UNIVERSITE BADJI MOKHTAR ANNABA

FACULTE DE MEDECINE
DEPARTEMENT DE MEDECINE

PRISE EN CHARGE DU
POLYTRAUMATISE

DR.AOUICHE .H
Assistante principale en anesthesie-reanimation
Service des urgences chirurgicales
 DEFINITION
• Polytraumatisé = Blessé grave présentant deux
ou plusieurs lésions traumatiques dont une au
moins met en jeu le pronostic vital a court terme

• On préfère le terme de traumatisé grave qui est

source de décès précoce et de handicap lourd, il
s’agit d’un patient qui présente une seule lésion
grave entraînant une perturbation majeure
d’une fonction vitale
• Blessé grave d’emblée ou contexte de
survenue (accident a haute énergie ) qui
présage une aggravation de lésions
secondaires

• Pronostic défavorable source de décès

précoces et de handicap lourd
 EPIDEMIOLOGIE
• Première cause de mortalité de la population
jeune (âge inferieur a 40ans), quatrième cause
tout âge confondu
• 90 %: AVP/ AC /AT 10 % :Accidents
domestiques/sport
• 50 % des décès surviennent sur les lieux de
l'accident ou pendant le transport (Lésions
cérébrales majeurs, Traumatismes
médullaires, Atteintes du cœur et des gros
vaisseaux)
• 30 % dans les premières heures ( Hémorragie,
Hypoxie )
• 20 % dans les semaines qui suivent (séquelles
neurologiques, Infections, Complications
métaboliques)

• En cas de survie, les séquelles anatomiques et

fonctionnelles peuvent faire du
polytraumatisé un infirme partiel ou total
définitif
 PHYSIOPATHOLOGIE
1/ Mecanismes :
• Les traumatismes directs
(agents tranchants, contondants, pénétrants)
sont responsables de lésions pariétales (plaies,
ecchymoses, hématomes…) signant l’atteinte
probable des organes sous-jacents.
• Les traumatismes indirects
Génèrent des lésions internes ou à distance, sans
atteinte pariétale obligatoire.
• − la décélération a l’origine de contusions,
dilacérations, rupture d’organes pleins,
arrachements des pédicules vasculaires (foie,
rate, cerveau, isthme aortique,vaisseaux
mésentériques)
− l’onde de choc de l’effet de souffle (blast)
donne des lésions des organes creux et des
alvéoles pulmonaires.
− l’hyperflexion-extension brutale du rachis
cervical est responsable de lésion vertébro-
médullaires.
Associations lésionnelles :

• phénomène de sommation des lésions :

l’association de plusieurs blessures dont
aucune n’est grave isolément, peut
compromettre le pronostic vital (plusieurs
lésions peu hémorragiques entraînent
ensemble une spoliation sanguine
importante)
• phénomène d’occultation : une atteinte au
première plan peut en masquer une autre qui ne
se révélera que tardivement et parfois
dramatiquement. Exp : coma masquant une
atteinte du rachis

• phénomène d’aggravation d’une lésion : une

lésion peut aggraver une autre, voire s’aggraver
mutuellement. C’est le cas classique de
l’association d’une insuffisance respiratoire aigue
et d’une atteinte neurologique.
2/ CONSEQUENCES PHYSIO-PATHOLOGIQUES :
A. Détresse respiratoire :
L’hypoxémie résulte de quatre facteurs
essentiels:
• la contusion pulmonaire
• la douleur liée aux fractures de côtes, qui limite
l’ampliation thoracique
• les troubles de la mécanique ventilatoire(volet
thoracique)
• les épanchements pleuraux (hémo-et/ou
pneumothorax par fractures de côtes ou rupture
trachéo-bronchique).
B. Détresse circulatoire
- Hypovolémie (80 % des cas) surtout d’origine
hémorragique,
- Lésions médullaires hautes par vasoplégie liée à
la perte du tonus sympathique.
- La diminution du retour veineux par
augmentation de la pression intra thoracique
(pneumo et/ou hémothorax compressif,
hémopéricarde tamponnade)
- La brûlure étendue.
- Le choc cardiogénique par contusion
myocardique est exceptionnel.
C. Détresse neurologique:

• La détresse neurologique est le plus souvent

en rapport avec un traumatisme crânien.

