QUE FAIRE EN CAS …
D’INCIDENTS EN HEMODIALYSE?
Définition
Ensemble des manifestations cliniques et paracliniques
secondaires aux événements indésirables liés directement à la
technique d'épuration extrarénale.
Ces évènements indésirables sont considérés comme incidents
tant qu’ils n’engagent pas le pronostic vital du patient et accidents
lorsque celui ci est engagé
HYPOTENSION EN DIALYSE
Patient normo ou hypertendu en période inter dialytique
avec baisse de la pression artérielle de 30mmhg
Inévitable chez certains dialysés, elle peut aller jusqu’aux
convulsions si elle n’est pas traitée à temps.
Signes d’accompagnements :
Bâillements
Sueurs, pâleur
Bouffées de chaleur
Douleur dans la poitrine
Vertiges, nausées
Vomissements
Conséquences : aggravation du risque de convulsions
Causes
Diminution excessive du volume sanguin
Débit élevé d’UF
Poids sec sous évalué
Vasoconstriction périphérique insuffisante :
Na+ dialysat basse
Ingestion de nourriture pendant la séance
Température dialysat haute
Dialyse avec tampon acétate
Médicaments vasodilatateur
Conduite à tenir :
Position déclive position de Trendelburg
Diminuer le débit de pompe
Arrêt de l’ultrafiltration
Baisse de la température
Bolus de dialysat voire perfusion de sérum salé si
toujours baisse
Oxygénothérapie si nécessaire
Surveiller la TA régulièrement
Prévention
Vérifier l’adéquation du poids sec et le réajuster au
besoin
Si PPID importante UF douce avec séance prolongée ,
profil d’UF et de conductivité
Conseiller le patient sur l’importance de la prise de
poids controlée (PPID < 4-4,5% du poids sec)
Eviter la prise d’antihypertenseur avant dialyse
Optimisation de la température du dialysat et salle
Correction de l’anémie , l’acidose, l’hypo albuminémie
Eviter les repas copieux au cours de la séance
Hypertension intra dialytique
Augmentation au cours de la séance de la TA supérieure à
celle d’avant la dialyse
Persistance à la fin et après la séance PA > 130/80
Répétition sur plusieurs séances
Causes
Déplétion hydrosodée importante et trop rapide :
activation du SRAA chez les patients qui conservent une
fonction rénale résiduelle
Concentration trop élevée de sodium dans le dialysat
Calcium ionisé élevé
Hypokaliémie
Agents stimulants l’érythropoïèse
Non observance thérapeutique, épuration dialytique des
antihypertenseurs
Surcharge hydrosodée
Conduite à tenir
Contrôler la PA :
Protocole Nicardipine 1mg/mn en PSE
Captopril en sublingual
Corriger la cause (troubles électrolytiques)
Baisser le Na dialysat
Augmenter la température du dialysat
Nausées et vomissements
Lors de la 1ère séance d’HD : Syndrome de déséquilibre
osmotique:
Au cours des autres séances :
Svt associés à une hypotension artérielle
En cas de céphalées associées : poussée d’HTA, hémolyse aiguë,
syndrome de l’eau dure
Signes indirects d’angor +++
Gastroparésie fréquente chez le diabétique, se voit aussi chez les non
diabétiques
Réactions au dialyseur
En cas de douleurs abdominales associées : hépatite, pancréatite,
cholécystite, etc
Conduite à tenir
Antiémétique !!!
Diminuer voire arrêter l’UF
Diminuer le débit sanguin.
Perfuser du NaCl isotonique ou hypertonique
Augmenter la concentration en sodium du dialysat
Corriger la cause.
Crampes musculaires
De plus en plus rare depuis l’arrivée du contrôle
volémique par les générateurs
Causes :
Hypotension artérielle +++ (Un poids sec trop bas, une UF
excessive)
Na+ trop bas dans le dialysat
Ca++ trop bas dans le dialysat
Mg++ trop bas dans le dialysat.
