LES AMENORRHEES
(grossesse exclue)
Absence d’écoulement menstruel chez une femme en période
d’activité génitale
Motif de consultation fréquent +++
Intégrité : - vagin / col / utérus / ovaires
- système neuro-hypothalamo-hypophysaire
Symptôme Etiologies multiples
Enquête didactique
Aménorrhée I aire:
Absence de menstruations 2 ans après apparition des
caractères sexuelles II ( pilosité-sein) ou absence de règles
chez une fille de 16 ans.
Aménorrhée II aire :
Absence de menstruations 3 mois après des
règles correctes
Aménorrhées primaires
Démarche diagnostique
Interrogatoire :
Age:
Antécédents personnels:
- maladies infantiles, cure hernie
- tuberculose surtout génitale , maladies chronique avec
retentissement hypothalamique
- chimiottt, radiottt
Antécédents familiaux:
- puberté chez la mère et sœurs
Démarche diagnostique
Interrogatoire
Signes associés
- état général
- céphalées, troubles de vision
- troubles de l’olfaction
- dysfonctionnement de thyroïde, surrénale
- douleurs pelviennes cycliques
- profil psychologique ( vomissement provoqué-jeun
prolongé)
Démarche diagnostique
Examen clinique:
- morphologie / taille /poids / développement des OGE+++++
Examen gynécologique:
- vulve:
pilosité / lèvres / clitoris / hymen / urètre
- TR et Palper abdominal:
utérus / masse pelvienne
- spéculum de vierge +/-:
longueur vagin , col , glaire cervicale
- seins: galactorrhée
Démarche diagnostique
Examen paraclinique
orientation clinique
Courbe thermique:
anomalie d’ovulation
Radiographie de la main:
sésamoïde du pouce ( age osseux de 13 ans )
Dosage de FSH - LH- Testostérone :
FSH augmentée: atteinte ovarienne
FSH diminuée : atteinte hypophysaire
Testostérone : hyperandrogénie
Test oestro-progestatif: réponse de l’endomètre
Démarche diagnostique
Examen paraclinique
Echographie pelvienne
utérus –ovaires- rein
Dosage prolactine
hyperprolactinémie
IRM ou TDM cérébral
Caryotype
chromatine sexuelle ( corpuscule de Barr )
BHCG ?
Etiologies
orientation fonction des caractères sexuels II
caractères sexuels II normaux
1-Malformations utéro-vaginales:
a – aménorrhée douloureuse
- imperforation de l’hymen
- cloison vaginale transverse
- aplasie vaginale complète ou partielle
traitement : chirurgie
Etiologies
1-Malformations utérovaginales:
b – aménorrhée indolore
- Syndrome rokitansky-kuster-hauser +++
Agénésie des canaux de Muller
aplasie utéro-vaginale
vulve – trompes- ovaire : normaux
malformation rénale : 30-50%
- Malformation cervico-isthmique
anomalie de canalisation des canaux de Muller
traitement : chirurgie
Etiologies
caractères sexuels II normaux
Tuberculose g
2- Tuberculose génitale pré pubertaire
Dg : HSG – Hysteroscopie+/-biopsie
test oestro-progestatif -
3- Testicule féminisant ( syndrome d’insensibilité
aux androgènes)
Testicule F
- pseudohermaphrodisme mâle
- maladie génétique rare liée au CH X
- morphotype féminin (pas d’utérus) + caryotype XY
- testosterone
- état civile feminine
- substitution oestro-progestative +/- chirurgie
Etiologies
Caractères sexuels IIaies dissociés
Exagération des signes de masculinisation
dosage de testostérone
1- Hyperplasie congénitale des surrénales
- pseudohermaphrodisme féminin
- déficit en 21 hydroxylase
- virilisme (pilosité masculine – hypertrophie clitoris
- trouble de croissance +/- – perte de sel +/-
- diagnostic: 17HOprogesterone ≥5 ng/ml – cortisol -ACTH
céto-stéroide urinaire
- traitement : corticottt
2- Tumeurs virilisantes:
- ovaires (C leydic) – surrénale (corticosurrénalome)
- virilisme -testostérone ≥2 ng /ml
3- Dystrophie ovarienne
ACTH ( hypophyse)
cholestérol (surrénale)
prégnanolone 17HOprognanolone Déhydroépiandrosterone
Progestérone 17HOprogestérone D4 androsténedione
21 hydroxylase testostérone
cortisol
feed back+ rétrocontrôle +
Etiologies
caractères sexuels IIaires absents