• Une détresse respiratoire ou circulatoire peut

être responsable d'un trouble de la
conscience, d'où la réévaluation de l'état de
conscience après stabilisation de l'état
respiratoire et circulatoire.
 PRISE EN CHARGE PRE-HOSPITALIERE

Doit être limitée dans le temps, elle a deux

objectifs principaux :
• évaluer le patient et obtenir un bilan lésionnel
initial ; mettre en condition le traumatisé ;
stabiliser son état clinique
• transporter le patient vers le centre hospitalier
le plus adapté.
Cette phase ne doit pas dépasser avec le
transport une durée de 60 à 90 minutes.
• 1. Recueil de données anamnestiques :

• Circonstance de survenue: MECANISME

• Caractéristiques : brulures, serrement,

fourmillement (Qualité)

• Localisation ,Intensité et Evolution

• Maladie, Hospitalisation ancienne, Traitement

médical, Allergie connue
2. Bilan lésionnel à la recherche d’une détresse
vitale
Examen général avec :
prise des constantes hémodynamiques
examen neurologique
Recherche de lésions thoraciques et vasculaires
lésions rachidiennes
lésions abdominales
lésions des membres
brulures
3. Mise en condition initiale
*Mise en place d'une ou mieux de deux voies
veineuses de bon calibre (18 gauges au
minimum). Avec prélèvement d’un bilan sanguin
(au minimum Groupage ABO, Rhésus) avec
remplissage vasculaire si necessaire.

*Immobilisation dans l'axe tête–cou–tronc avec

un collier cervical et matelas coquille
*assurer la liberté des voies aériennes en
maintenant la rectitude du rachis
*instaurer une oxygénothérapie (6 à 8 L/min)
*Intubation en fonction de l'indication
*Exsufflation ou drainage d’un hémo ou
pneumothorax
*Prévention de l'hypothermie par une
couverture isolante.
*Mise en place de pansements compressifs en
cas d'hémorragie extériorisée et suture ou
agrafage de toute plaie du scalp hémorragique.
*immobilisation des fractures sous analgésie et
stabilisation du rachis cervical
*Désinfection sommaire des plaies et mise en
place de pansements protecteurs.
*Analgésie, anxiolyse.
*Evaluer le score de Glasgow + état des pupilles
et reflex oculomoteur.
 état des pupilles et reflex
oculomoteur

score de Glasgow
Au terme de cette évaluation initiale, on peut
classer le polytraumatisé en trois catégories
– patient stable : stabilisé après expansion
volémique
– patient critique : stabilisé au prix d’une
expansion volémique et qui redevient précaire à
l’arrêt ou au ralentissement de celle ci .
– patient instable : persistance du collapsus
cardiovasculaire malgré l’expansion volémique
avec nécessité d’introduction de catécholamines
type noradrénaline.
 Evaluation de la gravite

prédit la mortalité à l’aide d’un score, et permet le triage des

patients ;
Actuellement le score le plus utilisé et le plus performant
reste le LE TRAUMA RELATED SEVERITY SCORE (TRISS) établi
à partir de l’âge et de la nature du traumatisme
- RTS « Révised trauma score » il permet d’apprécier :La
respiration par la FR ,l’état circulatoire par PAS, l’état
neurologique par le score de Glasgow
-Critères de Vittel : Etabli à partir de variables
physiologiques, éléments cinétiques, Lésions anatomiques,
réanimation préhospitaliere, et le terrain ;
On parle de « gravité extrême » si, à la prise en charge, le score de Glasgow
est à 3, la tension artérielle systolique < 60mm Hg ou imprenable et la SpO2
< 80 %.
 Transport du patient :
• Le ramassage est effectué par des manœuvres
de brancardage respectant l’axe tête –cou–
thorax sous traction axiale et après mise en
place d’un collier cervical ;

• Pendant le transport les soins doivent être

poursuivis ainsi que la sédation et l’analgésie,
une immobilisation temporaire des foyers
fracturés et une protection thermique doivent
être assurée
• Le blessé est placé dans un matelas à
dépression (coquille) , l’axe tête cou tronc
étant maintenu en rectitude pendant tout le
transport .

