OSTEO-ARTHRITE DE LA
HANCHE
PLAN
INTRODUCTION:
DEFINITION:
PARTICULARITE DE LENFANT:
RAPPEL ANATOMIQUE:
PATHOGENIE:
EPIDEMIOLOGIE:
CLINIQUE:
EXAMENS COMPLEMENTAIRES:
COMPLICATIONS:
FORME CLINIQUE:
DGC DIFERENTIEL:
TRAITEMENT:
INTRODUCTION
Pathologie particulière par les particularités
anatomiques du terrain.
Urgence diagnostique et thérapeutique .
Le pronostic vital est engagé à court terme.
Le pronostic fonctionnel est engagé à
moyen et long terme .
INTRODUCTION
Plus l'infection survient tôt dans la vie plus le
risque de séquelle est important du fait:
De l'invasion concomitante de la cavité
articulaire voisine .
Des cartilages de croissance métaphysaires.
INTRODUCTION
L’hospitalisation est une urgence pour
ponction, lavage articulaire, prélèvements
bactériologiques, immobilisation et
traitement antibiotique parentéral.
INTRODUCTION
Avant la pénicilline maladie mortelle 50%
Alexander Fleming
Définition
Ostéomyélite hématogène:
Infection osseuse /germe / voie hématogène.
Métaphyses des os longs.
Distinguée des autres atteintes osseuses et
inoculation directe ou par contiguïté.
Définition
Arthrite
Infection de la synoviale qui peut être
responsable d’une destruction du cartilage
articulaire.
Définition
Ostéo-arthrite
Infection de la synoviale avec atteinte
osseuse (de l'épiphyse ou de la métaphyse) .
Particularité de l'enfant:
L'infection est principalement d' origine
hématogène chez l'enfant, à l' occasion d'une
bactériémie.
alors que chez l'adulte, la contamination est
plus souvent traumatique ou chirurgicale et
survient sur des terrains peu favorables
(diabète, maladie vasculaire, prothèse).
RAPPEL ANATOMIQUE
Les métaphyses des os longs sont très
richement vascularisée
Il faut savoir que le périoste chez l’enfant
est fragile
RAPPEL ANATOMIQUE
Avant l’âge de 1 an:
Présence d’un réseau
anastomotique métaphyso-épiphysaire,
à travers
le cartilage de croissance .
Après l’âge de 18 mois:
Le cartilage de croissance,
avasculaire,
constitue une barrière entre
la métaphyse et l’épiphyse.
RAPPEL ANATOMIQUE
Les métaphyses intra-articulaires exposent
au risque d’atteinte articulaire au cours des
ostéomyélites, donnant des ostéo-arthrites.
Pathogénie:
L’arthrite infectieuse a deux origines principales :
— Atteinte primitive de la synoviale, puis diffusion de
l’infection au cartilage épiphysaire et à la métaphyse
dans les formes graves.
— Atteinte secondaire à une ostéomyélite.
Le germe dans l’articulation:(la métaphyse intra-
articulaire) traverse le cartilage de croissance
uniquement chez le nourrisson ( les réseaux vasculaires
épiphysaires et métaphysaires ne sont pas encore
séparés).
Pathogénie
Vascularisation osseuse chez le nouveau-né.
D'après Ogden JA, Lister G. The pathology of
neonatal osteomyelitis. Pediatrics 55:474, 1975.
Pathogénie
La distribution vasculaire ,selon l’âge ,
explique les différentes manifestations de
l’infection:
Pathogénie
Avant 18 mois : Anastomoses vasculaires
épiphyse-métaphyse.
propagation à l’articulation:
Trueta J : the normal vascular anatomy
of the
human femoral head during growth JBJS
B 1957
Pathogénie
Entre 01an et 16ans: il n’y a pas de
communication vasculaire entre l’épiphyse et
la métaphyse.
l’épiphyse est ainsi protégée de l’infection
sauf dans les cas ou la métaphyse est intra
capsulaire (hanche).
Pathogénie
La métaphyse est le siège principal de
prolifération bactérienne et cela pour
plusieurs raisons :
Pathogénie
La vascularisation de la région métaphysaire
est très riche organisée en boucles ce qui
peut ralentir le flux sanguin.
Pathogénie
les veinules métaphysaires sont dépourvues
de valves anti-reflux ayant pour conséquence
aussi un ralentissement du flux sanguin.
