Prise en charge du

Polytraumatisé

Présenté par Dr Benbernou

 Plan
I - Introduction épidémiologie
II Définitions du polytraumatisé: - Cas Clinique
III - Mécanisme
IV - Etat de choc traumatique
V - Prise en charge pré-hospitalière
Diagnostic et traitement des différentes détresses
VI - Prise en charge hospitalière
Imagerie du traumatisé grave
Indications opératoires
Bilan biologique
Monitorage
VII/ - Principe du damage control
 Objectifs de l’enseignement
1. Connaître la définition du traumatisé grave
2. Savoir Analyser le mécanisme
3. Faire le diagnostic et le traitement des détresses
vitales et l’hypothermie.
4. Prendre en charge l’Etat de choc traumatique
5. Connaître la conduite à tenir à l’admission a l’hôpital
6. Réaliser le bilan radiologique initial
7. Connaître les indications opératoires d’urgence
8. Savoir que le scanner corps entier est déterminant
pour le bilan radiologique lésionnel
secondaire
Introduction Epidémiologie
 0 9
2 0
E N
• E
Première cause de décès des Isujets de moins de
R est un problème
40 ans, le traumatisme grave
G E
A
majeur de santé publique. L
E N
• S
4000 morts en Algérie
T en 2009
• R la prise en charge de ces
L’organisationOde
0 M
patients0diminue la mortalité.
• 4 0
Importance de la prise en charge
Préhospitalière.
• Cette prise en charge est multidisciplinaire.
 COMPLEXE: Lésions TOUCHANT
TOUTES LES PARTIES DU CORPS

1. Tête rachis
2. Thorax
3. Abdomen
4. Bassin
5. membres
 Cas Clinique
• Maçon de 20 ans fait une chute de 5 mètres
• À l’arrivée des secours:
– Hémodynamique, respiration, neurologique OK
– Douleur diffuse coté gauche (jambe, abdo, thorax, bras)
– Déformation cuisse gauche
• Diagnostic : fracture fermé fémur gauche
• S’agit t-il d’un polytraumatisé ?
Réduction de fracture, SAU, orthopédie (bloc prévu le
lendemain)
Le lendemain, patient DCD

Rupture de rate en 2 temps

Mécanisme
Définitions du
polytraumatisé
 A la phase initiale
• Patient atteint de • Un traumatisé grave
deux lésions ou plus, est un patient dont une
dont une au moins des lésions menace le
menace le pronostic pronostic vital ou
vital. fonctionnel, ou bien
dont le mécanisme ou
la violence du
traumatisme laissent
penser que de telles
lésions existent.
 A la phase initiale
• Un traumatisé grave est un patient dont
une des lésions menace le pronostic vital
ou fonctionnel, ou bien dont le
mécanisme ou la violence du traumatisme
laissent penser que de telles lésions
existent.
 Après Bilan lésionnel
• Patient atteint de deux lésions ou plus,
dont une au moins menace le pronostic
vital.
 Message N°1: Importance de
l’analyse du mécanisme

Mécanisme du polytraumatisé
 AVP
Chute
Accident de travail
Accidents sportifs
Accidents dus au terrorisme et banditisme

Mais en gl le Traumatisé est type AVP:

• Homme (70%)
• Jeune (15-34 ans, 50%)
• Véhicule léger ou 2 roues (80 %)
• Citadin ( 70%)
• Facteurs favorisants: vitesse, alcool, toxiques, pas de ceinture ou de
casque)
PHYSIOPATHOLOGIE DES LESIONS

PHYSIOPATHOLOGIE DES DÉTRESSES:

- CIRCULATOIRE
- RESPIRATOIRE
- NEUROLOGIQUE
 2 Phénomène sont à l’origine des Lésions

Choc Direct Lésions indirects

• Atteinte de l’organe sous • Décélération brutal
jaçent.

Ce que tout le monde Ce que tout le monde

recherche oubli
 Lésions Traumatiques Par Décélération
• Le corps arrête brutalement par un obstacle est soumis à
une décélération qui génère une force gravitationnelle
négative.
• Lors d’un AVP la tolérance à la décélération dépend :
• la vitesse initiale et de la durée de la décélération
• Une décélération presque instantanée produit de ce fait des
lésions plus importantes qu’une décélération progressive
• Ces déplacements internes sont source de lésions de
tiraillement, de cisaillement ou d’écrasement des zones de
jonction des différentes structures. (tronc cérébral, isthme
aorte, mésentère)
 Choc à 50 km/h = Chute du 3 ème étage

Un choc à 50 km/h est équivalent à une chute du 3 ème étage!

