UNIVERSITE DE BADJI MOKHTAR _ANNABA_
FACULTE DE MEDECINE
DEPARTEMENT DE MEDECINE
Ménopause
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Plan
Introduction
Diagnostic de ménopause
Examen clinique
Conséquences de la ménopause
Traitement
Conclusion
Introduction
• Le diagnostic de ménopause est rétrospectif
devant la constatation d'une aménorrhée
d'une durée supérieure ou égale à 12 mois.
C’est l’arret définitif des règles
• Elle survient au alentours de 50ans
• Il est donc important d’apprécier les
manifestations post ménopausique afin de
juger de l’opportunité d’un traitement
préventif et/ou d’explorations particulières.
Diagnostic de ménopause
• En plus d’une aménorrhée de plus de 12 mois on
retrouve
signes climatériques :
- bouffées de chaleur,
- Crises de sueur nocturne
- sécheresse vaginale
- troubles du sommeil, céphalées, douleurs
articulaires,
- troubles de l'humeur et du caractère.
Examen Clinique
• Interrogatoire : antécédents familiaux et personnels (phlébite, cancers,
fractures)
• Vérifie l’existence d’une aménorrhée
• Apprécie l’importance des troubles climatériques
• Examen clinique
- Général (poids, TA, état veineux,…).
-La mesure de la taille est nécessaire pour préciser s'il y a perte de taille. Une
perte de plus de 3 cm est une indication à l'ostéodensitométrie.
• Gynécologique
- seins
- Vulve (trophicité)
- Col utérin : la présence de glaire témoigne de l'imprégnation estrogénique
(vérification des FCV).
- Touchers pelviens : recherche de pathologies utérines et annexielles
• Dans cette situation, des examens complémentaires sont
réalisés pour confirmer le diagnostic de ménopause :on
pourra doser : FSH : > 30 UI/l et E2 < 30pg/l
• Pour évaluer les risques et les bénéfices du traitement
éventuel :
- Biologique : cholestérol, triglycérides, glycémie
- Mammographie (si non réalisée depuis moins de 2 ans)
- Frottis à faire si non réalisés depuis 3 ans
- La Densitométrie minérale osseuse est demandée devant des
facteurs de risque d'ostéoporose ou systématiquement pour
évaluer la DMO pour certains.
- L'échographie pelvienne devant des signes d'appel.
• PS: Pour s’assurer de l’arrêt des sécrétions
oestrogéniques sans attendre
systématiquement un an d’aménorrhée,
surtout si la femme est symptomatique, il est
fréquent de proposer un traitement par
progestatif 10 jours par mois pendant 3 mois
consécutifs ; l’absence de saignement à l’arrêt
du progestatif signe dans ce contexte
l’hypoestrogénie et la ménopause.
Les conséquences à court terme de la
ménopause
La carence estrogénique explique le syndrome climatérique, qui associe :
– des manifestations vasomotrices, souvent au premier plan, telles que
bouffées de chaleur, crises sudorales, en particulier nocturnes et
parfois très gênantes, entraînant ou majorant des troubles du sommeil
– des troubles du sommeil et de l’humeur, qui sont inconstants, à type
d’irritabilité, d’anxiété, d’insomnie et parfois de dépression ;
– une atrophie de la muqueuse vulvo-vaginale et une diminution des
sécrétions vaginales qui peuvent entraîner une dyspareunie ;
– des altérations de l’état cutané, avec en particulier un amincissement et
une perte de l’élasticité de la peau par raréfaction des fibres élastiques
et du collagène.
_Ces symptômes (en particulier des bouffées de chaleur) s’atténuent
spontanément après quelques années d’évolution.
• Sur le plan urinaire, l'atrophie peut favoriser les troubles
urinaires, dysurie, incontinence urinaire impériosité
mictionnelle.
