Artériopathie
oblitérante des
membres inférieurs
Pr Jerbi Sofiane
Service CCVT- Hopital Sahloul-
Tunisie
L’artériopathie chronique oblitérante des membres inférieurs
(ACOMI):
A- La symptomatologie est d’installation brutale
B- Est symptomatique exclusivement à la marche
C- le traitement est toujours chirurgical
D- Est le plus souvent d’origine inflammatoire
E- Est favorisé par le tabac
Quels sont les deux facteurs de risque les plus importants de
l’ACOMI ?
A. La dyslipidémie
B. Antécédents de maladie auti-immune
C. Le tabagisme
D. Le diabète
E. L’obésité
Parmi les propositions suivantes, quelles sont les
caractéristiques de la claudication intermittente des membres
inférieurs ?
A. Type de crampes musculaires qui surviennent à l'effort de marche
B. Cède au repos
C. Toujours associée à des troubles trophiques du pied
D. Les lésions fémoro-poplitées sont responsables de claudication fessière
E. Correspond au stade II de la classification de Leriche et Fontaine
Devant un tableau confirmé d’ischémie aiguë d’un membre
inférieur, on retient en faveur d’une étiologie athéromateuse :
A. Absence de pouls distaux à l’autre membre
B. Douleur brutale du mollet
C. Troubles neurologiques
D. Antécédents de claudication intermittente du membre atteint
E. Infarctus du myocarde
Introduction+ généralités:
• Est une maladie chronique et générale des artères.
• Elle se caractérise par:
- rétrécissement du diamètre de l’artère
- occlusions (formation d’un bouchon ou caillot) dans les artères
• Il en résulte une ischémie (mauvaise vascularisation des tissus irrigués par les
artères atteintes).
Introduction+ généralités:
Lésions artérielles d’origine dégénérative ou inflammatoire aboutissant à
l’épaississement des parois artérielles puis à leur oblitération
Athérosclérose +++
Introduction+ généralités:
• Diagnostic facile Examen clinique
• Pronostics fonctionnel et vital compromis
Physiopathologie
• Athérosclérose
• Artériosclérose : artères distales +++, sujets âgés
• Diabète
•Maladies inflammatoires : Buerger, Takayashu,
collagénoses, …
•AOMI secondaires : [Link]ée piégée, artérite
radique, emoblies répétées, ergotisme, …
•Maladies du tissu élastique
Étiologies:
• L'athérome entraine la formation de plaques
sténosantes qui réduisent le calibre artériel
pouvant se compliquer :ulcération et
thrombose.
• L'ischémie en aval des sténoses se traduit
d'abord par des douleurs musculaires d'effort : la
claudication intermittente
• La claudication survient à la marche lorsque les
lésions sont serrées et diffuses.
Facteurs de risques :
• Il est important pour le médecin traitant d’évaluer les facteurs de risque car
leur identification et leur contrôle vont permettre de diminuer le risque
d’évolution de l’athérosclérose au niveau des artères des membres inférieurs
• mais aussi dans les autres territoires artériels et donc de prévenir le risque
d’infarctus du myocarde ou d’accident vasculaire cérébral.
Etiopathogénie
Tabac Diabète Dyslipidémie
Sédentarité HTA âge
Anatomie-pathologie:
Complications de la plaque athéroscléreuse
sténose ulcération thrombose anévrysme
Physiopathologie :
Réduction de la lumière artérielle Débit sanguin en aval
Sténose modérée
Sténose modérée
Ischémie critique
Hypoxie tissulaire au repos
Anoxie tissulaire
Ischémie critique :
Douleurs de décubitus persistantes et récidivantes ayant nécessité régulièrement un
traitement antalgique adéquat de plus de deux semaines, et pression systolique inférieure
ou égale à 50 mm Hg à la cheville et / ou à 30 mm de Hg à l’orteil.
Ou
Ulcération ou gangrène du pied ou des orteils, et pression systolique
inférieure ou égale à 50 mm Hg à la cheville ou à 30 mm Hg à l’orteil.