On peut donc se tuer même à faible vitesse………………….
Physiopathologie respiratoire
Etat de choc traumatique
Physiopathologie cardio-circulatoire
 Vasoplégie : Hypocalcémie
Insuffisance Tronc cérébral
surrénalienne et moelle

Hémopneumothorax
Hypovolémie par Etat de épanchement
péricardique
spoliation
choc contusion
myocardique

Vasoplégie:
réaction Drogues
inflammatoire
anesthésiques
 Classes of hemorrhage

American College of Surgeons Advanced Trauma Life Support (ATLS) classification of blood loss* based on initial
patient presentation. Table reprinted with permission from the American College of Surgeons
Principes du traitement de l’état de choc
traumatique
Remplissage par les cristalloïdes qui ne
doit pas dépasser 1500 cc de
cristalloides et ou colloides

Emploi précoce de vasopresseurs:

noradrénaline

Réanimation volumique contrôlée

Transfusion précoce de CGR,

PFC, C Plaquettaires.
 Hypothermie
Aggrave la mortalité

Favorise la coagulopathie

Aggrave l’Hypotension

Prolonge l’action des

drogues Anesthésiques

Impératif : Monitorer la T°
Quels sont les étapes dans la prise
en charge du polytraumatisé?
• SUR LES LIEUX DE L’ACCIDENT: PEC PREHOSPITALIÈRE

• Secours primaires médicalisés et prise en

charge des détresses.
• Notion de Golden Hour ou scoop
• and run / Stay and play
• PENDANT LE TRANSPORT
Mise en condition et surveillance
• A L’ACCUEIL DES URGENCES: PEC HOSPITALIÈRE
Bilan clinique radiologique biologique
initiale
indications opératoires d’urgence
bodyscanner
réanimation
Prise en charge PréHospitalière

Score de triage : glasgow- MGAP

Diagnostic et prise en charge des
détresses
 MGAP
• Mécanisme
• Glasgow
• Age
• Pression artérielle
• Un score supérieur à 23 est associé à moins de
5% de mortalité.
Score de Glasgow
 Critères de Vittel
La présence d’un seul critère suffit à caractériser la gravité du traumatisme,
sauf pour le terrain où il s’agit d’une évaluation cas par cas.
• Désincarcération du blessé
• Evaluation par l’examen clinique des grandes
fonctions avec prise en charge des détresses
(Hémodynamique, Respiratoire et
neurologique).
• Immobilisation du rachis cervical avec un collier
cervical : tout traumatisé crânien = traumatisé
du rachis jusqu’à preuve du contraire
• Respect de la rectitude de l’axe tête cou tronc
• installation du patient dans un matelas coquille
si transport
• Voies d’abord veineuses de gros calibre : G16 –
G14
• Perfusion avec du SSI en 1 ère intention
• Réanimation volumétrique contrôlée: pas de
remplissage dépassant les 1500 cc pour éviter
l’hémodilution
• remplissage et vasopresseurs EN FCT DE
L’HEMODYNAMIQUE
• Usage des catécholamines si état de choc type
noradrénaline
• – assistance ventilatoire – drainage thoracique
• GCS < 9 = intubation
• Intubation / Ventilation (estomac plein, état de
choc et rachis Cervical.
• Immobilisation des fractures
• Analgésie
• Lutter contre l’hypothermie
 Diagnostic et Traitement des
différentes Détresses
1. Détresse Ventilatoire
2. Détresse Circulatoire
3. Détresse Neurologique
4. Lutter contre l’hypothermie
5. Analgésie
 Causes des Détresses Vitales
Principales causes de Principales causes
détresse circulatoire de détresse
Hypovolémie, hémorragie respiratoire
Pneumothorax suffocant Traumatisme crânien avec
Contusion myocardique coma profond
Infarctus du myocarde Obstruction des VAS : corps
Épanchement étranger, fracture du
péricardique pharynx
compressif (tamponnade) Pneumothorax ou
hémopneumothorax
Embolisation
Traumatisme pariétal étendu
Lésions médullaires hautes
 Réanimation Initiale
Détresse circulatoire Détresse Respiratoire
HYPOVOLEMIE HYPOXIE
HEMOSTASE
DESOBSTRUCTION DES VAS
VOIES VEINEUSES
OXYGENATION avec MASQUE
P (2), CENTRALE (FEMORALE) HAUT DEBIT

REMPLISSAGE VASCULAIRE
(SSI SANG)
INTUBATION

DRAINAGE THORACIQUE
INOTROPES POSITIFS
VENTILATION
CEINTURE PELVIENNE

SURVEILLANCE
SURVEILLANCE
Prise en charge Hospitalière
du
Polytraumatisé
 Plateau Technique
Notion de Trauma Center
• Anesthésiste (ETO, Fibroscopie)
• Chirurgiens (Neuro, Thorax,
Vasculaire)
• Radiologie (Echo, Angio, TDM, IRM)
• Radiologie Interventionnelle
• Laboratoire
• Hématologie
L’admission à l’hôpital permettra de:
Traiter les détresses vitales:
circulatoire, respiratoire et neurologique
avec les objectifs précédents
Monitorage du patient
Bilan lésionnel chez un
patient stabilisé et monitoré
Transfert Directe au bloc si
Urgence chirurgicale
 Diagnostic et Traitement des
différentes Détresses
1. Détresse Ventilatoire
2. Détresse Circulatoire
3. Détresse Neurologique
4. Lutter contre l’hypothermie
5. Analgésie
DECISION A L’ARRIVEE

Bloc opératoire ?

