Chapitre 5

Troubles neurologiques
 Objectifs
• Reconnaître les signes/symptômes (S/S) des
altérations de l’état de conscience (AEC) et des
troubles neurologiques.
• Décrire les composants de l’examen neurologique.
• Décrire le processus d’évaluation lors de prise en
charge d’un patient souffrant de troubles
neurologiques, en utilisant l’algorithme d’évaluation
AMLS.
• Déterminer les diagnostics les plus probables et les
situations qui requièrent un traitement d’urgence.
 Défis des plaintes
neurologiques
• Plaintes neurologiques difficiles à evaluer,
spécialement dans les cas de comas.
• Signes neuro complexes et variés.
• Communication avec le patient souvent difficile
• témoins, proches ou indices sur les lieux.
• Causes potentielles multiples
• Dysfonctionnement direct du système nerveux
central (SNC) (causes intracrâniennes).
• Dysfonctionnement indirect du SNC
(causes extracrâniennes).
 Le cerveau humain
• Cerveau
 Lobes frontaux, pariétaux,
temporaux, et occipital.
• Cervelet.
• Tronc cérébral
 Bulbe, pont &
mésencéphale.
• Méninges et liquide
céphalorachidien (LCR).
 Vascularisation du
cerveau

• Artères carotides.
• Artères vertébrales.
• Cercle de Willis
 Permet un shunt
(dérivation) en cas
de problème.
 Physiologie de la
perfusion cérébrale
• Autorégulation => débit sanguin cérébral adéquat
malgré des pressions artérielles variables (60-
160mmHg de PAM).
• Perturbation si traumas, ischémie ou
hémorragies cérébrales.
• Perfusion cérébrale affectée par :
• La pression intracrânienne (PIC)
• Le taux de dioxyde de carbone
o Un taux de CO2 bas (ex: hyperventilation) causera une
vasoconstriction cérébrale.
o Un taux de CO2 haut (ex: hypoventilation) causera une
vasodilatation cérébrale.
 Physiologie du cerveau
• Barrière hémato-encéphalique
 Cellules endothéliales liées par jonctions serrées et
recouvertes d’une lame basale (couche protéique).
 Protège le cerveau contre certaines particules, telles
que des protéines, bactéries et antibiotiques.
• Glucose et oxygène
• Le crâne : boîte rigide et inextensible
 Altération de l’état de
conscience (AEC)
• Eventail de présentations : dégradation de l’état
vigilance, de l’état de conscience, troubles
cognitifs (ex : jugement ou comportement).
• L’AEC peut indiquer un dysfonctionnement
cérébral important.
• Causes intracrâniennes et extracrâniennes.
 Examen neurologique
• Etat de conscience

Dr. P. Marazzi / Science Source

 Eveil (vigilance)
 Orientation
 Cognition
• Nerfs crâniens.
• Fonctions motrices.
• Fonctions sensitives.
• Réflexes.
• Fonctions cérébelleuses.
 Cas 1
• Message d’alarme
 Un homme de 68 ans appelle le 15 après avoir chuté de
sa hauteur sur un trottoir.
 Le régulateur vous indique qu’il se plaint de céphalées
modérées.

Quelles sont vos considérations avant d’arriver sur le site?

 Observations initiales
• Vous voyez un homme à terre sur le bitume.
• Le trafic routier est chargé.
• C’est une journée d’automne fraîche et ensoleillée.

© PACIFIC PRESS/Alamy.
 Observations initiales
• Mode de présentation
 Chute sur le bitume (hauteur d’homme).
• Plainte principale
 Perte d’équilibre.
 Observations initiales
• Evaluation primaire
• Etat de conscience - Eveillé, orienté, mais pose des
questions redondantes.
• Airway - RAS.
• Breathing - Pas de problème, bons échanges d’air.
• Circulation/perfusion - Bon pouls. Extrémités chaudes.
 Première impression
• Identifiez-vous une ou plusieurs menaces vitales ?
• Le patient présente-t-elle une menace vitale ou
non ? (stable/instable)
 Première impression
• Quel est votre diagnostic différentiel initial ?
• Lequel est le plus probable à votre avis ?

