CANCER DU SEIN

Rim
PLAN
Introduction
1. Epidémiologie et FDR
2. Histoire naturelle
3. Classification anatomopathlogique
4. Dépistage
5. Diagnostic positif
a) Clinique
b) Imagerie
c) Histologie
d) Bilan d’extension
6. Classification TNM
7. Traitement
8. Surveillance
Conclusion
Intro
• Avec plus de 12 000 nouveaux cas par an au Maroc et environ 4000 décès, le cancer du sein est le 1er
cancer chez la femme, à la fois en incidence et en mortalité.
• Le diagnostic est généralement fait dans deux contextes différents : le dépistage par mammographie ou la
présence de signes cliniques, au niveau mammaire ou plus rarement au niveau ganglionnaire ou à
distance.
• Le diagnostic positif est histologique.
• l'âge médian du diagnostic est de 61 ans.
• Le type histologique le plus fréquent est le carcinome infiltrant de type non spécifique NOS (également
appelé carcinome canalaire infiltrant).
• Le diagnostic s'accompagne toujours de l'évaluation de l'expression des récepteurs hormonaux et du statut
HER2.
Intérêt:
• A l'issue du diagnostic, de la classification immunohistochimique du statut hormonal, ainsi que de la
détermination du facteur pronostic et prédictif; une décision thérapeutique est désormais envisagée.
• Si détecté et pris en charge précocement, le cancer du sein à un pronostic favorable; d’où l’intérêt de
mettre l’accent sur l’importance du dépistage annuel et l’apprentissage de l’auto palpation mensuelle.
Epidémio et FDR
1. Incidence
• Le cancer du sein est le plus fréquent des cancers de la femme
(il concerne rarement l'homme) et est le 2ème cancer le plus
fréquent tous sexes confondus. L'incidence a tendance à
augmenter avec une stabilisation ces dernières années, alors
que la mortalité diminue depuis le début des années 1990.
• Au Maroc: près de 4 cancers sur 10 diagnostiqués chez les femmes
marocaines sont des cancers du sein, représentant une prévalence de
38,1%.
2. Facteurs de risque

• L'âge : environ la moitié des cancers du sein survient entre 45 et 65 ans.

• L'alcool, le tabagisme, le surpoids.
• Les antécédents familiaux, dont les prédispositions génétiques.
• Les antécédents personnels de cancer du sein, de carcinome in situ, d'hyperplasie
atypique.
• Les antécédents personnels de radiothérapie thoracique.
• Puberté précoce, ménopause tardive.
• L'âge tardif de la première grossesse(> 30 ans).
• L'absence d'allaitement.
• L'utilisation de traitements hormonaux.
• Mutation des gènes BRCA1 et BRCA2.
Histoire naturelle
Classification anapath
Dépistage
Organisé:
• Il est proposé tous les 2 ans
• A toutes les femmes de 50 à 74 ans non symptomatiques.
• Il comprend: un examen clinique des seins+ une mammographie bilatérale de dépistage en 2
incidences (face et oblique externe) avec double lecture.
• Tout dépistage positif justifie la réalisation d'examens complémentaires

