Chapitre 3
Troubles
cardiovasculaires
Objectifs
• Appliquer les connaissances d’anatomie, de physiologie
et de physiopathologie lors de prise en charge de
patient présentant une gène thoracique.
• Décrire le processus général d’évaluation d’un patient
présentant une gène thoracique, en utilisant
l’algorithme d’évaluation AMLS.
• Décrire le déroulement de l’évaluation du patient
présentant une gène thoracique pour inclure ou
confirmer des diagnostics différentiels puis adapter les
traitements et la prise en charge
From PHTLS: Prehospital trauma life support, ed 6, St. Louis, MO, 2007, Mosby
• Les organes et espaces principaux
Anatomie
Physiopathologie
• Les lésions peuvent être dues à une obstruction
mécanique , une inflammation , une infection ou
une ischémie .
• Une compréhension des différences entre une
douleur pariétale ou viscérale est importante pour
émettre les diagnostics différentiels de la gène
thoracique.
Cas 1
• Message d’alarme
Vous intervenez sur un terrain de camping en périphérie
d’une ville pour un homme de 24 ans avec des douleurs
thoraciques.
Quelles sont vos réflexions à la réception de cet appel?
Observations initiales
• Sécurité des lieux
• La scène est-elle sécurisée ?
• A votre arrivée, vous n’observez aucun danger.
Observations initiales
• La température de l'après-midi est de 21 ° c par
une belle journée ensoleillée. Un garde du parc
vous dirige à la place 42, où plusieurs tentes ont
été dressées. Une autre personne vous interpelle
vers un jeune homme qui est assis sur le sol .
© Flashon Studio/Shutterstock.
Observations initiales
• Mode de présentation
Douleurs thoraciques
Dyspnée
• Plainte principale
Le patient vous dit, “J’ai mal lorsque je respire.”
Observations initiales
• Examen primaire
Etat de conscience - Eveillé, (le patient hoche la tête et
vous accueille à l'arrivée ) et orienté ETP; semble anxieux.
Airway - Ouvertes et libres.
Breathing - Respiration rapide, superficielle - bruits
respiratoires symétriques.
Circulation/perfusion- Pouls radial rapide et filant; peau
moite.
Pourquoi le patient est anxieux ?
Première impression
• Identifiez-vous une ou plusieurs menaces vitales ?
• La patiente présente-t-elle une menace vitale ou
non ? (stable/instable)
Première impression
• Quel est votre diagnostic différentiel initial ?
• Lequel est le plus probable à votre avis ?
Le plus probable
Le moins probable
Première impression
IAM / Angor Pneumothorax Pneumomédiastin
instable
OAP Pneumonie
Dissection aorte
thoracique Rupture Lésion musculo-
oesophagienne squelettique
Embolie
pulmonaire Spasme coronarien Péricardite
sur prise de
drogue
Critique
Evaluation secondaire détaillée
• Anamnèse
• OPQRST
• O – Début graduel avec aggravation depuis la dernière nuit.
• P- Constante.
• Q –Douleur sourde se détériorant progressivement.
• R – Autour du thorax mais sans irradiation.
• S – La douleur est cotée à 9 sur 10 .
• T – Environ 12 heures.
Evaluation secondaire détaillée
• Anamnèse, suite
• SAMPLER
• S- Douleurs dans la poitrine , se détériore depuis 12 heures.
• A- Pas d’allergies médicamenteuses connues.
• M- Pas de médicament habituel.
• P- Néant.
• L- Il y a minutes 45 min.
• E - Après le déchargement de la camionnette et la mise en place
de la tente.
• R - Fume deux paquets / semaine.
Evaluation secondaire
ECG from: Introduction to 12-Lead ECG: The Art of Interpretation,
Second Edition, courtesy of Tomas B. Garcia, MD.
37°
140/82
94%
140
24
42
Signes vitaux
Evalutation secondaire
détaillée
Yeux rouges et
brillants ; trace de Souple et non-tendu
sang autour de la
narine droite.
Bruits respiratoires clairs
et symétriques; Traces de poudre blanche
emphysème sous-cutané sur les doigts.
autour des clavicules.