Le plus probable

Le moins probable
Première impression

Hémorragie Hypertension Faiblesse causée

cérébrale intracrânienne par un syndrome
Pseudotumeur viral
cérébrale
Encéphalite/
Méningite Migraine
AVC
Hydrocéphalie à Effets secondaires
pression normale. médicamenteux
Tumeur

Critique
 Evaluation secondaire
détaillée
• Anamnèse
• OPQRST
• O - Durant les 3 dernières semaines le patient a souffert de
céphalées modérées mais persistantes ainsi que d’une difficulté
à se concentrer. Aujourd’hui, il a perdu l’équilibre et est tombé.
• P - RAS
• Q - Céphalées, douleur sourde.
• R - Céphalées diffuses.
• S - Le patient n’arrive pas à quantifier ses douleurs.
• T - Depuis 3 semaines.
 Evaluation secondaire
détaillée
• Anamnèse, suite
• SAMPLER
• S - Céphalées modérées, déséquilibre à la marche, difficulté à
la concentration; reporte également quelques épisodes
d’incontinence urinaire.
• A – Penicilline.
• M - Lévothyrox, Aspirine, métoprolol, atorvastatine, lisinopril.
• P - Hypertension, coronaropathie, hypothyroïdie.
• L – Repas léger il y a quelques heures.
• E - Allait faire des courses.
• R – Cardiopathie ischémique - HTA
Evaluation secondaire

ECG from: Introduction to 12-Lead ECG: The Art of Interpretation,

Second Edition, courtesy of Tomas B. Garcia, MD.
37.2°
104/78
détaillée
Signes vitaux

98%
92

14
35
•
 Evaluation secondaire
détaillée
Souple, non-
Petite abrasion douloureux, non-
frontale. distendu, incontinence
urinaire.

Bruits cardiaques
réguliers; murmures
Pas d’oedème.
vésiculaires ok, bons
échanges d’air.

Alerte, orienté, pas

d’asymétrie, force motrice
normale, ne tient pas assis Pas d’oedème.
sur une chaise (déséquilibre).
 Evaluation secondaire
détaillée -
Examens paracliniques

BLS ALS Critical Care

Glycémie Monitoring cardiaque CT crânien

• 87 mg/dL (4.8 • FC à 67, sin reg Labo
mmol/L) • ECG 12D RAS
Diagnostic différentiel

Hémorragie Hypertension Faiblesse causée

cérébrale intracrânienne par un syndrome
Pseudotumeur virale
cérébrale
Encéphalite/
Méningite Migraine
AVC
Hydrocéphalie à Effets secondaires
pression normale. médicamenteux
Tumeur

Critique
 Traitement
• BLS
 Oxygène pour maintenir une SpO2 > 94%.
 Disposition : déterminer l’hôpital le plus adapté à l’état du
patient
− Hôpital régional vs hôpital possédant une stroke unit.
• ALS
 Monitoring cardiaque.
 IV au besoin.
• Soins intensifs
 N/A.
 Traitement
• Le traitement définitif sera
le drainage de LCR (OP
chirurgicale)
 Initialement par ponction
lombaire.
 A long terme, mise en place
d’un shunt ventriculo-
péritonéal (dérivation).
 Suite de la prise en
charge
• Ré-évaluer le patient
 VA, signes vitaux, examens neurologiques
• Affiner le diagnostic.
• Modifier le traitement si nécessaire.
• Acheminement (changement de destination?)
 Conclusion du cas
• Diagnostic
 Hydrocéphalie à pression normale.

• Clôture de cas
• Le patient est admis à l’hôpital en attente d’une
opération pour la pose d’un shunt ventriculo-
péritonéal.
• Une PL a été faite pour diminuer l’hypertension,
améliorant ainsi son équilibre et ses céphalées.
 Points additionnels
• Rechercher les causes dangereuses créant des
dysfonctionnements neurologiques, considérer le
mnémotechnique TONSAC :
 T - Trauma, Toxine, Température, Tumeur.
 O – Oxygène.
 N - Narcose (opiacés, dioxyde de carbone).
 S – Sucre.
 A – AVC.
 C - Choc, Convulsions.

