POLYTRAUMATISME: APPROCHE

DE L’URGENTISTE

I.MIADI
[email protected]
Objectifs pédagogiques
• Connaitre la définition du polytraumatisé
• L’approche ABCDE
• Faire le diagnostic et le traitement des détresses vitales
• Prendre en charge un polytraumatisé
• Les principes du damage control
• Société française en médecine d’ urgence recommandations!!!!
PLAN
1. Introduction/ définition
2. Évaluation de la gravité
3. CAT proprement dite
*Arrivée du traumatisé/Préparation de l’équipe
*Traitement des détresses vitales
*Bilan lésionnel initial
*Bilan secondaire
4.PRINCIPDE DU « DAMAGE CONTRÔLE »
5.CONCLUSION
PLAN
1. INTRODUCTION/ DEFINITION
2. Évaluation de la gravité
3. CAT proprement dite
*Arrivée du traumatisé/Préparation de l’équipe
*Traitement des détresses vitales
*Bilan lésionnel initial
*Bilan secondaire
4.PRINCIPDE DU « DAMAGE CONTRÔLE »
5.CONCLUSION
Intérêt de la question
1.Fréquence , Sujet jeune
2.Prédominance masculine qui diminue avec l’âge
3.Accident de la voie publique dans 3/4 des cas
Augmentation des accidents de la vie courante
4.Prise en charge longue et coûteuse
5.Plusieurs organes sont touchés (associé)
INTRODUCTION
• problème majeur de santé publique
• la première cause de mortalité chez les sujets de moins de 35 ans
• Accidents de la voie public 80%
Accidents domestique , balistique , sport… 20%
• Causes :
hémorragies 50%
Traumatisme crânien 40%
Polytraumatisé =
• L’évaluation de la gravité++
• plans d’organisation des Polytraumatisés
• centres disposant d’un plateau technique complet (équipe+ matériels)
• Prise en charge initiale
• RAPIDE
• CODIFIEE++++++
DEFINTION
CLASSIQUE

Le polytraumatisé (PT) c’est un blessé qui présente

au moins (02) lésions traumatiques, dont l'une peut
engager le Pc vitale +/- à court terme, soit par elle-
même, soit par son association

PRATIQUE:
Tout patient victime d’un traumatisme violent est
considérer comme polytraumatisé jusqu’à preuve
du contraire
Définition +++++
• un traumatisé grave : est un patient dont une des lésions menace le
pronostic vital ou fonctionnel, ou bien dont le mécanisme ou la
violence du traumatisme laissent penser que de telles lésions
existent
• Définition a posteriori= Après bilan +++

• Mécanisme prédire la mortalité

triage des patients.
 Mécanisme

• Intérêt de la connaissance de la nature du traumatisme qui peut

orienter le diagnostic

Mécanisme DIRECT Mécanisme INDIRECT

Lésion par décélération
Agents tranchants Lésion par effet de souffle
Agents contendants Lésion hyperflexion / hyper
feu extention
PLAN
1. INTRODUCTION/ DEFINITION
2. Évaluation de la gravité
3. CAT proprement dite
*Arrivée du traumatisé/Préparation de l’équipe
*Traitement des détresses vitales
*Bilan lésionnel initial
*Bilan secondaire
4.PRINCIPDE DU « DAMAGE CONTRÔLE »
5.CONCLUSION
2. Évaluation de la gravité
• Trauma Related Injury Severity Score (TRISS)
• inclus plus de 200 000 patients /150 hôpitaux nord-américains
• Établi à partir :*âge
• *Nature du traumatisme
• * PAS
•Revised
(RTS)
Trauma Score
*le score de Glasgow,
• *fréquence respiratoire
• l’Injury
Severity Score *lésions anatomiques
(ISS)
Glasgow Coma Score
• SCORE DE VITTEL:

• La présence d’un
seul critère suffit
à caractériser la
gravité du
traumatisme
PLAN
1. INTRODUCTION/ DEFINITION
2. Évaluation de la gravité
3. CAT proprement dite
*Arrivée du traumatisé/Préparation de l’équipe
*Traitement des détresses vitales
*Bilan lésionnel initial
*Bilan secondaire
4.PRINCIPDE DU « DAMAGE CONTRÔLE »
5.CONCLUSION
Arrivée du traumatisé
• préparer le matériel nécessaire à une prise en charge rapide
• prévenir les intervenants concernés par la prise en charge de ce
patient
• Dispositions particulières (CEC ….PLAIE CARD)
Accueil
• Recueille des informations préhospitalière.
• poursuivre la réanimation
• Transfert en maintenant l’axe tête-cou-tronc mais sans traction axiale
(RC)
• collier cervical(généralement en préhospitalièr)
• DECISION …………………….BLOC
Réduction de 30% de la mortalité

PAR

L’application d’une stratégie • Pas d’improvisation

thérapeutique et • Organisation et
diagnostique est la base coordination
d’une prise en charge de
qualité du polytraumatisé. • Sous estimation = piège
Une bonne gestion du temps mortel
permet d’optimiser cette PEC • • Réévaluation
• Formation ++++++
Phase pré-hospitalière

 Gestion du temps
 Evaluation rapide et initiale de la gravité du polytraumatisé
(mécanisme, détresse, bilan lésionnel)
 Thérapeutiques complémentaires pour lutter contre les facteurs
aggravants (douleur, hypothermie…)
 d’évacuer le blessé vers un service d’accueil des urgences,
 REA ……. pendant le transport.
PLAN
1. INTRODUCTION/ DEFINITION
2. Évaluation de la gravité
3. CAT proprement dite
*Arrivée du traumatisé/Préparation de l’équipe
*Traitement des détresses vitales
*Bilan lésionnel initial La détresse circulatoire
La détresse respiratoire
*Bilan secondaire
La détresse neurologique
4.PRINCIPDE DU « DAMAGE CONTRÔLE »
5.CONCLUSION
 La méthode ABCDE :

• L’objectif de la méthode ABCDE est de:

• vérifier les éléments vitaux par ordre de priorité en
commençant par ceux qui tuent le plus.
• Identifier rapidement les priorités de stabilisation du
patient.
La méthode ABCDE :

• A – Airway : libération des voies aériennes et protection du

rachis cervical. L’objectif est de vérifier la perméabilité des
voies respiratoires, l’absence d’obstruction et la présence
d’une respiration.
• B – Breathing : respiration et ventilation. Le but est de vérifier
la respiration spontanée ou non.
• C – Circulation : contrôle de l’hémorragie et de l’état
hémodynamique. Il s’agit notamment de chercher un pouls.
 La méthode ABCDE :

• D – Disability : état neurologique. L’objectif est de vérifier

l’état de conscience de la victime, notamment sa réaction
aux stimuli verbaux et aux stimuli douloureux.
• E – Environnement ou Exposure (pour les blessures
traumatiques)
LA DÉTRESSE CIRCULATOIRE:
L'hémorragie
dans 80% des cas, la cause de la détresse circulatoire, elle peut être
extériorisée ou non(sous-évaluée).
Le tableau clinique peut être évocateur;
*Initialement pas de modification de la PA
*tachycardie +++ et vasoconstriction.
*Secondairement, la pression artérielle s’effondre.
A un stade ultime apparaît une bradycardie paradoxale
rapidement suivie d’un arrêt cardio-circulatoire.