K+ trop bas dans le dialysat
Parfois révélatrices d’une polynévrite urémique (y penser si crampes
en période inter dialytique), d’une hypoglycémie (diabétiques), d’un
déficit vitaminique (B6)
Conduite à tenir
Arrêt de l’UF
Perfusion de NaCl isotonique, voire hypertonique
Perfusion de glucose hypertonique (10-30 %)
Mg en IVL
Friction, massage, vessie de glace
Céphalées
Poussée d’HTA +++
Hypercalémie +++, dialysat riche en Ca
(syndrome de l’eau dure)
Hémolyse aiguë
Syndrome de dépendance chez les buveurs de café (baisse
de la concentration plasmatique de caféine durant la séance)
Syndrome de déséquilibre
Alcalose métabolique
Lésion cérébrale sous-jacente (AVCH, hématome sous dural
favorisés par anticoagulation…)
Conduite à tenir
Arrêter l’UF
Contrôler les concentrations en Na et Ca du dialysat.
Paracétamol per os ou IV
Corriger la cause
Accidents rares mais
graves survenant
pendant la séance de
dialyse
Syndrome de déséquilibre osmotique
Epuration trop rapide des solutés (urée) par l’hémodialyse
entraînant une hypo-osmolarité intracellulaire et un œdème
cérébral.
Survient dans la deuxième moitié des premières séances
surtout si longue avec taux d’urée élevé, RA à grande surface
et très haute perméabilité
Signes :
Formes bénignes: Dc difficile, signes non spécifiques
céphalées, photophobie, agitation, Nausées, vomissements,
HTA
Formes graves : convulsions généralisées, obnubilation, coma
Conduite à tenir
Formes bénignes : TTT symptomatique, baisser Qs, NaCl
hypertoniques, G30, réduire le tps prévu de la dialyse
Formes sévères: stop HD (restitution), perfusion de solutés
hypertoniques (mannitol 10%, glucose 50%), mesures de
réanimation
Prévention :
Séances initiales de dialyse de faible efficacité : courtes
(environ 2h), rapprochées, UF douce, rein de petite taille,
inversion du circuit…
Douleur thoracique: causes
Angor++
Péricardite
Embolie pulmonaire
Pneumopathie infectieuse
Troubles du rythme++
Hypoglycémie
Malaise vagal
Douleur pariétale
Conduite à tenir
• Arrêt de l’UF
• Diminuer le débit sang
• Mettre sous scope
• Surveiller les csttes vitales (PA, poul et la T°)
• Oxygène nasal
• Pratiquer un ECG
• Dosage enzymes cardiaques et utilisation de
vasodilatateurs coronariens (dérivés nitrés)
Trouble du rythme cardiaque
Peuvent être asymptomatique
Malaise
Douleurs thoraciques
Palpitaions
Dyspnée
D’emblée arrêt cardiaque
Urgence ECG+++
Nature des troubles :
Supraventriculaires
Tachycardie auriculaire
FA, flutter auriculaire
ESA
Ventriculaires
ESV
Fibrillation
Asystolie
Hypovolémie
Hypotension artérielle
Hypokaliémie
hypomagnésémie
Hypercalcémie
Ischémie myocardique
TTT par digitaliques
Scope, ECG, PA, ionogramme sanguin, enzymes cardiaques
Arrêt UF,
O2 nasal,
Si persistance du TR
Hémodynamique stable : Antiarythmiques (Cordarone)
Si mal tolérance hémodynamique: arrêt dialyse
Mg IV si torsade de pointe
Arrêt cardio respiratoire
Nécessité d’un diagnostic rapide : Abolition des pouls
fémoraux ou carotidiens
ECG : asystolie, BAV
FDR: HVG, HTA, Diabète, cardiopathie ischémique, CMD
Causes :
Séance du début de la semaine : trbls électrolytiques et
surcharge volémique
Hypokaliémie (bain à 2meq/l)
Hypotension ID