• Traiter des causes potentielles.

• Transporter dans un hôpital possédant un service de
neurochir permettant la pose d’un shunt.
Suite de la
discussion
• L’utilisation de l’algorithme d’évaluation AMLS doit vous
permettre d’identifier rapidement les menaces vitales et de
les prendre en charge lorsqu’elles sont découvertes.
• L’obtention d’une anamnèse approfondie et la réalisation
d’un examen physique vont vous permettre d’élaborer des
diagnostics différentiels qui vont orienter vos traitements,
dont l’application devra respecter votre cadre de
compétences.
• L’incapacité à reconnaitre un dysfonctionnement
neurologique ainsi que le transport vers un centre hospitalier
possédant un centre neurologique augmenteront le taux de
morbidité.
 Cas 2
• Message d’alarme
• Vous êtes engagés pour une femme de 66 ans,
présentant des troubles de l’élocution et un possible état
confusionnel.

Quelles sont vos considérations avant d’arriver sur le site?

 Observations initiales
• Sécurité des lieux
• La scène est-elle sécurisée ?
 Observations initiales
• Gros chien dans le jardin du voisin.
• Son mari vous accueille à l’entrée et vous guide
dans la maison.
• Pas de danger apparent au sein de l’habitation.

© Art_man/Shutterstock.
 Observations initiales

• Mode de présentation
 Difficulté à parler.

• Plaine principale
 Difficulté à parler.
 Observations initiales
• Evaluation primaire
 Niveau de conscience - Alerte; la patiente vous regarde
entrer dans la chambre.
 Airway - Semblent libres.
 Breathing - Respiration normale, quelques râles crépitants
aux bases.
 Circulation/Perfusion - Pouls bien frappé & irrégulier;
peau chaude & sèche.
 Première impression
• Identifiez-vous des menaces vitales ?
• Le patient présente-t-il un danger vital ou non ?
(stable/instable)
 Première impression

• Quel est votre diagnostic différentiel initial ?

• Quels diagnostics vous semblent les plus
probables?
Le plus probable

Le moins probable
Première impression

AVC ischémiques. Syndrome de

Hémorragie Lésions du SNC migraine
cérébrale (tumeur) complexe.
Encéphalopathie Paralysie faciale
Problèmes des hypertensive
périphérique
VA Crise d’épilepsie
(partielle) (PFP)
Abcès/infection Trouble
orpharyngé psychologique
Troubles
métaboliques

Critique
 Evaluation secondaire
détaillée
• Anamnèse
• OPQRST
• O - Elle hausse les épaules comme si rien ne s’était passé.
Décline par un signe de tête une quelconque chute. Le mari
vous dit qu’elle n’a pas eu de récent problème de santé ou de
blessure à la tête.
• P – Non appliquable (N/A).
• Q—N/A
• R—Le mari & la patiente ne relatent qu’un problème de parole
• S—Difficulté significative à l’élocution, souvent de “faux” mots
• T—Le mari vous dit qu’il s’est absenté 2h, tout allait bien avant
et depuis qu’il est rentré il y a 30min, l’a retrouvée dans cet
état.
 Evaluation secondaire
détaillée

• Anamnèse, suite
• SAMPLER
• S - La patiente a soudainement eu de la peine à s’exprimer. Elle
n’a pas de maux de tête, pas d’état fébrile.
• A - Pas d’allergie connue.
• M - Lisinopril, diltiazem, salbutamol, omeprazole, metformin,
warfarin stoppé il y a 2 semaines.
• P - Saignements gastro-intestinaux il y a 2 semaines, BPCO, FA,
HTA, DNID.
• L - Petite collation il y a 2h30.
• E - Le mari n’a rien constaté d’autre et les S/S restent identiques
depuis.
• R - Fumeuse.
 ECG from: Introduction to 12-Lead ECG: The Art of Interpretation,
Second Edition, courtesy of Tomas B. Garcia, MD.
Evaluation secondaire

36°
210/106
• Signes vitaux
détaillée

92%
96

18
34
 Evaluation secondaire
détaillée

Pupilles ok; pas de Souple, non-douloureux,

gonflement ou de non-distendu.
rougeur du visage.

