CONSTIPATION

Dr DIALLO Kadiatou BAH

HGE
 INTRODUCTION
 Constipation = insatisfaction du malade lors de la
défécation, due soit à des selles peu fréquentes par
d’envie, soit à une difficulté à exonérer malgré une
sensation de besoin, soit aux deux phénomènes associés

 Motif fréquent de consultation (15à20% de la population)

 Toujours éliminer une constipation de cause organique

« constipation symptôme » avant de conclure à une
constipation de cause fonctionnelle (c’est-à-dire une
« constipation maladie »)
 OBJECTIFS
- Décrire les signes cliniques en faveur de chacun des deux mécanismes
de la constipation;

- Distinguer à partir des signes cliniques et biologiques une constipation

de cause organique(ou « constipation symptôme ») d’une constipation
de cause fonctionnelle (ou « constipation maladie »);

- Hiérarchiser les examens paracliniques à demander devant une

constipation;

- Citer les principales étiologies des constipations;

- Enoncer les principes du traitement d’une constipation maladie.

 PLAN

INTRODUCTION

I- PHYSICO-PATHOLOGIE

II- DIAGNOSTIC

III- TRAITEMENT

CONCLUSION
I- PHYSIOPATHOLOGIE
A/ Physiologie de la motricité colique
Au colon trois types de contractions:
- Les mouvements de segmentation ou contractions haustrales: contractions segmentaires
coliques non propulsives;
- Les mouvements péristaltiques et antipéristaltiques: contractions qui se propagent sur de
courtes distances (10cm environ) dans le sens iso-péristaltique (mouvements péristaltiques)
ou dans le sens rétrograde (mouvements antipéristaltiques);
- Les contractions de masse: contractions péristaltiques fortement propulsives survenant 2 à 3
fois/jour. Ces contractions propulsives s’étendent sur une distance considérable permettant la
progression rapide du contenu colique vers le colon descendant.

L’association des mouvements permet un véritable brassage du contenu colique et facilite ainsi
sa déshydratation (par réabsorption colique d’une portion de l’eau contenue dans les fèces).
Ces contractions prédominent surtout dans:
- le colon droit (caecum, colon ascendant et moitié droite du colon traverse).

Les contractions de masse sont surtout responsables du transit colique. Ils prédominent
généralement dans le colon gauche (moitié gauche du colon traverse, colon descendant , colon
sigmoïde) et sont déclenchées aussi par les repas (réflexe gastro-colique)
 B/ Physiologie de la défécation et de la
continence (1)

La /tie terminale du TD comporte 3 parties:

 Colon sigmoïde: préserve la vacuité rectale en dehors
des périodes de remplissage du rectum grâce à son
angulation latérale augmentée par le poids des selles
Cet angle s’ouvre lors du passage du remplissage rectal
par les matières (ponte sigmoïdienne)

 Rectum: a la capacité de s’adapter à son contenu

grâce à sa distensibilité : rôle capacitif du rectum
 B/ Physiologie de la défécation et de la
continence (2)
 Releveur de l’anus et les sphincters du canal anal (SI et
SE): opposent une résistance à l’écoulement des fèces
et des gaz (rôle résistif du canal anal et du releveur de
l’anus)

Le faisceau rectal du releveur de l’anus assure une

angulation de recto-anale de 80° ouverte en arrière
continence avec l’appareil sphinctérien (SI=muscle lisse
et SE= muscle strié)

Il y a synchronisme entre le tonus du releveur de l’anus et

celui du SE
 B/ Physiologie de la défécation et de la
continence (3)
L’arrivée des matières dans le rectum entraine une
cascade d’évènements:

- Distension rectale provoque une stimulation

mécanique des tensio-récepeteurs de la paroi

rectale; si le seuil de perception consciente est

dépassé, le patient ressent l’envie d’aller à la selle

 B/ Physiologie de la défécation et de la
continence (4)
- Cette stimulation des tensio-récepteurs est à
l’origine de 2phénomènes reflexes:
• Relâchement du SI lisse reflexe recto-anal inhibiteur
permettant au contenu rectal de pénétrer dans la partie
haute du canal anal. Cette zone richement innervée va
permettre la discrimination du contenu (gaz, solide, liquide)
et l’élimination du danger

• Contraction de SE strié qui évite l’issue de fèces ou de gaz

/l’anus en obstruant la /tie basse du canal anal au moment
ou la partie haute du canal anal est béante
Reflexe recto-anal excitateur
 B/ Physiologie de la défécation et de la
continence (5)
La suite des évènements est fx de l’intensité du besoin et des
circonstances:

 Si les circonstances sont favorables: la défécation est possible; elle

met en jeu les phénomènes reflexes et des phénomènes volontaires
simultanés:

- Phénomènes propulsifs = poussée abdominale: contraction

volontaire des muscles abdominaux, glotte fermée (manœuvre Valsalva)

- diminution des résistances= relâchement du releveur de l’anus

responsable d’une disparition de l’angulation recto-anale avec un rectum
qui se retrouve dans l’axe du canal anal; relâchement du SE avec
possibilité d’évacuation des fèces
 B/ Physiologie de la défécation et de la
continence (6)
 Si les circonstances sont défavorables: la contraction réflexe est
renforcée /une contraction volontaire du SE et du releveur de l’anus

Il en résulte une remontée des fèces dans le rectum; or ces muscles striés
(SE et releveur de l’anus) s’épuisent: l’effort de contraction volontaire ne
peut être maintenu +d’1mn
besoin s’atténue ou disparaisse, faute de quoi la continence ne peut
plus être assurée, c’est là qu’intervient le rôle capacitif du rectum qui va
pouvoir s’adapter à son contenu grâce à sa distensibilité

Adaptation possible qu’en deca d’un certain seuil au-delà duquel le

besoin est et restera impérieux, le rectum ayant atteint ses limites
d’adaptation
 C/ Mécanisme de la constipation
Schématiquement la constipation peut s’explquer
par:
Troubles de la progression ou C. de transit:
conséquence d’un ralentissement du transit colique et
se caractérise /l’émission peu fréquente de selles (<
3selles/semaine)

Troubles de l’évacuation ou C.terminale: synd

dyschésique (exonérations difficiles avec selles dures,
deshydratés, compactes en petites boules
« scybales »; sensation d’évacuation incomplète des
selles, manœuvres digitales ou instrumentales
 D/Conséquences de la constipation

 Les selles accumulées dans le recto-sigmoide se

déshydratent et déclenchent une hypersécrétion
colique et rectale réactionnelle (fausse diarrhée)
Selle liquide contenant des scybales

 La stase fécale fécalome

 Les selles dures et difficiles à évacuer peuvent à

l’origine de complications proctologiques (fissure et
mdie hémorroidaire)
II- DIAGNOSTIC
 A/Diagnostic positif (1)
Le Dc + d’une constipation est clinique:

1- Interrogatoire:
- C. de transit: < 3 défécations/semaines
- C. terminale: qui se traduit /un synd.dyschésique
Préciser:
- l’ancienneté de la constipation: récente (≤ 6mois) ou ancienne (>
6mois)
- les signes associés
- les explorations antérieures et les mcts pris

2- Examen physique: complet avec examen proctologique à la recherche

d’une fissure anale,une mdie hémorroidaire et un fécalome
 B/Diagnostic différentiel
Eliminer:
 Constipation facile ou fausse constipation (Névropathie
obsessionnelle)
En cas de doute, on peut confirmer le trouble de l’exonération par:
- temps du transit oro-anal /test au rouge carmin (VN: 18-24h
après absorption de 2gélules de rouge carmin)
- temps de transit colique aux marqueurs radio-opaques qui
objectivera un TTC global ou segmentaire ralenti
 C/Diagnostic étiologique (1)
Il repose sur l’enquête et les étiologies de la constipation:
C.1: Enquête:
 Interrogatoire:
o Ancienneté de la constipation
o Signes associés:
• Digestifs:
- Intestinaux: DA, sensation de ballonnement, émission fréquente de gaz,
borborygmes, fausses diarrhées, diarrhée motrice
- Proctologiques; gastriques ou œsophagiens
• Extra-digestifs:
- Neurologiques et endocrinniens+++
- Autres signes extra-digestifs
o ATCDS: digestifs médicaux-chirurgicaux, endocrinniens et neurologiques
o Explorations antérieures biologiques et morphologiques (coloscopie, lavement
baryté ou aux hydrosolubles)
o Mcts pris: avant apparition de la constipation ou pour traiter la constipation
 C/Diagnostic étiologique (2)
 Examen physique:
o Examen général
o Examen de la paroi abdominale
o Examen de l’appareil digestif y compris proctologique
o Examen des autres appareils:
- neurologique et endocrinien
- uro-génital

Au terme de l’examen clinique, préciser s’il existe ou non des signes d’alarme:
- Age > 50 ans
- Constipation d’apparition récente ou d’aggravation récente d’une constipation ancienne
- Symptômes diurnes ou nocturnes
- Amaigrissement
- Rectorragie
- Emission de selles avec glaireuses
- Pâleur conjonctivale
- Fièvre
 C/Diagnostic étiologique (3)
Enquête paraclinique: en fx des données de l’enquête
clinique et du dc suspecté
o Biologie: à la recherche de:

- signes d’organicité: anémie, CRP et VS élevées

- d’étiologie organique
o Morphologie: à la recherche d’une étiologie organique

o Explorations fonctionnelles: en cas de C. fonctionnelle avec

échec de ttt de 1ère ligne
 C/Diagnostic étiologique (4)