• Consigner par écrit Le bilan des lésions et de

thérapeutique et assurer le transport vers un
centre d’accueil adapté
 Matelas coquille

Couverture de secours
collier cervical
PRISE EN CHARGE
HOSPITALIERE
A/ Accueil
En salle de déchoquage, le relais de l’équipe pré
hospitalière a lieu après transmission des bilans et
transfert du blessé sur brancard en maintenant
l’axe tête cou tronc sous traction axiale
C’est au moment de l’accueil qu’une décision
importante doit être prise :
-Conduire directement le patient au bloc si l’état
hémodynamique est critique et la lésion causale
est évidente
-Bilan lésionnel et réanimation initiale pour les
patients stables
Examen clinique rapide qui évalue l’état
hémodynamique, l’etat neurologique, une
auscultation thoracique, la palpation des pouls
périphériques,Examen osseux du thorax, des
membres et du rachis, une vérification des
gestes pré hospitaliers (intubation, voies
veineuses, collier cervical).

L’équipe médicale assure plusieurs taches

simultanément :
-Monitorage du patient par scope :
PA/spo2/fr/temperature/ECG
-Vérification des voies veineuses voire adjonction
d’une voie supplémentaire ou d’un cathéter
- Vérification de l’intubation trachéale et
poursuite de la ventilation chez l’intubé,
oxygénothérapie si respiration spontanée
-Sonde nasogastrique (contre indiquée si
traumatisme maxillo -facial) et urinaire
-Prélèvement biologique
-Vérification de l’identité et admission
administrative
- Prévention antitétanique ; Nettoyage et
pansement même grossier des plaies
-Occlusion des yeux chez le comateux
-Antibioprophylaxie
-ECG
-Sédation et analgésie
Cette phase d’accueil doit être accomplie dans
les 15min qui suivent l’arrivée
B- Evaluation clinique initiale et traitement des
détresses vitales

1. Diagnostic et traitement de la détresse

respiratoire :
La réanimation ventilatoire est la première étape
de prise en charge des traumatisés grave. Son
objectif prioritaire est d’assurer une oxygénation
adaptée :
*mode ventilatoire (respiration superficielle,
respiration paradoxale, balancement thoraco-
abdominal) ;
*fréquence respiratoire (polypnée ou bradypnée
voire des gasps) ;
*l’existence des signes de lutte (battement des
ailles du nez, tirages Signes d’épuisement
ventilatoire, agitation) ;
*l’existence de cyanose, de toux douloureuse
avec hémoptysie
*présence de lésions visibles (ecchymoses, plaies
pénétrantes ou non, volet costal).
La réanimation respiratoire vise à assurer 3
objectifs :
-Assurer la liberté des voies aériennes
supérieures par la luxation de la mandibule ,la
pose de canule de guedel ou l’intubation
trachéale.
- Assurer une ventilation alvéolaire efficace
- Assure la vacuité pleurale
Les indications d’une intubation endotrachéale et
l’assistance respiratoire doivent êtres très larges :

o Une détresse respiratoire grave : polypnée avec des

signes de lutte, Gène à l’élocution, bradypnée,
pauses respiratoires, agitation, troubles de la
conscience
o Une détresse neurologique : score de Glasgow altéré
≤8
o Une détresse circulatoire malgré une réanimation
adéquate
o Besoin d’une analgésie sédation
Les objectifs sont une SpO2 > 95 % et une normocapnie
MISE EN PLACE DE CANULE DE GUEDEL

INTUBATION ENDOTRACHEALE
Causes de détresse respiratoire
1. Extra pulmonaire: lésion du SNC, troubles
hémodynamiques
2. Trachéo-bronchiques: obstruction des VA,
rupture trachéo-bronchique
3. Pleurale: hémothorax et/ou pneumothorax
4. Parenchymateuse: contusion, inhalation,
atélectasie
5. Pariétale: fractures de cotes et volet
thoracique
6. Abdominale: rupture diaphragmatique
Le volet thoracique est une affection
traumatique du thorax survenant lorsque trois
côtes consécutives ou plus sont fracturées à au
moins deux endroits, engendrant ainsi un
segment thoracique séparé du reste de la cage
thoracique et démontrant un mouvement
paradoxal lors des différentes phases de la
respiration.
Prise en charge respiratoire
• Libération des Voies Aériennes
• O² haut débit objectif : SpO² > 92 %
• Position de confort: assis ou ½ assis
• Intubation et ventilation artificielle
•Drainage d’un épanchement pleural
•Thoracotomie en fonction des indications
 2. Diagnostic et traitement de la Détresse circulatoire :