Pathogénie
L’activité phagocytaire est moindre au niveau
métaphysaire du fait de la rareté des cellules
immunitaires.
Pathogénie
L'atteinte des cartilages (chondrolyse) est
très précoce (enzymes protéolytiques).
La diffusion se fait rapidement aux épiphyses
voisines.
L'épanchement articulaire (pyo-arthrose)
sous tension est susceptible de créer des
compressions vasculaires et des lésions
d'ischémie.
EPIDEMIOLOGIE :
1) Age :
arthrite……. nouveau né et nourrisson.
ostéo-arthrite…….enfant en bas âge.
Ostéomyélite…….. adolescent et le grand
enfant
EPIDEMIOLOGIE
Prélèvement + 70% des cas Hémoculture:
Avant 3 ans :
Staphylocoque
Streptocoque (nné)
Pneumocoque
Haemophilus (vaccination)
Après 3 ans:
Staphylocoque
Kingella Kingae
Salmonelles (drépanocytose)
Herring JA. Tachdjian’s Pediatric orthopaedics. Third edition; Saunders
company.
CLINIQUE :
Devant une impotence fonctionnelle +/-
douloureuse d'un membre ou encore la
réduction de la gesticulation, voire les
gémissements lors de l'habillage :
L'examen des articulations.
CLINIQUE :
Impotence fonctionnelle :
douleur limitant les
mouvements de la hanche.
Douleur provoquée lors
des tentatives de
mobilisation .
Epanchement articulaire.
Signes inflammatoires
locaux.
CLINIQUE :
• Pseudo-paralysie.
• Attitude antalgique.
• Fièvre inconstante.
EXAMEN COMPLEMENTRAIRES :
Biologie :
Vs accélérée.
CRP positive.
Hyperleucocytose à polynucléaire neutrophile.
Hémocultures .
antistaphylolysines alpha sériques peu sensible
mais assez spécifiques.
le dosage des oroso-mucoïdes.
le dosage de la pro calcitonine : l’augmentation du
taux de cette prohormone est le plus spécifique
d’une atteinte bactérienne.
EXAMEN COMPLEMENTRAIRES :
Radiographie :
Présence d'un flou des parties molles péri
articulaires.
Elargissement de l'interligne articulaire.
Plus tardivement apparaît :
des zones d'ostéolyse épiphysaire ;
un décollement sous-périosté ;
des géodes épiphysaires.
Radio
Début : signes indirects (excentration)
Après 2 jours :
géodes, décollement périosté.
EXAMEN COMPLEMENTRAIRES :
Echographie : ( intérêt en phase de
début)
Epanchement liquidien.
Décollement périoste.
Abcès et l’oedème des parties molles .
EXAMEN COMPLEMENTRAIRES :
Scintigraphie osseuse :
Intérêt en phase de début.
EXAMEN COMPLEMENTRAIRES :
Tomodensitométrie :
Zones de nécrose.
Permet d’apprécier l’état des tissus mous
environnant.
EXAMEN COMPLEMENTRAIRES :
Imagerie par résonance magnétique :
Permet d’orienter le diagnostic en cas de
doute.
Prélèvement de cartilage articulaire à l ’aiguille (examen rarement fait)
Leucocytes
polynucléés
à la surface du
cartilage
Érosions du
cartilage
COMPLICATIONS
En l’absence du traitement ---------- fistulisation et
ostéite.
Destruction du cartilage articulaire-----arthrose
précoce
Nécrose épiphysaire (hanche).
Luxation de la hanche.
Atteinte du cartilage de croissance.
COMPLICATIONS
Évolution d’une ostéo-arthrite de la hanche
du nourrisson trop tardivement traitée
5 ans
7 ans
COMPLICATIONS
Nécrose céphalique sur arthrite aiguë
Exemple radiographique de séquelles d’une ostéo-
arthrite de la hanche gauche: destruction complète de
la tête du fémur et destruction partielle du col sans
luxation.
FORMES CLINIQUES :
La forme suraiguë :
- Douleurs violentes .
- Tableau infectieux sévère.
La forme subaigue :
- Tableau clinique est moins évident.
- Syndrome infectieux clinique et biologique discret.
La forme chronique :
- Conséquence d’un mauvais traitement initial.
- Présence d’une fistule .
- Rx : abcès de Brodie : image radio transparente arrondie
entourée d’une ostéocondensation.