Étude clinique :
Circonstances de découverte
Découverte fortuite
Claudication intermittente
Douleur de décubitus
Troubles trophiques
Claudication
intermittente:
• Maitre symptôme
• Inadéquation apports/besois
• Crampes ++
• Périmètre de marche
•Topographie
Douleurs de
décubitus:
• Douleurs insomniantes, calmées par la position
assise, jambes pendantes
• Stase veineuse
• Résistance aux antalgiques
•Ischémie critique
Étude clinique:
Examen clinique
Interrogatoire
Examen physique : bilatéral et comparatif
Palpation
Auscultation
Appréciation de la vascularisation globale du
membre
L’examen clinique doit être complet
Classification
Ulcère artériel
- Topographie distale : zones d’appui et de frottement
- Profond
- Bien limité
- Petite taille
- Fond atone, peu ou pas saignant
- Très douloureux
INDICE DES PRESSIONS SYSTOLIQUES
IPS = P. syst. Cheville/P. syst. Bras = 0,9 à 1,3
Interprétation des valeurs de l’IPS
IPS Interprétations
1,3 Artères incompressibles
0,9 < IPS < 1,3 Etat hémodynamique normal
0,75 < IPS < 0,9 AMI bien compensée
0,40 < IPS < 0,75 AMI moyennement compensée
< 0,40 AMI retentissement sévère
Examens complémentaires:
- Test de marche
- Mesure transcutanée de la pression en O2
- Écho-doppler artériel
- Angiographie conventionnelle
- Angioscanner +++
- Angio-IRM
Angio-TDM:
Formes cliniques
Ischémie critique
Formes évolutives
Douleur de décubitus
PA à la cheville < 50 mmHg
Exploration angiographique en urgence
Ischémie aiguë
Douleur brutale, membre froid et pâle
Signes sensitivo-moteurs
Chirurgie en urgence après angiographie
Formes toographiques:
Formes sus inguinales Syndrome de Leriche
Formes sous inguinales Atteinte fémorale
Atteinte distale
Formes plurifocales
Formes diffuses
COMPLICATIONS AIGUES
- Occlusion artérielle aigue
- Embolies de cholestérol
facteur déclenchant , syndrome des orteils bleus
Formes particulières
- AOMI diabétique
- Thrombo-angéïte oblitérante
Examen clinique:
• abolition des pouls
• souffle systolique à l’auscultation
• froideur cutanée
• pâleur cutanée
• dépilation et sécheresse cutanée
• nécroses cutanées distales à un stade évolué de la maladie.
Diagnostique différentiel
• L'ischémie aigue d'un membre inférieur
• complication due à l’occlusion brutale d'une artère, par une embolie ou
une thrombose elle est responsable d’une souffrance tissulaire, pouvant
aboutir à la mort tissulaire en 6 heures.
• c’est l’urgence vasculaire la plus impérieuse +++
Ischémie aigue vs décompensation de l'AOMI
Ischémie aigue Décompensation AOMI
Apparition Brutale Progressive ou rapide
Douleur Aiguë, sévère Plus modérée
Température cutanée Fortement diminuée Diminuée inégalement
Anomalie cardiaque Présente +/-Absente
Facteurs favorisants Passage en AC/FA Bas débit, hyperviscosité, arrêt traitement
Sténose sérrée
Artériographie Arrêt en cupule Collatéralitées+++
Evolution-
complication
• la gangrène distale
• Stade ultime de l’artériopathie.
• L'ischémie chronique entraine une
nécrose ± étendue des extrémités qui
nécessite une amputation.
Prise en
charge
Correction des facteurs de risque
cardiovasculaire
- Sevrage tabagique, régime alimentaire équilibré, activité physique (grade I+)
- Cholestérol LDL <0,7 voir 0,55 g/l (si très haut risque) ou au moins <50%.
Statines +/- ezetrol. (grade I).
- Equilibre tensionnel < 140/90mmHg (ISR+/-diurétique+/-inhibiteur calcique)
- HbA1C <7% (grade I+) si pas de contrôle avec la metformine inhibiteurs
SGLT2 ou agoniste rectepteur GLPI.
AHA,EMSV,ESC 2020
Traitement médical
Anti aggregant Anti
Hypolipémiants autres
plaquettaire hypertenseurs
Traitement chirurgical
Revascularisation-indications:
le handicap doit être évalué à partir du ressenti du patient (Grade 2+).
1.évaluer le handicap sur une échelle de qualité de vie adaptée (Grade 1+).
2. Pour juger de l’absence d’amélioration du handicap, une durée minimale de trois
mois de traitement médical optimal avant de réaliser une revascularisation (Grade
1+).