incapacité persistante du système circulatoire à délivrer

suffisamment d’oxygène aux tissus

* Signes cliniques
•Pâleur, agitation, sueurs, marbrures, froideur des extrémités
•Temps de recoloration capillaire augmenté
• Tachycardie, polypnee, disparition des pouls périphériques
•Pouls filant rapide
•Bradycardie (signe d’alarme+++)
•PA effondrée ou imprenable
•Parfois signes de tamponnade
*Conséquences de l’etat de choc :
- Hypoperfusion tissulaire avec métabolisme
anaérobie : acidose métabolique
- Agitation confusion prostration somnolence
- Oligurie : diurèse inferieur a 0.5ml/kg/h.
- IRA
*Causes de détresse circulatoire
1. Hémorragie : Principale cause (80%):
•Causes d’hémorragie importante :
oLésions thoraciques : Vx, péricarde, cœur.
oLésions abdominales: organes pleins et Vx
oLésions rétro péritonéales : bassin, reins
•Causes d’hémorragies sous estimées :
oEpistaxis
oPlaie du scalp
oFractures fermées (fémur) ou ouvertes (plaies
vasculaires)
• 2. Compression endothoracique: Choc
obstructif
• 3. Vasoplégie: Traumatisme médullaire
• 4. Choc cardiogénique (1%) Par contusion
myocardique exceptionnel
* Prise en charge cardiovasculaire
•Hémostase chirurgicale +++
•Poursuite du remplissage(colloides,cristalloides)
•Transfusion sanguine avec comme objectif :
oHb ≈ 7g/dl (10g/dl si cardiopathie ou trauma
cranien
oPlaquettes > 50.000 (100 si trauma cranien)
oTP > 60%
•Vasopresseur si persistance d’hypotension
(Noradrenaline)
•Normothermie: couverture et réchauffement des
solutés
3.Detresse neurologique et prise en charge
Un état comateux est fréquemment retrouvé
chez le polytraumatisé. Un traumatisme crânien
est le plus souvent en cause, mais une origine
métabolique (hypoxie cérébrale lors des
détresses respiratoire et/ou circulatoire) ou
toxique (alcool) n’est pas rare.
• Rechercher une perte de connaissance initiale
• Etablir le score de Glasgow
• Rechercher les réflexes du tronc
• Rechercher les signes neurologiques de localisation
(pupilles et motricité des membres) ainsi que les lésions
médullaires Tout polytraumatisé surtout si il est dans le
coma est suspect de lésions rachidiennes cervicales
jusqu'à preuve du contraire, ceci justifie de respecter
l’axe tête-cou-tronc et mise en place de collier cervical
qui sera maintenu jusqu’à vérification radiologique du
rachis cervical

