La spondylarthrite ankylosante
Dr Oulebsir
Rhumatologie
Le concept de spondyloarthrites (SpA)
SpA
SPONDYLARHRITE
JUVENILES
ANKYLOSANTE
SpA SPONDYLOARTHRITES RHUMATISME
INDIFFERENCIEES SpA PSORIASIQUE
RHUMATISME DES ARTHRITES
ENTEROCOLOPATHIES REACTIONNELLES
A. Définition
la SPA est un rhumatisme inflammatoire
chronique caractérisé par :
• une atteinte pelvi-rachidienne
• une tendance à évoluer tardivement vers l’ankylose
articulaire
• une association fréquente à une polyenthésopathie
périphérique
• une forte association au groupe HLA-B27
B. Épidémiologie
• 3 hommes/1 femme
• 20 - 30 ans
• HLA B 27 : 90%
C. Etude Clinique
1. Mode de début
- Manifestations sacro-iliaques et rachidiennes : 80%
• Plus fréquent et plus évocateur
• Douleurs fessières uni ou bilatérales, ou à bascule d’horaire inflammatoire
pouvant irradier à la face postérieure de la cuisse
« sciatiques tronquées »
• Lombalgies spontanées inflammatoires
• Examen physique:
• Mobilité du rachis
• Douleurs sacro-iliaques provoquées par les différentes manœuvres
Manifestations dorsales et thoraciques
* Dorsalgies, douleurs intercostales,
douleurs de la paroi thoracique antérieure
inflammatoires
Manifestations articulaires périphériques :
20-25%
Mono ou oligoarthrite asymétrique des MI
Polyarthrite rare
Enthésopathies inflammatoires
Talalgies +++
Manifestations viscérales
• Œil rouge douloureux
2. Phase d’état
Syndrome pelvien
Signes fonctionnels :
Douleurs fessières inflammatoires,
unilatérales puis bilatérales ou à bascule
Parfois, irradiation à la face post. de la cuisse
simulant une sciatalgie
Examen physique :
douleur des SI réveillée par plusieurs
manœuvres
Syndrome rachidien
Signes fonctionnels :
rachialgie inflammatoire
Localisation :
lombaire et charnière dorso-lombaire +++
dorsale avec souvent des douleurs
thoraciques antérieures ++
cervicale
Syndrome articulaire périphérique
2/3 des cas au cours de l ’évolution.
• oligoarthrite asymétrique des membres inférieurs
• Parfois aux membres supérieurs.
• Atteinte de la hanche et de l ’épaule redoutables (invalidantes).
Syndrome enthésique
Signes fonctionnels :
douleur des enthèses siégeant au niveau :
talon : talalgies
tubérosité tibiale ant. – rotule - Gd trochanter - condyles fémoraux -
ischion- crêtes iliaques.
olécrane - condyles huméraux – trochiter - épine omoplate.
Examen physique :
Douleur provoquée par la palpation et la mise en tension de l’enthèse
(étirement / contraction résistée).
Syndrome extra-articulaire Objectif n°6
Atteinte oculaire :
25 % des cas
iridocyclite : uvéite antérieure
récidivante
peut laisser des séquelles
(=> cécité)
• Atteinte cardiaque : rare
insuffisance aortique
troubles de conduction (bloc auriculo-ventriculaire)
* Atteinte pulmonaire :
Syndrome restrictif IIaire à l ’atteinte axiale (EFR).
Syndrome interstitiel (évolution vers la fibrose)
* Atteinte digestive :
lésions intestinales inflammatoires souvent constatées
à la colonoscopie.
* Atteinte rénale :
Néphropathie à Ig A.
D. Radiologie
Incidences:
Grand cliché dorso-lombo-pelvi-fémoral de face dit cliché de
«De Sèze »
Bassin face ou incidence des sacro-iliaques
Cliché dorso-lombaire de face et profil
Cliché centré sur la charnière dorso-lombaire
TDM SI, IRM SI et Rachis : formes débutantes
a- Sacro-iliite
Typiquement bilatérale, parfois asymétrique +++
• Passe par 4 stades de « Forestier » :
Stade I : Elargissement et Flou de l’interligne de SI.
Stade II : Irrégularité et érosions des berges articulaires
« aspect en timbre de poste ».
Stade III: Condensation des berges.
Stade IV: Ankylose et fusion des berges de l ’articulation.
« EFICA »
Imagerie des sacro-iliaques la classification de New York
modifiée
une sacroiliite une sacroiliite
droite de stade droite de stade
1 2
une sacroiliite une sacroiliite
droite de stade droite de stade
3 4
Sacroiliite
Condensation des berges
prédominant sur le versant iliaque
Aspect flou et pseudo-‐
élargissement de l’interligne
Stade III NY modifié
Sacro-iliite
Condensation
Fusion (ankylose) complète
de l’interligne sacro-‐ iliaque
Stade IIV NY modifié
b- Signes rachidiens
- Syndesmophytes donnant dans les formes évoluées un
aspect en «tige de bambou ».
- Spondylite antérieure de Romanus
- Squaring : « alignement vertébral » ou « mise au carré »
- Ossification des ligaments (interépineux et interapophysaires)
image en «rails de tramway » ou en «triple rails »
- Spondylodiscite
-Ankylose des articulations inter-apophysaires postérieures
- ostéoporose et tassements vertébraux
Syndesmophyte
Ossification verticale, fine, part du coin de la vertèbre
T 12-‐L 2 60% des cas
Intérêt diagnostique et pronostique
Corrélé à l'handicap fonctionnel
Syndesmophyte pathognomonique de l’atteinte axiale des SpA
Syndesmophyte
SYNDESMOPHYTE
Spécifique des SpA
Ossification fine
Part de coin de la
vertèbre
Vertical
OSTÉOPHYTE
Arthrose
Grossière
Part à distance du
coin
Horizontal
syndesmophytes ostéophytes
c- Enthésopathies :
Pied : Epines calcanéennes post. et
inf.
Genou, coude …
d- Arthrites : Hanches +++ COXITES
Pincement global de l’interligne articulaire
* forme érosive avec géodes sous
chondrales
* forme ankylosante
* forme synostosante
E. Biologie :
Syndrome inflammatoire: inconstant
VS et CRP , Anémie
• HLA B 27: valeur diagnostique dans les cas
douteux (stade de début).
• Bilan immunologique négatif
B. Moyens
- Traitement symptomatique
1 / Les AINS : +++++
* effet spectaculaire
* dose efficace
* répartition des prises
2 / Les antalgiques
3 / Les corticoïdes : peu ou pas efficaces
- Traitement de fond :
• Salazopyrine (SZP), Sels d’or, Méthotrexate (MTX)
• Anti-TNF
- Traitement local :
infiltration de corticoïdes ou synoviorthèse
- Traitement physique : +++
prévention des déformations rachidiennes
* coucher à plat dos,
* pratique de postures à plat-ventre
et gymnastique resp.
- Traitement chirurgical :
* Arthrite évoluée : arthroplastie (prothèse totale de
hanche).
* Grandes cyphoses irréductibles : ostéotomie vertébrale.