3. En cas de retentissement sévère sur les activités quotidiennes, une revascularisation,
sans délai préalable est envisageable , avec une rééducation complémentaire (Grade
2+).
Revascularisation
Revascularisation par pontage Anatomique
Extra-anatomique
Thrombo-endartériectomie
La chirurgie mutilatrice
L'angioplastie transl
uminale
- Désobstruction ou levée d’une sténose par un
ballon
- Risque d’échec immédiat et de resténose
secondaire.
- Souvent mise en place d’une endoprothèse
(stent) : dispositif métallique qui diminue le
risque de resténose.
Chirurgie: a) Pontage
• Par autogreffe veineuse ou
prothèse (court-circuit de la zone
pathologique qui reste en place)
• Pontages :
• aorto-iliaque
• aorto-fémoral
• fémoro-poplité
• Uni ou bilatéral
Chirurgie: a) Pontage
vidéo
b) Thrombo-
endartériectomie
La sonde de Fogarty est un cathéter
artériel qui sert à désobstruer une artère
occluse en cas d'ischémie aigue de membre.
Le caillot est ramené par la sonde.
3/amputation
• Ischémie dépassée
• Troubles trophiques
• Ischémie critiques non revascularisable
Complications:
• Thrombose
• Faux anévrysmes
• Infection
• Fistule prothético-digestive
Take home messages
• Faire la synthèse des facteurs de risque cardiovasculaire
(CV), des comorbidités, des habitudes de vie, du type d'alimentation, de
l'activité physique et de l'activité de marche.
• Reconstituer l'historique des symptômes, préciser les caractéristiques de
la douleur, le type d'ischémie (ischémie d'effort ou permanente),
les circonstances majorant et diminuant la symptomatologie.
Take home messages
• Savoir évoquer un diagnostic différentiel et notamment une pseudo-
claudication d'origine neurologique, rhumatologique ou autre.
• Palper les pouls des 4 membres (pouls absent, diminué, normal, bondissant)
et ausculter les trajets carotidiens, subclaviers, iliaques, fémoraux et poplités
(examen comparatif)
Take home messages
• Examiner les pieds et les jambes (dépilation, peau sèche, coloration
et température cutanée, trouble trophique distal persistant,
neuropathie, déformation des pieds, trophicité musculaire)
• Rechercher les antécédents familiaux : évènements coronaires, cérébro-
vasculaires, artériels des membres inférieurs et anévrysme de de l’aorte.
L’artériopathie chronique oblitérante des membres inférieurs
(ACOMI):
A- La symptomatologie est d’installation brutale
B- Est symptomatique exclusivement à la marche
C- le traitement est toujours chirurgical
D- Est le plus souvent d’origine inflammatoire
E- Est favorisé par le tabac
L’artériopathie chronique oblitérante des membres inférieurs
(ACOMI):
A- La symptomatologie est d’installation brutale
B- Est symptomatique exclusivement à la marche
C- le traitement est toujours chirurgical
D- Est le plus souvent d’origine inflammatoire
E- Est favorisé par le tabac
Quels sont les deux facteurs de risque les plus importants de
l’ACOMI ?
A. La dyslipidémie
B. Antécédents de maladie auti-immune
C. Le tabagisme
D. Le diabète
E. L’obésité
Quels sont les deux facteurs de risque les plus importants de
l’ACOMI ?
A. La dyslipidémie
B. Antécédents de maladie auti-immune
C. Le tabagisme
D. Le diabète
E. L’obésité
Parmi les propositions suivantes, quelles sont les
caractéristiques de la claudication intermittente des membres
inférieurs ?
A. Type de crampes musculaires qui surviennent à l’effort de marche
B. Cède au repos
C. Toujours associée à des troubles trophiques du pied
D. Les lésions fémoro-poplitées sont responsables de claudication fessière
E. Correspond au stade II de la classification de Leriche et Fontaine
Parmi les propositions suivantes, quelles sont les
caractéristiques de la claudication intermittente des membres
inférieurs ?
A. Type de crampes musculaires qui surviennent à l’effort de marche
B. Cède au repos
C. Toujours associée à des troubles trophiques du pied
D. Les lésions fémoro-poplitées sont responsables de claudication fessière
E. Correspond au stade II de la classification de Leriche et Fontaine
Merci pour votre
attention