• Rechercher une plaie du scalpe ou une plaie crânio-

encéphalique qu’il faudra protéger
• Noter une éventuelle convulsion
• Rechercher un écoulement de LCR ou de sang par le
nez ou le conduit auditif externe.
*Prise en charge :
•Limitation des facteurs d´aggravation cérébrale
secondaire d´origine systémique (ACSOS)
(Hypotension, Hypoxie, Hypercapnie, Anémie…)
•Ventilation artificielle si CGS < 8
•maintenir une TA ≈120 mmHg , Hb a 10g/dl
•Traiter éventuelle élévation de PIC
4. Stratégie de prise en charge
1. Patient de catégorie 1
• Patient instable en état de choc rebelle à la
réanimation préhospitalière. Un traumatisme ouvert
avec identification de l’origine de l’hémorragie (cas
rare), justifie une hémostase chirurgicale
immédiate, dans tous les autres cas une évaluation
préalable en salle de déchoquage est requise
• Un collapsus persistant malgré un remplissage bien
conduit et l’utilisation de catécholamine est une
situation dramatique pour laquelle le saignement
est en règle d’origine thoracique, abdominale ou
rétropéritonéale.
• Une exploration radiologique sommaire est
effectuée par un cliché thoracique et un
cliché du bassin, associés à la FAST
échographie. Le cliché du thorax élimine un
hémothorax (qui sera drainé), celui du bassin
une fracture complexe, qui pourrait
bénéficier d’une embolisation radiologique.
L’échographie a pour but de préciser
grossièrement le siège du saignement afin
d’orienter l’abord chirurgical. Il faut penser à
une lésion médullaire si l’on ne met pas en
évidence d’hémorragie en cas de collapsus.
• S’il existe des signes de défaillance cardiaque droite,
la radiographie thoracique et l’échographie
cardiaque sont les clés de l’évaluation, à la recherche
d’un pneumothorax suffocant, d’une contusion
myocardique ou d’une tamponnade qui nécessite
une prise en charge chirurgicale.
• L’objectif est de diriger le malade vers le bloc
opératoire le plus rapidement possible pour la
réalisation d’une exploration chirurgicale
(laparotomie ou thoracotomie) ou vers le service de
radiologie interventionnelle pour une embolisation.
• Une fois l’état hémodynamique stabilisé, les patients
de ce groupe doivent bénéficier d’un bilan lésionnel
2. Patient de catégories 2 et 3
• L’état hémodynamique du patient est
stabilisé. On réalise d’emblée un scanner
corps entier avec injection de produit de
contraste qui permet l’obtention d’un bilan
rapide et précis.
 C -Bilan lésionnel initial :

C1 -Interrogatoire :
-Circonstances traumatiques, mécanisme
lésionnel, délais de PEC, perte de connaissance
initiale, hématurie, rectorragie -ANTCD,
vaccination anti titanique
C2- Examen clinique :
-Revêtement cutané :-Plaies, traumatisme balistique,
hématomes, brulures
-Extrémité céphalique : -L’inspection recherche des plaies du
scalp ; pouvant être à l’origine de saignements en nappe parfois
majeurs, imposant une suture rapide à visée hémostatique
-Otorragie, otorrhée, épistaxis, rhinorrhée
-La palpation recherche une embarrure du crâne et une
mobilité anormale du massif facial
-Le rachis:-Palpation prudente des épineuses en respectant
l’axe tète –cou-tronc
-Examen neurologique : déficit sensitivomoteur périphérique
témoin d’une lésion médullaire
Patient inconscient = Rachis suspect de lésion
Le thorax :
-l’inspection peut montrer un volet costal avec respiration paradoxale
-La palpation recherche un emphysème sous cutané par brèche pleurale
ou plaie trachéobronchique
-l’auscultation : épanchement pleural par baisse des murmures
vésiculaires ou épanchement péricardique avec assourdissement des
bruit de cœurs

-L’abdomen :
-La palpation recherche une irritation péritonéale (défense, contracture)
-Epanchement intra péritonéal (matité des flancs ou tympanisme péri
hépatique)
Empattement douloureux des fosses lombaires
Rechercher le sang dans le TR, liquide d’aspiration gastrique et dans les
urines
Le pelvis :
-Rechercher douleur ou mobilité anormale à la pression des ailes iliaques

Complications urologiques:
+Rupture de vessie : hématurie, absence de miction associée à une
défense hypogastrique ou un empâtement sus pubien : elle nécessite la
pose de sonde vésicale
+Rupture de l’urètre : urétrorragie, globe vésical, hématome périnéal ;
elle impose le drainage des urines par un cathéter sus pubien