1° la pose de deux AVP de bon calibre +++

2° Un monitorage classique est mis en place :
amines vasopressives
Lorsque la PAS reste effondrée malgré un remplissage rapide et que
les volumes perfusés sont déjà importants

Noradrénaline
AUTRES MESURES SI ETAT DE CHOC
1.Pantalon antichoc ( «military anti-shock trousers » ou MAST)
Dans le cas d’un traumatisme sous diaphragmatique avec
hypovolémie importante , La meilleure indication est la fracture de
bassin, car le MAST permet en même temps une stabilisation osseuse
2.Le contrôle des hémorragies externes (pansements compressifs, la
suture du scalp, la ligature ou le clampage d’une artériole, garrot de
membre pour une plaie artérielle)
LA DÉTRESSE RESPIRATOIRE:
Le traumatisé thoracique( contusion pulm , #de cotes,
épanchements)
Le traumatisé crânien grave, défini par un score de Glasgow ≤
8, est exposé aux risques de chute de la langue +menace d’inhalation
bronchique
Le traumatisme maxillo-facial d’obstruction des voies
aériennes supérieures.
Les lésions médullaires hautes….paralysie diaphragmatique
 Hypoxie

• Traumatisme
crânien
 CAT précoce ++++:
_ Libération des VAS (canule - désobstruction pharyngo laryngé)
- Une oxygénothérapie (6 à 8 L · min -1) par sonde nasale ou masque faciale
est instaurée.
- Recours à l'intubation trachéal Si besoin :
*La détresse ventilatoire :
*La détresse cardiorespiratoire
*l’état de choc
*le traumatisme crânien (Glasgow ≤8)
*traumatisme crânien modéré(accompagné de lésions thoraco-
abdominales graves, d’un traumatisme facial, de convulsions)
*le poly fracturé ou les grands délabrements de membres imposent des
doses d’analgésiques incompatibles avec une ventilation Spontané
La détresse neurologique

• L’état de conscience initial, un intervalle libre

ou convulsions.
• Orientation : (Temps+Espace)
• Le score de Glasgow
• Pupilles (taille et réactivité)
• Signes de localisation
• Motricité – Sensibilité grossière
CAT:

• Chez le traumatisé crânien et/ou médullaire grave, (PAS 110-120

mmHg, PPC 70-80 mm Hg).
• L’oxygénation doit être la plus précoce possible avec pour objectifs
une SpO2 > 95 % et une PETCO2 voisine de 35 mm Hg.
• Luter contre les ACSOS : Facteurs d'agression cérébrale secondaire
d'origine systémique (ACSOS): Hypotension artérielle
Hypoxémie
Hypercapnie
Anémie
Hyponatrémie
Hyperthermie
Sédation et analgésie
• La plupart des traumatisés graves sont intubés et ventilés dès la phase
préhospitalière.
• traumatismes cervicaux……INTUBATION pécoce
PLAN
1. INTRODUCTION/ DEFINITION
2. Évaluation de la gravité
3. CAT proprement dite
*Arrivée du traumatisé/Préparation de l’équipe
*Traitement des détresses vitales
*Bilan lésionnel initial
*Bilan secondaire
4.PRINCIPDE DU « DAMAGE CONTRÔLE »
5.CONCLUSION
 3/ Bilan lésionnel
_ établir une véritable cartographie des lésions.

- Se souvenir :

L’examen primaire donne les L’examen secondaire

éléments pour: donne les éléments pour:
⇒ Les mesures immédiates pour ⇒La mise en condition de transport
sauver la vie ⇒ le choix de l’hôpital d’accueil
⇒ l’annonce du cas à l’équipe
hospitalière
INSTAURER UNE THÉRAPEUTIQUE
COMPLÉMENTAIRE EN LUTTANT CONTRE LES
PHÉNOMÈNES AGGRAVANTS

Analgésie ….MORPHINIQUES MAIS AUSSI

• L’immobilisation des foyers de fractures
• psychoanalgésie
Prévenir l’hypothermie:
Couverture de survie – véhicule chauffé, soluté chauffé?
La prévention de l’infection
amoxicilline-acide clavulanique .En cas d’allergie : clindamycine
 Le transport
- SAMU,
- Le transport vers la structure hospitalière spécialisée
(la plus adaptée, pas la plus proche) dans des
conditions optimale après immobilisation du blessé
= minerve – matelas a coquille, attelle

- monitorage et surveillance clinique continue.