- Les antibiotiques ne peuvent atteindre l’os nécrosé.
DAGNOSTIC DIFFERENTIEL :
RAA.
Arthrite juvénile rhumatoïde.
Leucoses.
Sarcome d’Ewing.
Ostéosarcome.
Fracture.
Paralysie.
TRAITEMENT
Traitement médical :
Avant de 3 ans, l'association CEFOTAXIME (100
mg/kg) + FOSFOMYCINE (100 mg/kg).
ou Amoxicilline-Acide
Clavulanique.
Après de 3 ans, l'association PENICILLINE M +
AMINOSIDE.
Si on suspecte une infection à Gram
négatif : CEFOTAXIME + AMINOSIDE.
En cas de patient drépanocytaire :
CEFTRIAXONE + AMINOSIDE.
TRAITEMENT
Traitement médical :
La durée recommandée du traitement est
généralement de 6 semaines.
IV 15 j puis relais par voie orale, si l'évolution
clinique et biologique paraît favorable.
Dès l'identification du germe, un seul
antibiotique adapté au germe peut être
poursuivi.
TRAITEMENT
Traitement médical :
Immobilisation plâtrée dans un but antalgique,
pour prévenir les fractures pathologiques et
lutter contre les attitudes vicieuses.
TRAITEMENT
Traitement chirurgical :
Certains auteurs préconisent la ponction
drainage répétée.
d'autres sont partisans de l'arthrotomie de
hanche.
surveillance du traitement
A- Clinique
La prise régulière de la température.
l’examen du site infectieux et l’examen
général en particulier pleuropulmonaire.
En cas d’évolution favorable la température
se
normalise en 48 a 72 heures.
• L’état local s’améliore avec diminution des
douleurs et des signes inflammatoires.
surveillance du traitement
B- Biologique
Dans les premiers jours de la mise en route
du traitement la CRP constitue le paramètre
de surveillance le plus fiable.
un dosage systematique de la CRP au 7eme
jours qui montre une normalisation ou une
nette diminution en cas d’évolution favorable.
La VS met plus longtemps a se normaliser et
constitue un paramètre de surveillance après
quelques semaines de traitement.
surveillance du traitement
C- Imagerie
L’échographie est particulièrement
intéressante
en cas d’OAH dans les premiers jours du
traitement medical.
Elle vise a détecter la survenue d’une
collection sous periostée sous traitement et
de poser l’indication chirurgicale.
conclusion
Les OAH sont le plus souvent hématogènes.
Zones de croissance qui sont richement
vascularisées.
Toute hanche douloureuse et fébrile chez l’enfant
est une OAH jusqu’à preuve du contraire.
La palpation des métaphyses et la mobilisation
des articulations d’un nourrisson fébrile est
obligatoire et doit être répétée quotidiennement.
Les OAH de l’enfant en croissance sont des
urgences médicochirurgicales .
Les prélèvements bactériologiques sont
d’autant plus urgents à réaliser qu’ils doivent
précéder l’antibiothérapie.
Une double antibiothérapie parentérale est
nécessaire au début du traitement.
Le pronostic fonctionnel est constamment mis en
jeu.
Le pronostic vital rarement.
Après guérison le suivi est prolongé à la
recherche d’un trouble de croissance ou de
séquelle articulaire.
Références
Chantal Job-Deslandre Service de rhumatologie A, hôpital Cochin, AP–
HP, juin 2008
Y. HENTATI, IOA Sfax - Tunisie
R. Basmaci Arthrite septique de l’enfantant proteine C-reactive
initialement normale: description clinique etbiologique 2014
Joël LECHEVALLIER (Rouen) Infections ostéoarticulaires
H. Dutronc Apport de l’imagerie au diagnostic de l’infection
ostéoarticulaire 2004
E. Grimprel Epidtmiologie et physiopathologie
des infections osttoarticulaires chez l'enfant 2007
J. Sales de Gauzy Infections Ostéo-articulaires CHU Toulouse
Ph. Gicquel INFECTIONS OSTEO-ARTICULAIRES DE L’ENFANT
Th. Odent, Infections ostéo-articulaires aiguës de l’enfant : place du
traitement chirurgical 2010
Ben Ghachem M. quoi de neuf dans les infections ostéoarticulaires
hématogènes aiguës de l’enfant SOFCOT 2008
J. Sarlangue Infections ost6oarticulaires du nouveau-né 2007