Salle de déchocage
 Indications opératoires urgentes
Indications d’urgence:
• Hémopéritoine évolutif.
• Hémopéricarde avec signes de tamponnade, hémothorax
(volume supérieur à 1 500 ml )
• Plaie vasculaire extériorisée (cervicale ou des membres).
• Hématome intracrânien en particulier extradural (avec
effet de masse),
• Délabrement majeur d’un membre (décision éventuelle
d’amputation sur des critères précoces)
• RX DU BASSIN : FRACAS Embolisation après Angiographie
 Au déchocage
Quatre périodes

1. Soins immédiats (15 min)

2. Bilan initial (30 min)
3. Bilan extensif (1-2 heures)
4. Ré-évaluation (24 heures)
 1/ SOINS IMMEDIATS (15
min)
 Voies aériennes
 Voies veineuses
 Cathétérisme artériel
 Bilan biologique
 Insuffisance circulatoire à
l’accueil du polytraumatisé
Hypotension
10-20% 1%
Obstruction cardiogénique

Pneumothorax Contusion
Tamponnade
myocardique

80-90%
Hémorragie

Hémostase: chirurgie/
Prêtre, NEJM 1997
embolisation
Edouard A, SFAR 1997
 Les pièges
• Choc obstructif
(tamponnade et PNO
compressif +++)

• Hémorragies
extériorisées souvent
sous-estimées (plaies du
cuir chevelu, épistaxis)
 Réanimation Cardio-circulatoire

Estimation du saignement au niveau d’une lésion

traumatique au cours des 6 à 12 premières heures.
Imagerie du traumatisé grave

OBJECTIF : CONNAÎTRE LES ETIOLOGIES

DES DETRESSES RESPIRATOIRE –
CIRCULATOIRE - NEUROLOG
2/ Bilan Lésionnel radiologique Initial
 3/ Bilan extensif 1-2h
• Si aucune instabilité hémodynamique
indiquant un geste en urgence, sinon, le
différer
• La TDM doit être réalisée chez un patient
stable sur le plan hémodynamique
• Scanner corps entier et bilan os radiologique
LE SCANNER EST AU
CENTRE DU BILAN
LESIONNEL
TDM corps entier
 Message important
• TDM corps entier est obligatoire
• Améliore la mortalité en permettant le
diagnostic de toutes les lésions
 TDM cérébral

HED
Rupture isthmique
 ARTERIOGRAPHIE
INTERVENTIONNELLE EMBOLISATION
 Pression Artérielle Invasive
• Alarme
• Continue
• Fiable
• Prélèvements biologiques
• Monitorage initial de la Réanimation
• La mise en place de cathéters fémoraux, artériel (4F chez les femmes
et 5F chez les hommes) et veineux multivoies. Les deux cathéters sont
placés sur le même membre inférieur le plus souvent à droite

- Scope Monitorage biologique:

-ETCO2 Hb Ht TP, TCA, Plaquettes
-SPO2 Ionogramme sanguin calcemie
-Température Fct rénal
MONITORAGE
 Agressions
secondaires d’origine
systémique
A.C.S.O.S
 Agressions
Agressions
secondaires
secondaires ACSOS
d’origine ACSOSet
et Pronostic
Pronostic
d’origine systémique
systémique Taux de
A.C.S.O.S
A.C.S.O.S mortalité
n= 717
Hypotension artérielle Chesnut, J of Trauma; 1993.

Hypoxémie 75%
65%
Hypocapnie 50%
Hypercapnie 27%
HYPOGLYCEMIE
Dysnatrémies : Na+ Paramètres HypoxémieHypotension Hypotension
vitaux stables artérielle Hypoxémie
Hyperglycémie
Hyperthermie
Acidose métabolique Lésions
secondaires d’origine
……………... systémique
Hypotension
Hypoxie

Hypertension
intracrânienne : ischémie
du cerveau et décès du
patient
 Objectifs
thérapeutiques de la réanimation cardiovasculaire d’un blessé
grave au cours de la phase précoce