• Poils et cheveux : Ils tendent à se clairsemer dans les zones
dépendantes des oestrogènes ; Au contraire, peuvent
apparaître une pilosité de type androgénique (lèvre
supérieure, joues)
• Poids: l’index de masse corporel augmente après 50 ans ; ses
causes sont multiples : diminution des dépenses énergétiques,
augmentation de l’apport calorique, redistribution de la masse
corporelle (augmentation de la masse grasse abdominale et
diminution de la masse maigre)
Risque de la menopause
• 1-L’osteoporose
La ménopause s’accompagne de douleurs ostéoarticulaires fréquentes , le
déficit ostrogénique aboutit à une accélération rapide de la perte osseuse,
qui peut atteindre 4 % par an après la ménopause et dépend de facteurs de
risque associés :
– ménopause précoce ;
– antécédents de fractures non traumatiques à l’âge adulte chez la femme, ou
chez un parent au premier degré ;
– masse adipeuse faible
– prise de certains médicaments (glucocorticoïdes de synthèse)
– consommation de tabac et d’alcool
– déficit en calcium et vitamine D
– certaines affections potentiellement inductrices d’ostéoporose
( hyperthyroïdie, hyperparathyroïdie).
L’ostéodensitométrie est l’examen de référence pour évaluer le risque
fracturaire. Elle est recommandée chez les femmes à risque d’ostéoporose.
2. Athérosclérose coronarienne
Cette protection cardiovasculaire chez la femme
semble liée aux oestrogènes .
Traitement hormonal de la ménopause
• Le traitement hormonal (TH) de la ménopause
(THM), longtemps appelé traitement
hormonal substitutif (THS), consiste à
administrer des oestrogènes chez une femme
ménopausée dans le but de contrebalancer les
effets de la carence oestrogénique.
• Il doit être proposé à toutes les femmes
présentant un syndrome climatérique après
une information précise et adaptée sur les
avantages, les inconvénients .
• L’effet bénéfique du THM sur les bouffées de
chaleur, l’atrophie de la muqueuse vaginale et la
sexualité constitue une justification évidente de
sa prescription. On a dit aussi que le THM a un
rôle bénéfique sur les troubles de l’humeur. À
plus long terme, l’effet bénéfique des oestrogènes
sur le tractus urogénital pourrait jouer un rôle
dans la prévention de l’apparition de prolapsus
et/ou d’incontinence chez la femme
ménopausée.
Contre-indications
-Cancer du sein et de l’endometre
-Antecedents thrombo-emboliques
-Hémorragie génitale sans diagnostic établi ;
-Affection hépatique aiguë ou chronique.
-La présence de facteurs de risque coronarien
(diabète, tabagisme, HTA) doit amener à bien
évaluer le rapport bénéfice/risque avant de
prescrire un THM.
Les différents schémas de THM
• 1) Le schéma séquentiel
• Il permet de restaurer des hémorragies de privation
lors de l’arrêt du progestatif.
- Le schéma séquentiel discontinu consiste à donner un
œstrogène, du 1er au 25ème jour du mois, auquel est
associé un progestatif au moins 12 jours, c'est-à-dire du
14ème au 25ème jour du mois.
- Le schéma séquentiel continu consiste à poursuivre les
œstrogènes, du 1er au 31ème jour du mois, en association
avec un progestatif, en général 14 jours au moins, c'est-à-
dire du 18ème au 31ème jour du mois.
2) le schéma continu
• La prise continue d’un œstrogène, associé à
un progestatif pour la même durée, induit une
atrophie endométriale, supprimant les
hémorragies de privation. Cette prise peut se
faire du 1er au 25ème jour du mois avec un
arrêt de 5 jours ou du 1er au 31ème jour du
mois, c'est-à-dire une prise ininterrompue.