Circulation,
motricité et sensitif Aucun
(normal).
Evaluation secondaire
détaillée-
Examens paracliniques
BLS ALS Soins avancés
Glycémie Monitoring cardiaque RX thorax
• 92 mg/dL (4.8 mmol/L) • Tachycardie à 102/min Troponine
• ECG 12D présenté dans
la prochaine slide
ETCO2 = 28 mmHg
Evaluation secondaire
ECG 12D
• Repolarisation précoce
Introduction to 12-Lead ECG: The Art of Interpretation, Second
Edition, courtesy of Tomas B. Garcia, MD.
Evaluation secondaire
détaillée- RX Thorax
Information supplémentaires
sur la situation
• Un membre du personnel du camping vous informe
que le patient a utilisé des drogues récréatives il y a
environ une heure . Il ne saurait pas vous dire le
type de drogues »S'il vous plaît aidez-le , mais je
ne veux pas lui causer des ennuis » .
• Le patient admet une consommation régulière de
cannabis.
Diagnostics différentiels
IAM / Angor Pneumothorax Pneumomédiastin
instable
OAP Pneumopathie
Dissection aorte
thoracique Rupture Lésion musculo-
oesophagienne squelettique
Embolie
pulmonaire Spasme coronarien Péricardite
sur prise de
drogue
Critique
Traitement
• BLS
Mesurer les signes vitaux.
Administrer de l’oxygène.
• ALS
• Considérer l’antalgie.
• Critical care
• Rien actuellement.
Suite de la prise en
charge
• Réévaluer le patient
• Affiner le diagnostic.
• Modifier le traitement si nécessaire.
• Décider du transport.
Conclusion du cas
• Diagnostic
Pneumo-médiastin par une augmentation de la pression
intra-thoracique, suite à une quinte de toux à glotte
fermée en fumant.
• Résolution du cas
Le pneumo-médiastin se résorbe habituellement tout
seul. Certains cas sévères peuvent toutefois se
compliquer d’une tamponnade péricardique, d’un PNO
sous tension ou d’une médiastinite.
.
Suite de la discussion
• L’utilisation de l’algorithme d’évaluation AMLS doit vous
permettre d’identifier rapidement les menaces vitales et de
les prendre en charge lorsqu’elles sont découvertes.
• Obtenir une anamnèse complète et réaliser un examen
physique vous permettront d'identifier les diagnostiques
différentiels et de traiter selon vos habitudes de travail.
• Ne pas reconnaître le pneumo-médiastin peut conduire à de
sérieuses complications.
• L’incidence des pneumo-médiastins a augmenté dans les
villes qui ont légalisées la marijuana.
Cas 2
• Message d’alarme
Vous intervenez dans une maison de retraite suite à un
appel signalant une personne présentant des douleurs
thoraciques et des difficultés respiratoires.
Quelles sont vos préoccupations à la réception de cet
appel?
Observations initiales
• Considérer la sécurité de la scène
La scène est-elle sécurisée ?
A votre arrivée, observation de l’environnement.
Observations initiales
• Vous êtes déjà intervenu dans ce home.
• Vous êtes dirigé vers la salle de séjour.
© Jennifer A. Walz/Shutterstock.
Observations initiales
• Evaluation primaire
Etat de conscience - Eveillé, ouvre les yeux au son de
votre voix et établit un contact visuel.
Airway - Ouvertes et libres.
Breathing - Respiration rapide, peu profonde et
régulière; bruits respiratoires diminués à l’apex
gauche.
Circulation/perfusion - Pouls radial rapide et filant;
peau fraiche et moite.
Première impression
• Identifiez-vous des menaces vitales ?
• Le patient présente-t-il une menace vitale ou non ?
(stable/instable)
© Mark Bowden/iStock/Getty.
Première impression
• Quel est votre diagnostic différentiel initial ?
• Quels diagnostics vous semblent les plus probables ?