Critères distinctifs entre une constipation symptôme et une constipation maladie

 Constipation organique:
- signes d’alarme
- signes biologiques d’organicité

 Constipation fonctionnelle:
- C. ancienne sans signes d’alarme
- Symptomatologie diurne sans signes nocturnes
- Polymorphisme clinique: DA, BA, dyspepsie, RGO, neuropsychiqtriaues,
cardiaques…..
- Absence de signes biologiques d’organicité
 C/Diagnostic étiologique (5)
C.2: Etiologies des constipations

1- Constipations de cause organique ou constipation symptôme

1. 1: Trouble de la progression colique

 Tumeur colique maligne ou bénigne:

→ Coloscopie+++ pour le dc endoscopique et histologique
→ Lavement avec produit de contraste ou colo-scanner si coloscopie incomplète ou CI

 Atteinte inflammatoire sténosante du colon:

- diverticulaire
- radique
- ischémique ou autre

 Compression colique /une tumeur extrinsèque abdominale

 C/Diagnostic étiologique (6)
 Situations particulières: anorexie, alitement prolongé, grossesse

 Médicaments: opiacés, codéines, anesthésiques,

psychotropes,anticholinergiques, antiparkinsoniens, diurétique
hypokaliémiants, gel d’Al….)

 Maladies endocriniennes, métaboliques ou de système, affections

neurologiques:
- diabète, hypothyroidie, hyperparathyroidie
- mdie de Parkinson, atteintes neuro-méningées diverses, amylose,
sclérodermie
→ bilan biologique + hormonal: glycémie, TSH, T3, T4, calcémie ± PTH
 C/Diagnostic étiologique (7)
1.2: Troubles de l’évacuation:

 Tumeur rectale ou anale → Ano-rectoscopie+++

 Cpression rectale extrinsèque /une tumeur pelvienne

 Pathologie de la paroi abdominale ou du diaphragme

 Adhérences (charnière recto-sigmoidienne)

 Maladie de Hirschsprung et mdie de chagas → Manométrie ano-

rectale
 C/Diagnostic étiologique (8)
2- Constipations de cause fonctionnelle ou constipation maladie (CM):

2.1: Trouble de la progression colique

 Inertie colique: constipation /hypo-motilité colique;

 Hyperpigmentation colique (colopathie spasmodique, colon irritable)

2.2: Trouble de l’évacuation

 Troubles de la sensibilité rectale (méga-rectum)

 Anomalie du tonus sphinctérien anal de base (hypertonie instable)

 Anomalies dynamiques (asynergie abdomino-périnéale ou anisme,

rectocèle)
 Etude du mécanisme de la CM (1)
 Trouble de la progression colique:

- Mesure du TTC /MRO et MAR ± EMG en cas d’échec du ttt de

1ère ligne bien conduit → TTC allongé (global, parfois segmentaire du

colon droit) et MAR normale

- Manométrie ou EMG colique ( suspicion inertie colique

sévère)
 Etude du mécanisme de la CM (2)
 Trouble de l’évacuation:
- Mesure du TTC /MRO et MAR (MAR ± EMG) en cas d’échec du ttt de 1 ère
ligne bien conduit → MAR anormale et TTC normal ou allongé (accumulation
MRO dans rectum et sigmoïde)

- Défécographie (colpo-cysto-défécographie) + opacification des anses

grêles si le mécanisme de constipation n’a pas été identifié /la MAR et la mesure du
TTC /les MRO

- Etude de la statique et de la dynamique rectale /IRM avec opacification

des anses grêles si le mécanisme de constipation n’a pas été identifié /MAR et la
mesure du TTC /les MRO (alternative à la défécographie)
III- TRAITEMENT
 1- Objectifs

 Corriger les troubles du transit intestinal+++

 Soulager les signes associés, en particulier la DA et

l’inconfort abdominal (ballonnement)

 Assurer un soutien psychologique

 2- Moyens (1)
 Conseils diététiques

o Constipation: apport en fibres alimentaires

- Supplémentation en son (10-20g/j)
• Son de céréales: pain, galettes

• Son de végétaux: fruits et légumes

→ risque de flatulences et DA → doses progressives

o Ballonnement: réduction des aliments fermentescibles

- réduire les féculents: Igname , manioc, banane plantin

- Eviter les choux et haricots blancs

 2- Moyens (2)
 Médicaments:
a- Médicaments agissant contre la constipation:
a.1: Laxatifs de lest

- Action: formation d’un ballast qui retient l’eau dans la lumière

intestinale augmentant le volume & le poids des selles

- Composition:
 Fibres alimentaires: son de blé en granulées (Infibran)
 Mucilages: Ispaghule (spagulax); Gomme Karaya ou gomme de Sterculia
(Karaya)

