchiques
• R.G.O.
• Cardiopathie congénitale
• Dysplasie broncho-pulmonaire
• Anneaux vasculaires
• Dyskinésies
• Déficit immunitaire
• Mucoviscidose
 CLASSIFICATION

• 2 types de classification
– selon le niveau la sévérité (traitement)

– selon le niveau de contrôle (suivi)

 CLASSIFICATION DE
CONSENSUS GINA 2008
(selon sévérité)
 CLASSIFICATION DE CONSENSUS

• ASTHME INTERMITTENT
– Symptômes < 1 fois / semaine
– Exacerbations brèves
– Symptômes nocturnes > 2/ mois
– Pas de limitation des activités
– DEP normal entre les crises
CLASSIFICATION DE CONSENSUS

• ASTHME LEGER PERSISTANT

– Symptômes brefs < 1 jour/semaine ou
seulement à l’exercice
– Pas ou sans épisodes prolongés
– Utilisation non fréquente de bronchodilatateurs
– Rare limitation des activités
– Absentéisme scolaire < 9 jours par année
– Troubles du sommeil < 1 fois par semaine
 CLASSIFICATION DE CONSENSUS

• ASTHME MODERE PERSISTANT

– Symptômes > 2 fois par semaine
– Utilisation de bronchodilatateurs > 2 fois
par semaine
– Limitation fréquente des activités
– Absentéisme scolaire > 9 jours par année
– Troubles du sommeil > 2 fois par
semaine
CLASSIFICATION DE CONSENSUS

• ASTHME SEVERE PERSISTANT

– Symptômes quotidiens
– Utilisation quotidienne des bronchodilatateurs
pour une durée > 6 mois par an
– Limitation quotidienne des activités
– Absentéisme scolaire > 20 jours/année
– Troubles du sommeil presque toutes les nuits
– Épisodes prolongés (necessitant des soins
d’urgence) > 2 fois par an
 DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE

• Facteurs déclenchants
– Environnementaux
– Infectieux
– Effort
– Facteurs psychologiques
– Allergies et autres
• Hérédité dans 50 % des cas
 HISTOIRE NATURELLE

• 30 à 50 % de disparition à la puberté
• Persistance de l’H.B.R.
• Réapparition possible à l’âge adulte
 Facteurs de persistance de l’asthme de
l’enfant à l’âge adulte
• L’atopie familiale ou personnelle
• La sévérité clinique de l’asthme
• La persistance d’une obstruction
bronchique intercritique
• La persistance d’une HRB
• Le surpoids ainsi que la précocité puberté
• Tabagisme passif, mais aussi actif
• Le sexe
PRISE EN CHARGE DE
L’ASTHME
 TRAITEMENT
Moyens
– Education thérapeutique
Contrôle de l’environnement

– Médicaments de soulagement (secours)

– Médicaments de control (traitement de fond)
 AGENTS PHARMOCOLOGIQUES
UTILISES DANS LE TRAITEMENT
DE L’ASTHME
• Agents apportant un soulagement (crise)
 2 agonistes à courte durée d’action
– Corticoïdes par voie générale
– Anticholinergiques inhalés
– Théophylline d’action courte
 2 agonistes oraux à courte durée d’action
 AGENTS PHARMOCOLOGIQUES
UTILISES DANS LE TRAITEMENT DE
L’ASTHME
• Médicaments de contrôle (maitrise)
– Corticoïdes inhalés (CI)
– Antagonistes de récepteurs des leucotriènes
 2agonistes inhalés à longue durée d’action (BALA)
– Autres :
• Cromoglycate de sodium
• Théophylline
• Inhibiteurs de la lipo-oxygénase
• Anti-IgE
 TRAITEMENT DE LA CRISE
• Système de nébulisation
– Source oxygène
– Compresseur
– Chambres d’inhalation :
•industrielles/Artisanales
 TRAITEMENT DE LA CRISE
• Solutions pour nébulisation
– Salbutamol (Ventoline®) :
• 2.5mg/2.5ml
• 1.25mg/2.5ml
– Terbutaline solution (5mg/2ml)
– Ipratropium (Atrovent®):
• 0,5mg/2ml et 0,25mg/2ml)
 ALTERNATIVE A LA NEBULISATION