Bruits cardiaques
irréguliers; légères Pas oedème.
crépitations aux bases,
bons échanges gazeux.

Alerte, orientée.
Asymétrie faciale (drop
droit), parésie MSD, Pas oedème.
sensitif ok.
 Evaluation secondaire
détaillée -
Examens paracliniques
BLS ALS Critical Care

Glycémie : Monitoring cardiaque : • Labo : pH 7.38, PaCO2

• 144 mg/dL (8.0 • Fibrillation 48, PaO2 68, HCO3 −
mmol/L) auriculaire (80−100/’) 30
• ECG 12D, FA avec • Radio Thx
hypertrophie • CT crânien
ventriculaire gauche
 ECG from: Introduction to 12-Lead ECG: The Art of Interpretation,
Second Edition, courtesy of Tomas B. Garcia, MD.
Evaluation secondaire
détaillée - ECG 12D
Diagnostic différentiel

AVC ischémiques.
AVC ischémiques. Syndrome
Syndromede de
Hémorragie
Hémorragie Lésions du SNC
Lésions du SNC migraine
migraine
cérébrale
cérébrale (tumeur)s
(tumeur)s
Encéphalopathie complexe.
complexe.
Encéphalopathie Paralysie
Problèmes
Problèmes desdes
hypertensive
hypertensive Paralysiefaciale
faciale
Crise d’épilepsie périphérique
périphérique
VA VA Crise d’épilepsie
(partielle)
(partielle) (PFP)
(PFP)
Abcès/infection Trouble
Abcès/infection
orpharyngé
Trouble
orpharyngé psychologique
psychologique
Troubles
Troubles
métaboliques
métaboliques

Critique
 Traitement
• BLS
 Oxygène pour maintenir une SpO 2 > 94%.
 Effectuer la checklist pour la fibrinolyse.
 Disposition : Déterminer l’hôpital le plus adapté à l’état
de la patiente
− Hôpital régional vs hôpital possédant une stroke unit.
• ALS
 Monitoring cardiaque.
 IV au besoin.
• Soins intensifs
 N/A.
 Traitement
• Thérapie fibrinolytique périphérique : considérer le
temps
 Le temps maximum depuis l’apparition des symptômes
<4h30 (3h pour certains patients).
• Interventions intra-artérielles : pouvant aller jusqu’à
> 9h
 Agents fibrinolytiques.
 Moyens mécaniques
− Stent (Retrievable stent)
 Suite de la prise en
charge
• Ré-évaluer le patient.
• Surveillance des VA, signes vitaux, examens
neurologiques.
• Affiner le diagnostic.
• Modifier le traitement si nécessaire.
• Acheminement (changement de destination?)
 Conclusion du cas
• Diagnostic
 Accident vasculaire cérébral
ischémique.

• Clôture de cas
 La patiente a été admise à
l’hôpital en filière AVC.
 Points additionnels
• Recherche d’AVC avec une des échelles d’évaluation
neurologique .
• Si le résultat est positif
 Déterminer à quand remonte le début des symptômes.
 Contrôler la glycémie.
 Déterminer la destination la plus appropriée quant à l’état du patient.
• Les thromboses et embolies conduisent à l’occlusion complète
d’un (des) vaisseau cérébral
 L’athérosclérose.
 La fibrillation auriculaire ou l’endocardite.
• Les signes/symptômes désigneront la zone cérébrale lésée.
• L’accident ischémique transitoire (AIT) est un signe avant-
coureur d’AVC imminent
 Les signes et symptômes disparaissent dans les 24h.
Suite de la discussion
• L’utilisation du l’algorithme AMLS doit vous permettre
d’identifier rapidement les menaces vitales et de les
prendre en charge lorsqu’elles sont présentes
• L’obtention d’une anamnèse approfondie et la réalisation
d’un examen physique vont vous permettre d’élaborer un
diagnostic différentiel qui va orienter votre traitement, dont
l’application devra respecter votre cadre de compétences.
• L’incapacité à reconnaître un AVC aigu et un transport
rapide vers un centre hospitalier possédant une stroke unit
augmenteront le taux de morbidité.