Les principales molécules sont :
- Des oestrogènes
• Par voie orale : 17 B Oestradiol (Progynova)
• Par voie cutanée : patch ou gel
• La dose d’oestrogènes efficace sur la prévention de
l’ostéoporose est de 1 à 2mg de17 B Oestradiol ,ou de
25 à 50 à μg par voie transdermique
- Des progestatifs : ceux sont la progestérone naturelle
(utrogestan) ,les progestatifs de synthèse
• Le progestatif est ajouté au traitement oestrogénique
pour éviter le risque de cancer de l'endomètre (12j /
mois au minimum)
• Il est recommandé de le limiter à 5 ans et d’évaluer tous les ans la
balance bénéfices/risques.
Eléments de surveillance
-La recherche d'un sur ou sous-dosage :
• En cas de sous-dosage, les bouffées de chaleur et la sécheresse vaginale
peuvent ré-apparaître,dans cette situation, on augmentera la dose
d’oestrogènes.
• En cas de surdosage en oestrogène, les seins sont tendus et les règles
sont abondantes,dans cette situation, on diminuera la dose
d’oestrogènes.
• Les progestatifs peuvent être également responsable de mastodynies.
• Un examen clinique est réalisé à 3 mois puis tous les 6 à 12 mois.
• La pratique des frottis, des dosages de cholestérol, TG, glycémie peuvent
être réalisés tous les 3 ans en l'absence de risque particulier.
• Le dépistage organisée recommande une mammographie tous les 2ans.
• La DMO ne doit pas être répétée avant 2 à 3 ans.
• Les principaux effets bénéfiques
Prévention ou traitement des complications à
court et moyen terme et diminution probable
de l’incidence du cancer du colon
Les principales complications à rechercher :
Les deux principales:
-les maladies thrombo-emboliques
-les cancers hormono-dépendants :
• Cancer du sein
• Cancer de l'endomètre
• Il semble admis aujourd'hui que la durée
d'administration du progestatif constitue un
facteur important.
• 12 jours semblent le minimum indispensable
Les alternatives thérapeutiques
Dans tous les cas, il faut recommander une bonne
hygiène de vie :
- Activités physiques (30 à 45 mn de marche rapide
par jour) pour la prévention des risques
cardiovasculaires
et osseux
- Hygiène alimentaire : calcium et vitamine D
-Oestrogènes à action locale pour traiter la
sécheresse vaginale : colpotrophine,
-Traitements pour les bouffées de chaleur (Abufène)
-Parfois des lubrifiants vaginaux pour les rapports
• Certaines formes cliniques sont particulières tel que la
« Ménopause précoce », ou insuffisance ovarienne
primitive.
• C’est une ménopause survenant avant l’age de
40ans ,les causes sont multiples : iatrogène (chirurgie,
radiothérapie, chimiothérapie)
• La symptomatologie et les complications sont plus
sévères justifiant un THS.
• Le Traitement Hormonal est dans ce cas
authentiquement Substitutif. Il doit être le plus
souvent prolongé et est bien accepté dans ce
contexte.
Conclusion
• La ménopause est une période physiologique de la vie des femmes
• La prescription d’oestrogènes corrige les troubles climatériques
• Les conséquences à long terme sont les coronaropathies et l'ostéoporose
• Les effets bénéfiques sont supérieurs aux effets secondaires en terme de qualité de
vie et de survie.
• Le principal problème du traitement préventif est la mauvaise observance.
• Les contre-indications absolues sont réduites (cancer du sein,endometre et maladies
thrombo-emboliques)
• L’information est essentielle dans ce domaine où doivent se mettre en balance les
avantages et les risques du THS avec une durée recommandée < 5ans et une
réévaluation de la balance bénéfices/risques tous les ans.
• Chez les femmes en bonne santé qui ne présentent pas de syndrome climatérique, ni
de facteur de risque d’ostéoporose, l’administration d’un THS n’est pas recommandée
en raison d’un rapport bénéfice/risque défavorable.
• Le rapport bénéfice/risque du THS reste favorable dans les troubles du climatère
perçus par la patiente comme altérant sa qualité de vie