- Posologie: 3schets granulés ou 3 cuillère mesures en 3prise/j

- Inconvénient: ballonnement abdominal, production de gaz

 2- Moyens (3)
a.2: Laxatifs lubrifiants ou émolients

- Action: lubrification du bol fécal

- Composition:
 Huile de paraffine non absorbable

 Lansoyl, Lubentyl, huile de paraffine

- Posologie: 3cuillères à soupe en 3prises par jr

- Inconvénients: suintement anal du lubrifiant possible

 2- Moyens (4)
a.3: Laxatifs osmotiques:
- Action: appel d’eau dans le colon par osmose

- Composition:
 Hydroxyde de Mg: effet osmotique direct
 Sucres non absorbables (sachet ou sirop): Lactulose (Duphalac), lactitol, mannitol,
sorbitol sont métabolisés /la microflore colique avec production de substances
osmotiquement actives
 Laxatifs hydratants: Macrogol ou Polyethylène glycol (PEG): forlax sachets: ne sont pas
métabolisés /la microflore colique et exercent un effetosmotique en fixant les
molécules d’eau

- Posologie: 3 schts ou 3 càs en 1 ou 3 prises/j (hydroxyde +sucre non

absorbable); 2 à 4 schts/j en 2prises (Macrogol)

- Inconvénients: production de gaz

 2- Moyens (5)
a.4: Laxatifs stimulants: fréquemment utilisés en auto-médication

- Action: directe /stimulation de la sécrétion intestinale hydro-électrolytique & stimulation

de la motricité colique

- Composition:
 Laxatifs anthracéniques: Pursennide, Senokot, Aloine Houdé
 Bisacodyl: Contalax, Dulcolax
 Picosulfate de Na+: Skilax, Fructines
 Tisanes purgatives

- Posologie: 1-2 cp/j ou 1-2càs/j ou 10- 20gttes/j

- Inconvénients: Irritation de la muqueuse colique → entérocolites & mdie des laxatifs

(mélanose colique + laxatifs anthracéniques+++)

A utiliser qu’en cas de nécessité de façon ponctuelle

 2- Moyens (6)
a.5: Laxatifs par voie rectale:
- Action: déclenchement d’un besoin exonérateur
/stimulation de la muqueuse rectale, par action
lubifiante ou /dégagement intra rectal de CO2

- Composition:
 M icro-lavement (micro-poire): microlax
 Suppositoires: Dulcolax, Eductyl, Glycérine
 Poires à lavements: Normacol lavement

- Posologie: 1sup ou 1 micro-poire ou 1 lavement 15-

20mn avant l’heure choisie pour émettre les selles
 2- Moyens (7)
b- TTT de la douleur ou le ballonnement
o Médicaments à action périphérique (Intestin):
- Anti-spasmodiques musculotropes ou neurotropes
Action: agissent sur les récepteurs sérotoninergiques, adsorbants
o Mcts agissant sur l’axe cerveau-intestin
- Antidépresseurs tricycliques
- Antidépresseurs sérotoninergiques
o Mcts agissant sur l’écosystème intestinal
- ATB
- Probiotiques
 2- Moyens (8)

PEC psychologique:
o Explication au malade concernant la maladie et le ttt
pour une bonne compréhension et une
dédramatisation
o Parfois si patients fragiles: anxiolytiques,
antidépresseurs ± consultation d’un psychologue ou
psychothérapeute
 2- Moyens (9)
 Autres moyens:
a- Biofeedback: rééducation sphinctérienne surtout dans les C.
terminales

b- chirurgie:
- chirurgie d’une rectocèle prouvée / paraclinique
(défécographie, mammographie) et non améliorée /un ttt
médical bien conduit
- colectomie en cas d’inertie colique avec c. très sévère
prouvée /paraclinique (TTC / MRO, manométrie ou EMG
colique) et non améliorée /un ttt médical bien conduit
 3- Indications
 MHD : systématiques
 Laxatifs
- 1ère ligne: Laxatifs de lest, osmotiques ou lubrifiants
- Laxatifs /voie rectale → c. terminale
- Laxatifs stimulants (courte durée) → échec du ttt de 1ère
ligne
 PEC psychologique → profil psycho fragile
 Antispasmodiques → DA et ballonnement
 Biofeedback → c. terminale & échec des mcts
 Chirurgie → rectocèle si échec du ttt médical
 Colectomie → Inerties coliques & échec des médicaments
 CONCLUSION
 Constipation: motif fréquent de consultation le
plus svent du à des TFI ou colopathie
fonctionnelle (CM)

 Ne pas banaliser car elle peut constituer un

symptôme révélateur d’une affection organique
( CS) en particulier un cancer colique ou rectal