Lésions ano-rectales associées doivent également être recherchées par

un toucher rectal

Les membres :
-Palper chaque segment osseux et mobiliser les articulations
-Examen vasculo nerveux des membres
C3 -Le bilan paraclinique initial minimal comprend
- une radiographie du thorax de face : recherche d’un
pneumothorax, d’un hémothorax,d’un pneumomédiastin,
d’un élargissement du médiastin, vérification de la
position de la sonde d’intubation si le patient est intubé
et ventilé
- une radiographie du bassin de face à la recherche d’une
fracture du bassin, d’une contre indication à la pose
d’une sonde urinaire chez l’homme.
-une radiographie du rachis cervical face et profil en
dégageant C7 et D1
- une échographie de débrouillage type FAST echographie
- une echographie transthoracique echocardiographie si
necessaire
- un doppler trancranien si possible en cas de
traumatisme crânien grave (Glasgow < 8) à la recherche
de signes d’hypertension intracrânienne
- la réalisation d’un bilan biologique : groupage,
numération formule sanguine plaquettes, TP, TCA,
glycémie, calcémie, ionogramme sanguin, TGO, TGP,
LDH, CPK avec fraction MB, troponine, lactates,
amylase, gaz du sang,
- la réalisation d’un ECG : recherche de signes en faveur
d’une contusion myocardique (anomalies du segment
ST)
• Scanner cérébral
• Scanner abdominal
• Scanner thoracique
• Scanner du rachis
• Autres examens : Artériographie, fibroscopie
bronchique
E- Moyens thérapeutiques :
L’objectif est de sauver la vie du polytraumatisé
en suppléant aux défaillances viscérales et en
traitant leurs causes
Moyens médicaux :
Ils sont représentés par les mesures de réanimation
déjà évoquées avec notamment l’assistance
respiratoire, le traitement de choc hypovolémique,
l’analgésie et la prévention de l’infection
La phase de réanimation a pour objectif de prévenir
l’apparition de la triade létale représentée par
l’association d’une coagulopathie, d’une
hypothermie et d’une acidose métabolique.
Celle-ci est responsable d’une augmentation de la
mortalité des patients
Les moyens orthopédiques :
Il s’agit des manœuvres de réduction des
fractures ou luxations et des appareils de
contention des membres
Les moyens chirurgicaux :
Intervention de sauvetage :
-En cas de plaie artérielle
-En cas de plaie de l’aire cardiaque une
thoracotomie antérolatérale gauche ou une
sternotomie
-Un hémothorax supérieur à 1,5 l au drainage
initial ou avec un débit 150 à 200 ml par h
nécessite la réalisation d’une thoracotomie
d’hémostase
Un hémopéritoine massif impose une
laparotomie d’hémostase :
-splénectomie si rupture splenique ;
-hémostase provisoire du foie est réalisée par
compression manuelle et clampage pédiculaire de
pringle ; puis hémostase définitive par suture
électrocoagulation, fillets ou hépatectomie de
régularisation.
-Les veines sus hépatique sont difficile à suturer
et nécessite un triple ou quadruple clampage avec
mortalité très importante
RUPTURE DE RATE HEMOPERITOINE
-L’ouverture du retro péritoine ne se fait qu’en
cas d’hématome retro péritonéal expansif avec
instabilité hémodynamique persistante malgré
l’hémostase intrapéritonéal, il peut être alors
nécessaire de faire une néphrectomie
d’hémostase voir ligature d’une ou des deux
artères hypogastriques
 Le damage control
Devant une hémorragie incontrôlable une
procédure de laparotomie écourtée doit être
envisagée dans le cadre de damage control, il
faut alors se limiter à la mise en place d’un
packing, attendre la stabilisation
hémodynamique par la réanimation, puis
pratiquer une laparotomie de second look pour
réaliser l’hémostase définitive
• -Devant un hématome extradural compressif
il faut réaliser évacuation par une
trépanation

HEMATOME EXTRA DURAL TREPANATION

F. Prise en charge secondaire
•Passage en soins intensifs
•Surveillance + bilan
•Nutrition
•Prévention de l’infection post-traumatique
•Prévention de la maladie thromboembolique
 CONCLUSION
• La gestion initiale d’un traumatisé grave ne
laisse pas de place à l’improvisation

• Le développement de réseaux de soins, avec

des centres de traumatologie de référence,
peut faire diminuer la mortalité

• Le facteur temps est essentiel

• Il y a 3 grandes détresses à repérer et à traiter
(circulatoire, respiratoire et neurologique)

• Le choc hémorragique post-traumatique

représente une cause de mortalité évitable

• Il faut réchauffer le patient et le transfuser

précocement pour lutter contre la triade létale
Dans les cas les plus graves, la prise en charge
repose sur le concept de « damage control ».