REEVALUATION
1/ La préparation de l’accueil = l’anticipation.
= Mise en alerte d’une équipe multidisciplinaire :
L’anesthésiste-réanimateur est le coordinateur, véritable “chef d’orchestre”.
l’équipe paramédicale
le chirurgien de garde
les manipulateurs de la radiologie
Le radiologue de garde
La banque du sang pour une éventuelle délivrance immédiate de sang
Il s’assure de la disponibilité :
- du bloc opératoire,
- du service d’imagerie (TDM, artériographie).

2/ORGANISATION DE LA SALLE DE DECHOCAGE :

L’accueil du polytraumatisé est préalablement préparé et vérifié (check-list) :
 ARRIVEE DU POLYTRAUMATISE AUX URGENCES : PREMIERS GESTES

Installation et prise en charge:

 En monobloc strict, avec minerve cervicale
 Poursuite monitorage : scope, PNI, SpO2,
 vérification de l’intubation
 vérification et fixation des voies veineuses en place,( voire meme une 2éme )
 prélèvement du bilan biologique:
• Groupe ABO, Rh, RAI +++ ne doivent pas retarder la transfusion au besoin en O- + Sérologies pré
transfusionnelles
• NFS, plq, TP, TCA, Fibrinogène Ionogramme sanguin, Ca, Ph, Mg Urée, Créatinine, Protides,
Glycémie BH, amylase lipase
• CPK, Troponine GDS, Lactates
• Toxiques: alcoolémie, BZD, ADT … ECG
Stratégie des examens par acliniques en urgence

Trois situations sont envisageables :

1.Etat instable malgré les manœuvres de réanimation
2.Etat précaire, plus ou moins bien « stabilisé » par les
manœuvres de réanimation
3.Etat stable autorisant les explorations
Stratégie des examens par acliniques en urgence

Trois situations sont envisageables :

1.Etat instable malgré les manœuvres de réanimation
2.Etat précaire, plus ou moins bien « stabilisé » par les
manœuvres de réanimation
3.Etat stable autorisant les explorations
a)Niveau 1 : patient instable : Extrême détresse HMD :
=> Bloc sans évaluation préalable:
un bilan minimum est réalisable sur le brancard de déchocage. Très
rapidement, en plus du groupage Rhésus et bilan sanguin (au moins
hématocrite et bilan d’hémostase)
Trois examens essentiels qu’on doit avoir d’emblé et sans mobiliser le
PT :
• Rx thorax de face: Pneumothorax ou hémothorax

• Rx de bassin de face: embolisation / pose d’une sonde urinaire ?

• Echographie abdominale (FAST écho)Hémopéritoine ?
• lésion de la rate, foie
« Après intervention chirurgicale, une fois le malade “stabilisé”, le bilan
lésionnel est impérativement complété ».
Stratégie des examens par acliniques en urgence

Trois situations sont envisageables :

1.Etat instable malgré les manœuvres de réanimation
2.Etat précaire, plus ou moins bien « stabilisé » par les
manœuvres de réanimation
3.Etat stable autorisant les explorations
b) Niveau 2 : stabilité avec réanimation intensive :
Le patient stabilisé par la PEC initiale, mais l’examen met en
évidence une lésion menaçante sur le plan vital et nécessitant un
traitement chirurgical urgent.
Il est dirigé vers le bloc opératoire, mais après un bilan
lésionnel orienté en fonction de l’état du patient

c) Niveau 3 : stabilité hémodynamique :