• Aérosol doseur de salbutamol

+ chambre d’inhalation:
• aussi efficace que la
nébulisation
– 3 bouffées /10 Kg /dose
(max: 10 b/dose)
– 1 bouffée =100µg
L’ HER E. Rev Mal resp 2002; 19:658-65
Chambres d’inhalation
industrielles
 Corticoides
• Ils potentialisent l’effet des bronchodilatateurs
• Indications :
– Dans les crises sévères
– ou les crises ne cédant pas après nébulisation
• Voie IV:
– Méthylprednisolone : 1-2 mg/kg (toutes 6 hrs)
– Hydrocortisone : 4 mg/kg/dose (toutes 6 hrs)
– Betamethasone ou Dexamethasone : 0,3 à 0,5 mg/Kg/24
(toutes les 8-12hrs).
• Voie per os : (même efficacité par voie IV)
– Prednisone 1 à 2 mg/kg/j (5 jours)
 Schéma pratique PEC crise
d’asthme
1. β2-agonistes : (salbutamol)
– En nébulisation ou Pompe avec chambre d’inhalation
– À répéter toutes les 20 à 30 minutes.
2. Évaluation du patient 15 mn fin aérosol
3. Deux possibilités :
– si amélioration : prescrire un Traitement de fond
– Absence d'amélioration :
• répéter les aérosols toutes les 20 à 30 minutes
• puis donner des stéroïdes par voie orale ou IV
• Référer le patient si pas de réponse après 3 aérosols
TRAITEMENT DE FOND
 Principaux corticoides inhalés
Molécules Doses journaliers Doses moyennes Doses fortes
faibles (en µg)
Béclomethasone 100 250-500 >500

Budésonide 100 200-400 >400

Fluticasone 100 100-200 >200

Ciclésonide 80

Flunisolide HFA 160

Mométasone 100

Triamcinolone 400

Inhaled steroids and their entry (low) doses. Medium doses are always double (2X), while high doses
are quadruple (4X), with the exception of flunisolide and triamcinolone which are (3X).
 Bronchodilatateurs de longue
durée d’action (BDLA)
• Molécules : Salmétérol et formétérol
• Action synergique avec les CI
• Assocition CI et BDLA:
– Fluticasone + salmétérol (Sérétide®)
– Budésonide + Formétérol –Symbicort®)
– Béclométasone et Formétérol (Innovair®)
• Indication : Asthme d’effort et traitement
de fond
 Antileucotrienes
• Montélukast :
– 4mg de 2 à 6 ans et 5 mg de 6 à14 ans
– 10mg/j plus de >14 ans
• Asthme d’effort et asthme
• Variation réponse génotypique
 Autres
• Théophylline retard
– Rarement prescrite en pédiatrie
– Risque de surdosage
• Anticorps anti-IgE: omalizumab
– Utilisation très limitée
– Asthme allergique (2eme ligne)
 INDICATIONS DU Tx DE FOND
• Asthme intermittent :
– Pas de traitement de fond
– β2 adrénergique (salbutamol) au besoin

• Asthme léger persistant :

– Traitement de fond (+/-)
– Corticoïdes inhalés (CI) faibles doses
 INDICATIONS DU Tx DE FOND
• Asthme modéré persistant :
Débuter le traitement de fond :
– Corticoïdes inhalés (doses faibles-modérées)
– ou association CI + BDLBA

• Asthme sévère persistant : débuter Traitement de fond :

– Corticoïdes inhalés (doses fortes)
– ou Association (CI +BDLDA)
– ou Anti-leucotriénes si non contrôlé
Évaluer régulièrement: Le Continuum de l’asthme
Maîtrise Lougheed MD et al Can Respir J 2010;17:15-24
Fonction pulmonaire
t ien
Déclencheurs t r e
’en
Observance / Technique
n d P