Radiographie de la main
( âge osseux = âge réel )
1- Retard pubertaire simple:+++
Absence de sésamoïde
- retard de croissance +
- infantilisme+
- FSH-LH
surveillance
Etiologies
caractères sexuels IIaires absents
2- Impubérisme
présence du sésamoïde
a- ovarien: FSH-LH
syndrome de Turner
- Nanisme + sd malformatif ( petite taille +++ ,
autres signes variables
- ovaires fibreuses
- caryotype 45 XO
dysgénésie ovarienne
- radiottt ; chimiottt;
autoimmunes
substitution hormonale
Etiologies
caractères sexuels IIaires absents
2- Impubérisme
b- hypothalamo-hypophysaire: FSH-LH
- craniopharyngiome - gliome nerf optique
- dysplasie olfacto-génitale ( sd Morsier –Kalman )
atrophie des bulbes olfactifs
traitement :substitution hormonale
3- maladie générale
- hypothyroïdie – insuffisance rénale
-malabsorption digestive
4-Anoréxie mentale
Aménorrhée I aire
Caractères II Caractères II Caractères II
normaux absents dissociés
Sésamoïde p - Sésamoïde p ++ testostérone
-Malformation G
- Hyperplasie cs
- Tumeurs
-Tuberculose G
Retard pubértaire impubérisme ovaire
-Testicule F
surrénale
-Dystrophie ov
FSH-LH FSH-LH
Ovaire Ht-Hs
Aménorrhées secondaires
Démarche diagnostique
interrogatoire:
Age
Antécédents personnels:
- géstité ; parité ; IVG ; suites couches
- caractères des cycles antérieurs
- médicaments: CO - neuroleptiques
Mode d’installation:
Notion de rapport sexuel:
Démarche diagnostique
interrogatoire:
Signes associés:
- variation pondérale; céphalées; troubles de vision
- bouffées de chaleur; galactorrhée
- endocrinopathie ; profil psychologique
examen clinique:
Examen général:
- signes d’hyper androgénie
Examen gynécologique:
- taille utérus / masse pelvienne / galactorrhée
Démarche diagnostique
examen paraclinique:
orientation clinique
échographie pelvienne ± BHCG
éliminer une grossesse
test aux progestatifs
si hémorragie sécrétion d’œstrogène
et endomètre réceptif
courbe de température
Démarche diagnostique
Dosage hormonaux
-FSH - LH – Prolactine –Testostérone
Autres:
- Hystérographie - hystéroscopie
- coelioscopie
- caryotype
- TDM ou IRM cérébral
Etiologies
orientation topographique
A- Aménorrhée utérine
1- Sténose du col utérin
- Chirurgie – traumatisme
- électrocoagulation
2- Synéchie utérine
- curtage – infectieuse
- endometrectomies
3- atrophie de l’endometre
-progestatifs
-analogues GN RH
Etiologies
B- aménorrhée ovarienne
1- insuffisance ovarienne prématurée ( IOP)
- age ≤ 40 ans-
- diagnostic: FSH sup à 25 UI/L- Oestradiol bas
2 - insuffisance ovarienne secondaire
- chirurgie – radiottt - chimiottt
- virale -auto-immune
traitement : substitution hormonale
3- Syndrome des ovaires micropolykystique
- obésité – stérilité -hirsutisme
- échographie – LH/FSH ≥2
- dosage prolactine – testostérone – HGPO
Traitement hormonal –drilling ovarien –antidiabétique oraux
SOMPK
Etiologies
C- Aménorrhée hypophysaire
1-Hyperprolactinémie:
a- tumorale :adénome à prolactine:
- galactorrhée –céphalées -troubles visuels
- prolactine≥100 ng/ml TDM –IRM
b- non tumorale:prolactine<100ng/ml
- médicaments à action antidopaminergique
( neuroleptiques – antidepresseurs -antiulcéreux…)
- post partum - stress
2-sndrome sheehan
- panhypopituitarisme par necrose hypophyse
Etiologies
D- Aménorrhée hypothalamique:
anomalie de pulsatilité GN-RH
1- aménorrhée post pilule:
2- anorexie mentale:
FSH-LH
3- Aménorrhée des athlètes:
4- causes générales:
cirrhose / tuberculose / cancer / anémie
Aménorrhée IIaire
Echo + BHCG
Pas de grossesse
Courbe de T – FSH- LH
Courbe T nle Courbe T plate Courbe T plate
FSH-LH nx FSH – LH FSH-LH
Utérine Ovarienne Hypophyse hypothalamus
-sténose du col -ménopause précoce prolactine
-adénome prolactine
-Post pillule
-synéchie -dystrophie ov -anorexie mentale
traumatique -resistance gonadot -médicaments
-générale
tuberculeuse -hypoplasie ov -sheehan