Ischémie myocardique surtt 2ème moitié de la séance
Troubles du rythme
Conduite à tenir
Alarme
Oxygénation
Assurer la liberté des VAS
Ventilation artificielle au masque (20/min)
MCE (massage cardiaque externe) ++++
+/-Défibrillateur
Arrêter la dialyse et restituer
Adrénaline
Dyspnée
Œdème pulmonaire +++
Embolie pulmonaire
Pneumopathie infectieuse ++
Acidose métabolique (rare pdt la séance)
Bronchospasme (cardiaque, allergique)
Crise d’asthme
Conduite à tenir
Oxynothérapie
scope, SaO2, Pression artérielle
Bilan sanguin
Radio thorax
Hémolyse
Douleurs abdominales, douleurs lombaires violentes en
« barre » +++
Malaise inexpliqué+++
oppression thoracique ++, dyspnée
Nausées, céphalées,
↑ PA, état de choc
Changement de couleur (porto) de la ligne veineuse
Convulsions, coma
Survenue pendant la séance ou après la séance
Si l’hémolyse est massive : arrêt cardiaque / hyperkaliémie et
arythmie
Causes
En rapport avec le bain de dialyse :
Température trop élevée (>40 °C)
Hypoosmolarité sévère du dialysat
Dialysat contaminé par : formol, javel, chloramines, cuivre,
nitrates.
CEC:
Pompe à sang oclusive
Circuit fermé depuis >15 mn
Plicature sur la ligne artérielle+++
Conduite à tenir
Arrêter la dialyse sans restituer le sang +++ : arrêt de la
pompe sanguine, clamper les lignes, prélever et analyser
un échantillon de l’eau, du dialysat et du sang du malade
Sang : NFS avec recherche de schizocytes, haptoglobine,
LDH, Ionogramme sanguin (hyperkaliémie ++++),
hémoculture (avec prise de température)
Eau et dialysat : tests de recherche de désinfectant, études
bactériologiques et biochimiques
Déclaration d’incident de matériovigilance en conservant
l’ensemble du CEC en état pour expertise ultérieure
Transférer le patient vers une unité de soins intensifs
Crises convulsives
Le plus souvent crises tonico-cloniques généralisées
a. Étiologies :
Hypotension sévère chez un sujet vasculaire +++
Poussée hypertensive, AVC, Encéphalopathie hypertensive
Syndrome de déséquilibre osmotique
Troubles électrolytiques: hypercalcémie, hypocalcémie
aggravée par correction rapide de l’acidose, hypoglycémie,
hypo. et hypernatrémie
Intoxication aluminique
Embolie gazeuse
Épilepsie connue
Conduite à tenir
Arrêter l’UF
Libérer les voies aériennes, position de sécurité
Prise de la PA
Doser la glycémie, la calcémie et l’ionogramme sanguin
Injecter du glucose (hypertonique) en cas de suspicion
d’hypoglycémie
Diazépam (Valium) 5 - 10 mg IV ou clonazépam (Rivotril )
1 mg IV
Si hypotension Arrêt de la dialyse, restitution du circuit
sanguin et correction de l’hypovolémie
Prévention
Identifier les patients à risque :
Taux d’urée trop élevée (> 50 mmol/l)
HTA sévère
Enfants
Épileptiques
Éthylisme
Hypocalcémie prédialytique (< 1.50 mmol/l)++
Réduire la durée des premières séances
Éviter les épisodes d’hypotension
Eviter que le sodium du dialysat inférieur à celui du malade
Éviter un dialysat pauvre en Ca++ (1.25 mmol/l) et perfusion du Ca en perdialyse si
nécessaire
Conseiller la réduction de boissons alcoolisées
Éviter les médicaments épileptogènes (pénicilline, ciclosporine, métoclopramide,
lithium…).
Autres
Réactions anaphylactoides
Embolie gazeuse
Syndrome de l’eau dure