Le patient stabilisé va pouvoir bénéficier d’une évaluation
clinique et paraclinique plus complète. La TDM corps entier est
actuellement privilégiée chez tous les polytraumatisés
PLAN
1. INTRODUCTION/ DEFINITION
2. Évaluation de la gravité
3. CAT proprement dite
*Arrivée du traumatisé/Préparation de l’équipe
*Traitement des détresses vitales
*Bilan lésionnel initial
*Bilan secondaire
4.PRINCIPDE DU « DAMAGE CONTRÔLE »
5.CONCLUSION
Trauma damage contrôle
• DEFINITION
• Patients polytraumatisé
• Pc vital engagé
• Ensemble des dispositions pour la survie des
patients exp: Laparotomie écourtée
 Trauma damage contrôle
• But :
• Eviter…………Hypothermie
………Acidose Métabolique
……… CIVD
• MOYENS :
 Ecourter le temps opératoire
 Contrôler le saignement efficacement (pas parfaitement)
 Trauma damage contrôle

• Les étapes du DCS:

1. Geste opératoire en urgence, écourté pour contrôler hémorragie et
contamination.
2. REA en soins intensif
3. Réintervention pour réparation chirurgicale définitive quand le
patient est biologiquement stabilisé
 Trauma damage contrôle
• Stade 1:
• Ligature, sutures…………..
• Packing, manœuvre de Pringle (Foie)
• Shunt provisoire
• Ectomie (rate, rein, intestin)
• Drainage contact (pancréas)
• Fermeture abdominale temporaire
 Trauma damage contrôle
• Stade 1: THORACOTOMIE

• Thoracotomie de sauvetage
• Contrôle du hile par torsion
• Contrôle digital plaie du cœur
 Trauma damage contrôle

• Stade 1:Hemorragie des extimités

• Comprissions
• Amputation de sauvetage
• ligature artérielle de sauvetage et fasciotomie préventive
associée
 Trauma damage contrôle
• Stade : 2 REANIMATION

• Remplissage volémique
• Transfusion massive
• Traitement de la coagulopathie
• Réchauffement du patient
• Lutter contre l’acidose, hypothermie et coagulopathie
 Trauma damage contrôle
• Stade : 3 REINTERVENTION PROGRAMMEE

• Patient rééquilibré
• 2 à 3 jours après l’intervention initiale
• dépacking
• Rétablissement continuité ou stomies
• Exploration complète ++
• Problème fréquent de fermeture (SYNDROME DE COMPARTIMENT
ABDOMINAL)
 Damage contrôle

Procédure qui ne s’applique

qu’en situation de péril extrême
DECISION MULTIDESCIPLINAIRE

Aussi en traumatologie

Polyfracturé ou fracture ouverte

Fixateur externe+++++
METHODE VALABLE ???!!!!
Comparez

- fixateur ext 35min, PERTE

SANG 90ml
- enclouage alésé 130 min,
PERTE SANG 400ml
 Prise en charge post - opératoire :
L'hospitalisation d'un polytraumatisé au niveau d'une unité de
soins intensifs « Réa-chirg » doit être de règle même s'il semble à
priori hors de danger.
1- Continuer la Réa HMD (remplissage -sang - Drogue)
2- Maintien d'une VM si besoin.
3- Complément de bilan a la recherche de lésion IIaire : Des lésions
peuvent passer inaperçues lors de la prise en charge initiale et se
démasquer par la suite.
Le polytraumatisé peut aussi compliquer du fait des traitements qu'il à reçu
ou de ces lésions :
• instabilité hémodynamique
• infection nosocomiale pulmonaire
• infection prothèse (sonde urinaire, cathéter), toutes les prothèses posées
en extrahospitalier sont enlevées dans les 24 heures suivant l’admission.
• Le syndrome de défaillance multi viscérale dont la prévention reste une
prise énergique du polytraumatisé.
« Donc une réévaluation minutieuse du polytraumatisé est nécessaire ».
4- Prévention :
* complication de décubitus (escarres - MTE)
*complication de la VM.
* complication rénales (IRA)
CONCLUSION

• Prise en charge multidisciplinaire

• Organisation
• Pas d’improvisation
• Rapidité…mais dans le calme