Co-morbidité at io Anti-IgE
dic
mé ≥12: + AL

nt 6-11: + BALA ou AL

m e ≥12: + BALA
s te 6-11: ↑ CSI
Aju Corticostéroïdes inhalés
Antileukotriènes 2e choix
> 3 fois / sem Doses Faibles Doses Modérées Doses Fortes
≥ 12: ≤ 250 ≥ 12: 251-500 ≥ 12: > 500
6-11: ≤ 200 6-11: 201-400 6-11: > 400

Bronchodilatateurs à action rapide PRN

Contrôle environnement, Éducation et plan d’action écrit
Confirmer diagnostic
Maîtrisée Non-maîtrisée
Management de l’asthme en fonction de la
maîtrise
Éducation
Contrôle de l’environnement
Β2 action rapide au besoin

Maîtrisé avec Part-maîtrisé Non-maîtrisé

Β2 au besoin Β2 au besoin Β2 au besoin

Médication de contrôle optionnelle

CSI
Β2 au besoin Doubler CSI
faibles doses

CSI faibles doses

Antileukotriène
+ Antileukotriène

2009: www.ginasthma.org
 EDUCATION
Il s’agit d’un PARTENARIAT

ENSEIGNANTS
ENSEIGNANTS

MEDECIN
MEDECIN PATIENT
PATIENT FAMILL
FAMILL
E
E

PARAMEDICAUX
PARAMEDICAUX
PHARMACIENS
PHARMACIENS
60
 OBJECTIFS DE L’ÉDUCATION
THÉRAPEUTIQUE

• Aider les patients asthmatiques à

• acquérir et maintenir des
compétences
• comprendre la maladie
• s’approprier son traitement
• Par une approche éducative
 Exemples Infos et conseils
Moisissures Acariens Animaux domestiques

Champignons microscopiques Infos :Etres vivants Chats, chiens, hamsters…

(Cousin de l’araignée) microscopiques (cousin de
l’araignée)
Pièces mal ventilées, bas des Poussière de maison, en se
murs mal isolés, défaut nourrissant de squame de peu
d’étanchéité humaine
Literie, canapés, fauteuils, tapis, Conseils:
Conseils: moquettes -Se séparer des animaux
- Ventiler après les bains, - interdire accès
douches, cuisson Conseils: chambres,
-Assécher rapidement après -réduction humidité (45-60%) -Utiliser aspirateurs,
dégâts d’eau, - éviter accumulation poussières -Laver les animaux avec
-entretien systèmes de - nettoyer régulièrement la literie shampoing spécifiques
ventilation -laver draps, oreillers, couettes
 INFORMATIONS ET CONSEILS
Tabac Encens Acariens Composés
organiques
volatils (COV)
Tabagisme passif ou actif Irritants des voies Gaz toxique indolore, Peintures, vernis,
Substances dangereuses respiratoires incolore, et insipide décapants, solvants,
Combustion résines, colles,
incomplète produits de nettoyage
et cométiques
Conseils : Conseils: Conseils: désinfectants,
-Eviter de fumer dans les -Arrêter -Entretien appareils désodorisants
lieux clos exposition combustion, des
-Respect zones non cheminées ….. Conseils:
fumeurs, - Éviter de quitter
Renouvellement de l’air domicile en cas seuil
(ouverture fenetres) d’alerte > 240µg/m3
 EDUCATION THERAPEUTIQUE

• Ecole de l’asthme
• S’assurer de la compréhension du patient
• S’adapter à chaque patient
– Animaux domestiques : chats…
– Tabagisme passif :
• Mise en situation du patient
 MANAGEMENT DE L’ASTHME
• 1ère étape :
– confirmer le diagnostic
– classification selon de sévérité de l’asthme
• 2ème étape :
– Traitement de fond selon indication
– Enseignement utilisation médicaments
– Éducation thérapeutique et contrôle environnement
• 3ème étape :
– suivi et évaluation régulière selon le niveau de contrôle
– Plan de traitement
• 4ème étape :
– poursuivre le traitement de fond
 CONCLUSION
• Fréquence de l’asthme est
augmentation
• Maladie « mal soignées »
• Prise en charge précoce et efficace
– Traitement inhalé
– Éducation et contrôle de l’environnement
• Concept de «contrôle total»
• Approche multidisciplinaire
• Association d’asthmatiques