Plaie vasculaire
Hypotension tolérée : 85 mmHg

Traumatisme SNC ou trauma fermé

PAS optimisée :110 mmHg
PAM : 80 à 100 mmHg
 Indications opératoires urgentes
Indications d’urgence:
• Hémopéritoine évolutif.
• Hémopéricarde avec signes de tamponnade,
hémothorax (volume supérieur à 1 500 ml )
• Plaie vasculaire extériorisée (cervicale ou des
membres).
• Hématome intracrânien en particulier extradural (avec
effet de masse),
• Délabrement majeur d’un membre (décision
éventuelle d’amputation sur des critères précoces)
• Embolisation après Angiographie
Sérum antitétanique
et
Vaccin antitétanique
Transfert du patient en USI
 En Réanimation
• Sédation Analgésie des patients
• Ventilation Artificielle
• Stabilité hémodynamique
• Nutrition
• Antibiothérapie
• Anticoagulation
• Prévention des hémorragie de Stress
Principales lésions traumatiques habituellement
« oubliées » dans le bilan d’un polytraumatisé.
 Damage Control
Resuscitation
DCR

PRISE EN CHARGE DES MALADES LES

PLUS CHOQUES = LES PLUS GRAVES
• « le mieux est l’ennemi du bien »
• Otan : The goal of damage control is to
restore normal physiology rather than normal
anatomy.
• Le concept de damage control recouvre une
stratégie de prise en charge du choc
hémorragique centrée sur une chirurgie de
sauvetage minimaliste associée à une
réanimation périopératoire.
RESUME DE LA PRISE EN CHARGE
Objectifs de la prise en charge
Objectifs de la prise en charge
Objectifs de la prise en charge
 Messages
• Analyse du mécanisme
• Prise en charge préhospitalière
• Minerve
• Prise en charge et diagnostic des détresses vitales
• Voies veineuses gros calibre
• Remplissage sans dépasser 1500 cc
• Usage précoce de la noradrénaline
• Intubation – exsufflation
• Fast echographie telethorax radiographie du bassin obligatoires
• Body scann
• Lutter contre hypothermie la coagulopathie acidose
• Traiter la douleur
• Indications opératoires urgentes qui doivent pas durer longtemps
• Un traumatisé grave est un patient victime d’un traumatisme
violent susceptible d’avoir provoqué des lésions multiples,
et/ou menaçant le pronostic vital ou fonctionnel.
• La prise en charge préhospitalière vise d’une part à
immobiliser le patient pour éviter l’aggravation de lésions
instables, effectuer une premièreévaluation des lésions
potentielles ou avérées et corriger les détresses vitales, et,
d’autre part, à orienter le patient vers la structure de soins la
plus adaptée.
• Dès l’arrivée à l’hôpital, cette prise en charge diagnostique et
thérapeutique est complétée de manière exhaustive. Après
vérification de la mise en condition effectuée en
préhospitalier, en particulier des accès vasculaires et du
contrôle des voies aériennes, une voie d’abord centrale et une
mesure invasive de la pression artérielle doivent être
précocement mises en place.
• Parmi les examens biologiques urgents,
l’hémoglobinémie, l’hémostase et les gaz du sang
doivent être rapidement obtenus. Le bilan lésionnel
iconographique initial comporte une radiographie de
thorax, une radiographie de bassin et une
échographie FAST (focused assessment with
sonography for traumas ), ce qui permet de prendre
les décisions thérapeutiques urgentes : drainage
thoracique, artériographie pour embolisation,
laparotomie d’hémostase. Après correction des
détresses vitales, ce bilan est ensuite complété par
un scanner cérébral sans injection puis cervico-
thoraco-abdomino-pelvien avec injection de produit
de contraste, et si nécessaire par des radiographies
conventionnelles.
• Une réévaluation clinique dans le cadre du bilan tertiaire est
indispensable afin de ne pas méconnaître certaines lésions
traumatiques souvent oubliées. Les indications de l’imagerie et de
la chirurgie doivent toujours peser le rapport risque/bénéfice de
chaque acte. Le monitorage et la prise en charge thérapeutique
du patient doivent être continus pendant la réalisation de
l’imagerie et lors les transports, quels qu’ils soient.
• L’entraînement de l’équipe de traumatologie est essentiel, ces
patients devant être pris en charge dans des centres
multidisciplinaires disposant de l’ensemble du plateau technique
nécessaire et d’équipes expérimentées danscet exercice difficile
que constitue la prise en charge hospitalière d’un patient
traumatisé grave.
 Conclusion
• La rapidité et la qualité des soins prodigués à un
blessé sont des facteurs de réduction de la morbi-
dité et de la mortalité secondaires à un
traumatisme.
• Elles doivent être formalisées par des procédures
propres à chaque structure hospitalière,
actualisées sur la base de conférence d’experts;
leur application doit être régulièrement évaluée
ausein de chaque structure.