Le plus probable
Le moins probable
Première impression
IAM / Angor Pneumothorax Pneumonie
instable
OAP Lésion musculo-
Dissection aorte squelettique
thoracique BPCO exacerbé
Embolie Rupture
pulmonaire œsophagienne
Critique
Evaluation secondaire
détaillée
• Anamnèse
• OPQRST
• O - Plus tôt dans la journée après avoir utiliser un aspirateur qui
dégageait de la fumée, déclenchement d’une quinte de toux.
• P- Aggravation avec respiration profonde , sinon FR constante.
• Q –En piquées .
• R - Côté gauche de la poitrine sans irradiation.
• S – La douleur est évaluée à 6 sur 10 .
• T - Environ 45 minutes.
Evaluation secondaire
détaillée
• Anamnèse, suite,
• SAMPLER
• S - Douleurs thoraciques gauches avec souffle court.
• A - Pas d’allergie connue.
• M - Salbutamol, prednisone, budesonide inhalateur, roflumilast,
AAS, oxygène à 2 L/min.
• P – BPCO.
• L - 2h auparavant.
• E - Alarme feu déclenchée par la fumée de l’aspirateur.
• R - 2 paquets par jour depuis 40 ans; stoppé il y a 5 ans.
Evaluation secondaire
détaillée
Signes vitaux
110
90%
56
28 142/90 37°
Evaluation secondaire
détaillée
Respiration lèvres
pincées , cyanose Abdomen souple et non tendu
péribuccale.
Sibillances, crépitants
grossiers ; bruits respiratoires
Hypocratisme digital
diminués ; absent à l'apex
gauche ; rétractions
intercostales ; thorax en
tonneau.
Pas de troubles sensitivo-
moteurs, ni de signes de Sans
petit débit cérébral. particularité
Evaluation secondaire
détaillée-
Examens paracliniques
BLS ALS Soins avancés
Glycémie Monitoring cardiaque N/A
• 87 mg/dL (4.8 mmol/L) • Tachycardie sinusale à
110/’
• ECG 12D est s.p.
• ETCO2 = 56 mm Hg,
Courbe en aile de
requin intermittente
Evaluation secondaire
détailléedétaillée—
Capnographie
Diagnostic différentiel
IAM / Angor Pneumothorax Pneumonie
instable
OAP Lésion musculo-
Dissection aorte squelettique
thoracique BPCO exacerbé
Embolie Rupture
pulmonaire œsophagienne
Critique
Traitement
• BLS
Signes vitaux.
Continue O 2 L/min via lunettes nasale; titrer O2 et SPO2.
2
• ALS
Administrer aérosol albuterol et ipratropium.
Considérer administration de corticostéroïdes (par ex.
dexamethasone IV) si aggravation de la détresse respiratoire.
Considérer CPAP pour les cas sévères, mais CI si PNO suspecté.
Considérer l’intubation pour les insuffisances respiratoires.
• Critical care
Considérer exsufflation si signes de chocs évoluent
(pneumothorax sous tension).
Suite de la prise en
charge
• Réévaluer le patient.
• Affiner le diagnostic.
• Modifier le traitement si nécessaire.
• Décider du transport.
Conclusion du cas
• Diagnostique :
Courtesy of Stuart Mirvis, MD.
pneumothorax spontané
• Résolution du cas :
Drainage thoracique aux
urgences; retiré après
plusieurs jours de soins
continus.
Discussion
• L’utilisation du l’algorithme AMLS doit vous permettre d’identifier rapidement les
menaces vitales et de les prendre en charge lorsqu’elles sont présentes
• Le PNO spontané est plus fréquent chez les hommes que les femmes .
• Le tabagisme est un facteur de risque important , ce qui augmente l'incidence de
120% par rapport aux non-fumeurs.
• La BPCO est la cause sous-jacente la plus courante .
• L’état de mal asthmatique, la tuberculose et l'immunodéficience sont également
associées au pneumothorax spontané.
• L’aspiration au pleurocath (petit PNO) ou la thoracostomie (grand PNO) sont des
approches de traitements communs .
• L'administration d'oxygène accélère l'absorption d'air pleural .
• L'état clinique du patient détermine l'urgence et le type de traitement.
• Surveiller la transition vers un PNO sous tension.