Individuel:
Il s'adresse aux populations à risque, la stratégie est adaptée individuellement.
• Antécédent personnel de cancer du sein ou carcinome canalaire in-situ
• Mutation BRCA 1 ou 2
• Antécédent familial sans mutation retrouvée
• Antécédent d'irradiation médicale thoracique à haute dose
• Antécédent personnel d'hyperplasie canalaire atypique, hyperplasie lobulaire atypique ou carcinome
lobulaire in situ
Diagnostic positif
1. Clinique
a. Circonstances de découverte
• Une anomalie clinique ou radiographique révélée lors du dépistage organisé ou individuel
• La mise en évidence d'une anomalie à l'autopalpation des seins
• Un signe d'appel clinique: anomalie du sein, du mamelon ou de la peau adénopathie ou
métastase prévalente
signes généraux.
b. Interrogatoire
• antécédents personnels (médicaux, gynéco-obstétricaux) et familiaux
• statut gynécologique: âge des ménarches, âge de ménopause
• traitements (en particulier hormonaux)
• durée d'évolution
c. Examen clinique
• Examen bilatéral et comparatif des seins:
inspection:
• d'une tuméfaction, d'une déformation du revêtement cutané: capiton, ride, pli,
inflammation ,du mamelon et de l'aréole: ombilication, déviation, rétraction,
écoulement, lésion eczémateuse (maladie de Paget du mamelon)
Palpation:
• nodule dont on précisera les caractéristiques; consistance: dure, limites : irrégulières ,
sensibilité: indolore , mobilité : fixé, adhérent en superficie, adhérent à la peau:
adhérence spontanée ou provoquée lors de la palpation (apparition d'un capiton) en
profondeur, adhérent au muscle grand pectoral: lors de la manœuvre d'adduction
contrariée de Tillaux (le médecin s'oppose au mouvement d'adduction du bras réalisé
par la patiente): la mobilité de la tumeur par rapport au plan profond diminue
• taille
• topographie
• https://youtu.be/C_Mr3weajyU?si=hRg8op-ruC9tteRD
- Examen bilatéral des aires ganglionnaires axillaires et sus-claviculaires,
à la recherche d’adénopathies suspectes: dures, indolores, fixes.
- Examen général
- Examen gynéco
- Réalisation d’un schéma daté
2- imagerie
a. Mammographie bilatérale
C'est l'examen de référence
Elle comprend au moins 2 incidences (oblique externe et face)
Les anomalies recherchées peuvent être:
- une opacité: dense, hétérogène, mal limitée, spiculée (image stellaire), rétractile, avec discordance
radio-clinique (taille radiologique< taille clinique), entourée d'un halo d'œdème, avec épaississement
cutané en regard
- un foyer de microcalcifications: poussiéreuses, irrégulières, en faveur de lésions de carcinome in situ
associées
Les résultats sont exprimés selon la classification BI-RADS de I'ACR
Limites de l'examen: la mammographie manque de sensibilité en cas de seins denses (en particulier chez
la femme jeune), et nécessite alors un complément d'imagerie par échographie+/- IRM complémentaires.
b. Echo mammaire bilatérale
c. IRM mammaire
- non systématique
- indiquée pour le dépistage des femmes à haut risque (ex:
mutation BRCA), en cas de doute persistant malgré la mammographie
et l'échographie, pour une tumeur multifocale, lobulaire, chez une
patiente jeune (sein dense), dans le suivi d'un traitement néoadjuvant...
3. Histologie
Le diagnostic de certitude est histologique : il est indispensable avant tout
traitement.
- microbiopsie au pistolet pour une lésion palpable
- macrobiopsie au mammotome pour une lésion non palpable (petite tumeur ou foyer de
microcalcifications)
- biopsie échoguidée ou radioguidée (stéréotaxique)
ps: en cas d'adénopathie suspecte, une biopsie percutanée axillaire peut être réalisée dans
le même temps.
Le compte rendu anapath comporte:
- type histologique (carcinome infiltrant non spécifique (canalaire infiltrant) /lobulaire infiltrant/in situ)
taille tumorale, grade histopronostique SBR modifié établi à partir du : Compte mitotique,
Architecture, Nucléaire ( pléomorphisme des noyaux) 3 grades: 1 (bon pronostic) à Ill (tumeur
indifférenciée, mauvais pronostic)
4. Bilan d’extension
• Il est indiqué en présence de signes d'appel seulement. Il peut être proposé pour les
tumeurs localement avancées (T3-T4) ou en cas d'atteinte ganglionnaire.
L'imagerie repose sur 3 options possibles:
• TDM TAP + scintigraphie osseuse
• radiographie de thorax+ échographie hépatique+ scintigraphie
• PET-TDM
• +/- Bilan biologique: avec bilan hépatique, calcémie et PAL, LDH
• Marqueur: CA15.3 pour le suivi des stades métastatiques
Classification TNM
Traitement
• 1. Chirurgie
• La prise en charge chirurgicale dépend du stade tumoral et de l’atteinte ganglionnaire.
• Chirurgie conservatrice (tumorectomie) + radiothérapie :
• Indiquée si la tumeur est ≤ 3 cm, unifocale et que le rapport volume tumoral/volume mammaire
permet une conservation esthétique.
• Repose sur des marges d’exérèse saines (>2 mm en histologie).
• Mastectomie totale :
• Indiquée en cas de tumeur > 5 cm, multifocale, atteinte cutanée ou musculaire, carcinome
inflammatoire.
• Peut être associée à une reconstruction immédiate ou différée.
• Chirurgie ganglionnaire :
• Biopsie du ganglion sentinelle (BGS) si ganglions cliniquement négatifs (cN0).
• Curage axillaire si atteinte métastatique ≥ 3 ganglions ou en cas de récidive locale.
2. Radiothérapie
• Indiquée après tumorectomie pour réduire le risque de récidive loco-régionale.
• Après mastectomie, si tumeur >5 cm (pT3/T4), envahissement ganglionnaire
(≥4N+), invasion pariétale ou marges insuffisantes.
• Fractionnement habituel : 50 Gy en 25 séances ou protocole hypofractionné 40 Gy
en 15 séances.
3. Hormonothérapie

• Indiquée pour les tumeurs RH+ (ER+/PR+), quelle que soit la taille.
• Tamoxifène en préménopause, inhibiteurs de l’aromatase en post-ménopause.
• Durée : 5 à 10 ans selon le risque de récidive.
4. Chimiothérapie
• Indiquée dans les cas suivants :
• Tumeurs triple-négatif ou HER2+.
• Tumeur ≥ 20 mm (T2) ou atteinte ganglionnaire.
• KI-67 élevé, grade III, RH-.
• Protocoles standards :
• FEC 100 (5-FU, Epirubicine, Cyclophosphamide) ± Taxanes.
• AC-TH (Anthracyclines, Cyclophosphamide, puis Taxanes + Trastuzumab si HER2+).
5. Thérapies Ciblées
• HER2+ :
• Trastuzumab (Herceptin) ± Pertuzumab.
• Adjuvant si tumeur ≥1 cm ou atteinte ganglionnaire.
• Cancer métastatique RH+ HER2- :
• Inhibiteurs de CDK4/6 (Palbociclib, Ribociclib).
6. Immunothérapie
• Indiquée en cas de tumeurs triple-négatif métastatiques avec expression de PD-L1.
• Association Pembrolizumab + Chimiothérapie dans le stade avancé.
Surveillance
Conclusion
• Le cancer du sein est la première cause de cancer chez la femme au Maroc,
avec une incidence élevée et un impact significatif sur la santé publique. Son
pronostic dépend largement du dépistage précoce, qui repose sur la
mammographie et l’autopalpation régulière.
• La prise en charge thérapeutique est multimodale, adaptée au sous-type
moléculaire et au stade de la maladie
• L’évolution des traitements et des stratégies thérapeutiques a permis une
amélioration notable de la survie globale et sans récidive, soulignant
l’importance d’une prise en charge personnalisée et multidisciplinaire. La
lutte contre ce cancer repose également sur une sensibilisation accrue, un
accès facilité au dépistage et une prise en charge précoce pour optimiser le
pronostic des patientes.